Д-р Чавдар Ботев е специалист по хематология в Националния център по хематология - София. Той е сертифициран в областта на аферезата на стволови клетки, тяхната обработка и приложение.
Д-р Ботев е специалист по клетъчна, плазмена и генна терапия с над 30-годишен опит. Преминал е обучение в областта на клетъчната терапия и туморната имунология в Италия, САЩ, Германия и Англия. Има интереси в редица области, сред които плазмафереза и фотофереза при хематологични и нехематологични заболявания.
- Д-р Ботев, част сте от екипа, който тества ново лечение на СОVID-19 със сърфактанти. В началото моля да обясните как стигнахте до идеята да лекувате коронавируса по този начин?
- В интерес на истината стигнахме до тази идея съвсем случайно, когато бях в болница “Софиямед” и трябваше да прелеем на пациент реконвалесцентна плазма.
Той беше в изключително тежко състояние. Докато обсъждахме с д-р Василка Зарчева доколко ефективно ще е преливането на плазма при този пациент, тя изведнъж се сети, че терапията със сърфактант би могла да помогне на този човек.
Аз подкрепих идеята на д-р Зарчева и след като направихме библиографска справка, разбрахме, че този метод вече се използва за лечение на коронавирусната инфекция в няколко страни и дава изключителни резултати.
Има и коментар на мои колеги от Русия, които също го прилагат и споделят, че постигат също такива добри резултати. Прилага се основно в Англия, Франция и САЩ. Прави се сега под формата на клинични проучвания, защото всички терапии са нови за това заболяване. Резултатите от прилагането на сърфактанта досега са много добри.
Д-р Зарчева е инфекционист, но е била 12 г. шеф на неотологично отделение и е преливала хиляди пъти този продукт на новородени недоносени деца, които впоследствие страдат от дихателна недостатъчност. Д-р Зарчева знае колко е безопасен - все пак се прилага при новородени деца вече над 20 г.
Взехме решение да тръгнем в тази посока и да приложим сърфактант при лечението на този болен поради факта, че смъртността е много висока при хората, стигнали до дихателна недостатъчност.
Независимо от съответната апаратна вентилация тяхното състояние не се възстановява. Вследствие на което се увреждат други органи и системи. Тези болни са само 5%, но смъртността при тях е 100%.
След като го приложихме, настъпи подобрение на дихателната функция. Установено е, че дори алвеоларните клетки да са увредени от вируса, при приложение на сърфактант те подобряват функционалната си активност.
- Какво представляват сърфактантите? Как по-точно се превръщат в лекарство?
- Сърфактантът е белтъчна, липидна смес, която се продуцира в пневмоцитите на белия дроб. Съставени са от 23-пентапептида, а вирусът има 13 пентапептида, които съвпадат с тях.
Сърфактантите като цяло са вещества, които намаляват повърхностното напрежение и разрушават обвивката на вируса - действат по този начин. Например малко хора знаят, че сапуните със сърфактанти по тази причина успяват да измият ръцете.
Но в случая с коронавируса сърфактантът има и друго предимство - проявява много силни противовирусни свойства. Състои се от четири части, пептиди А, В, С и Д, като А и Д са мастно разтворими и го свързват, като на практика го убиват.
Отделно, има три доказани механизма, чрез които този продукт унищожава коронавируса. Единият е с макрофаги, вторият - директно убиване и третият, който взаимодейства с други клетки.
- Има ли ги в организма ни сърфактантите?
- Във всеки човек има сърфактант. Той помага на белия дроб да диша. Всъщност сърфактантът е това, което ни пази от различните вируси. При децата те са в много по-голямо количество, но то намалява с възрастта. И това е една от причините, поради които възрастните хора боледуват по-тежко от всякакви вирусни заболявания.
Съществуват, разбира се, и в други форми - едната е синтетична, а другата се получава от животни - от свински или телешки бял дроб.
Лечението със сърфактант е много скъпо. Затова заедно с Националната пациентска организация и програмата им за лечение на коронавируса с реконвалесцентна плазма, на която съм консултант, ще се опитаме да помогнем на болните чрез набиране на дарения.
Единият флакон струва 1050 лева, а лечението стандартно включва от три до пет флакона.
Всъщност до подобряване на състоянието може и повече да се приложат. Установено е досега, че само случаите със сепсис не се повлияват от тази терапия или ако лечението е приложено твърде късно.
Екипът ни е изработил и алгоритъм от изследвания, с които можем да докажем дали при пациента има дефицит на сърфактант. И ако се включи сърфактантът до 24 часа от поставянето на пациента на апаратна вентилация, само след три апликации може да се постигне подобрение.
- На какъв етап сте от изпитванията и кога очаквате новата терапия да започне да се прилага?
- Тя се прилага вече на много места, дори и в домашни условия. Има и една част, която се оформя като клинично проучване, където проблемът е, че всеки болен трябва да мине през комисия по лекарска етика.
Най-пълният списък на всички симптоми на COVID-19
Има два препарата, които увеличават сърфактанта и в момента тече клинично проучване за лечение именно на коронавируса. И това са добре познати препарати - бромхексин и амброксол. Резултатите, които получаваме досега, са много добри.
Иначе се понася много леко. Особено в по-ранните стадии, когато се използва, ефектът е моментален. Направил съм изследвания на болните, при които съм приложил лечение със сърфактант.
Вижда се как веднага товарът на вируса намалява, антителата започват да падат и целият актив на процеса спада. Тоест имаме и изследвани хора, при които се вижда явно ефектът от лечението.
- Казвате, че терапията на коронавируса е комплексна. Кои методи са одобрени към днешна дата?
- Към днешна дата има само едно одобрено лекарство, и то за първата фаза от развитие на коронавирусната ифекция - ремдесивир.
Второто е с реконвалесцентна плазма, одобрена по принципа за спешното приложение при такава кризисна ситуация. След като се съберат още данни за нея, ще бъде напълно одобрена. Има още шест противовирусни лекарства, но някои от тях са много слабо ефективни, а другите съкращават само с един ден болничния престой.
- Констатирате, че 80% от болните се лекуват неправилно при терапията с плазма? Кои са основните грешки, които се допускат при прилагането й?
- По принцип, относно терапията с плазма, когато е извършено най-важното клинично проучване на “Medical Mile Clinic” в САЩ, не са знаели и не са отчитали титъра на антителата. Сега вече се знае, че за да е ефективна терапията, трябва да се приложи от първия до третия ден, при влошаване на състоянието, с цел болният да получи висок титър антитела.
И другата голяма грешка, която вече се наблюдава, е прилагането на реконвалесцентната плазма през втория етап от развитието на инфекцията, когато има коаголационни промени. В тази плазма има конплемент, който дава много добри резултати.
Проблемът е, че се прелива, без да има нужда от нея. В тези случаи може да се използва и обикновена плазма, която е много по-достъпна и от нея има много по-големи налични качества.
Д-р Чавдар Ботев
- Доколко достъпно е лечението с плазма извън София? Всеки пациент ли в България, показан за това лечение, може действително да получи терапията?
- Лечението е достъпно и лесно се намира и извън София, проблемът е в това, че е лошо организирано и линейките пътуват единично.
А трябва да има във всеки кръвен център депо за получаване на плазма, за да не се налага линейката да пътува от един в друг град. Това е огромен разход на време, защото понякога е и животоспасяваща.
При бързо ангажиране на белия дроб, както беше с един колега от Черноморието, който за съжаление почина, трябва да се прелее веднага - в рамките на 24 часа, за да е ефективно лечението. Този колега е бил за лечение със сърфактант и такава плазма - високотитърна.
При 20% от пациентите с това заболяване инфекцията продължава надолу към белия дроб. И е хубаво при тези болни да се направи лечение с плазма, особено при рисковите групи - колкото по-рано, толкова по-добре. Но поради недостига на продукта се е приело да се прилага тогава, когато болният проявява признаци на влошаване.
- След лавинообразното нарастване с всеки ден на заразените с коронавирус увеличава ли се броят на желаещите да дарят плазма?
- Да, има все повече хора, които искат да даряват. Проблемът в това отношение е, че има само два центъра, където може да се дари реконвалесцентната плазма, и те са в София.
Ако желаят да го направят, пациентите от страната трябва да пътуват до столицата. За щастие, сега има неправителствени организации, които заявяват, че ще поемат разходите за пътни на такива донори. Но определено това затруднява донорството.
Искам да отбележа и още едно предимство при даряването на плазма, освен желанието на преболедувалите от коронавируса да помогнат.
Тези, които даряват плазма, се изчистват и от антителата, които могат да предизвикат автоимунни заболявания. Вече е доказано, че 40% от тежко болните развиват след това автоимунни заболявания в рамките на две години - появяват се автоимунни тела.
- Кои по-точно автоимунни заболявания имате предвид?
- Например лупус, мултипленна склероза. Има антимозъчни, антимитохондриални и антимускулни антитела... Въобще много тежки и неприятни заболявания.
По принцип, когато възникне едно автоимунно заболяване, за второто винаги е по-лесно да се развие. Тежката реакция при коронавирусната инфекция е автоимунна. Срещу комплимента се образуват антитела.
- По какво се различава реконвалесцентната от обикновената плазма?
- COVID-19 трябва да се разглежда на няколко етапа. Първият е профилактичен, с определен подход. При втория трябва да се лекува вирусното заболяване.
Следва автоимунен или коагулационен етап и накрая са късните последици. По отношение на първия етап е ясно, че плазмата, която съдържа антитела, е ефективна и на нея се базират много други терапии. В плазмата има 30 вида неутрализиращи вируса тела.
Има вече два вида терапии с плазма при коронавирус. Първият вид - т.нар. обикновена плазма, убива вируса, а втората решава проблема с коагулацията, защото добавя комплемент. И по принцип, когато се прави плазмофареза, един от комплементите уврежда тъканите.
Така че най-добрата терапия на втория етап, когато хората умират от съсирване на кръвта, е плазмата, която спасява 40% от пациентите и плазмофарезата, която може да достигне ефект до 90%. Тоест да спасим тези хора, които сега умират на 100%.
Това е най-новото по отношение на лечението на коронавируса. И другото ново е, че заболяването е микротромботично - развива се микроангеопатия.
Така коронавирусната инфекция влиза в групата на други подобни заболявания като катастрофичен антифосфолипиден синдром, ХУСК, хемолитично-уремичен синдром, атипичен хемолитично-уремичен синдром, тромботична тромбоцито пептична пурпура или болест на Мошковиц и ИК. Това са едни от най-тежките състояния в медицината. И вече е един нов вид в съсирването
Състоянието се лекува успешно с плазма и резултатите са много добри. Но тъй като няма още голям обем от приложение на метода, резултатите се определят като първични.
Трябва да се направи на още няколко хиляди човека, за да бъде одобрен метод. И затова трябва да се организират спешно центрове за получаване на плазма, защото нуждите ще станат огромни от нея.
Не да се дарява чрез кръводаряване, а чрез плазмафареза, както се получава реконвалесцентната плазма. Тогава един донор може да даде много повече плазма, за да могат да се посрещнат огромните нужди от нея. Сега в момента един донор дава кръв и малко плазма - около 200 мл.
Как аспиринът влияе на коронавируса
Това е най-новата тенденция в лечението, тъй като това заболяване води до запушване на най-малките съдове - тромботична микроангиопатия. Засяга всички органи и системи.
И особеността на това запушване е, че другите протичат с нормален или нисък фиброниген, докато тук фибронигенът е много по-висок, което се дължи на възпалението от вируса и затова протича много неприятно и с висока смъртност поради тежките усложнения.
Тук трябва да кажа, че един от факторите на съсирването е основен - казва се комплемент. А една от формите му директно уврежда тъканите. Това е ново откритие като възможност за увреждане на тъканите.
- Бихте ли обяснили по-достъпно за това ново увреждане на тъканите?
- Проблемите са, че при това заболяване един от факторите на съсирването играе водеща роля - казва се комплемент. И една от неговите фракции има директно увреждащо действие върху тъканите. Тоест, когато се активира, започва да уврежда всякакви тъкани много сериозно.
Те от своя страна увреждат съдовете и оттам - всички органи. Тази фракция се активира от вируса, като се изкривява целият процес на съсирване и върви по много по-различен механизъм.
- Оказва се, че сега вирусът е много по-заразен, но по-малко смъртоносен. С това се обяснява и високият брой заразени. Нов щам на вируса ли се разпространява в момента?
- Това е информацията, която имаме. Тя се базира на западна литература. Там се споменава, че една аминокиселина е заменена с друга в структурата на вируса.
Новият щам не е само в България, разпространява се и в цяла Европа. Затова има разлика в протичането на пандемията сега и преди. Не е само заради мерките за предпазване от вируса.
Това е въпрос на биология - новият щам е мутирал, защото се появи ограничение за разпространението му с носенето на маските.
И той е успял, по някакъв начин, да стане много по-вирулентен и да завладее територията, която се опразни. Тоест носенето на маски е провокирало развитие на вируса в тази насока - да преодолее този проблем, чисто еволюционно. И затова щамът, който се е получил случайно, е успял да стане толкова успешен за себе си.
- Напоследък забелязваме, че губят битката с вируса млади хора, които нямат придружаващи заболявания...
- Развиват точно този тип заболяване, при което просто смъртността е голяма. Досега терапията беше по-скоро профилактика. Истинската терапия е с плазма и плазмен обмен, чрез плазмофареза.
- Сред цялата тази информация за коронавируса кои са според вас най-ефективните оръжия срещу инфекцията освен маските и честото миене на ръцете?
- Най-важна е профилактиката. Пробиотиците специално вършат много добра работа, защото това е заболяване, свързано с бактериите в червата, особено за хемолитично-уремичния синдром и атипичния ХУСК.
Доказано е и при коронавируса, че ако бактериите ви работят добре, организмът се справя с вирусните заболявания. И отделно, може да се пие за кратко време бромхексин, който увеличава сърфактанта, за да се бори и той с вируса.
Затова хората, които страдат от астма и тези с хронична обструктивна болест, които го приемат профилактично, не боледуват почти от коронавирус, което е учудваща, дори парадоксална реакция.
Витамин D също увеличава количеството на сърфактанта. Но преди да започнете да го приемате, по-добре е да си измерите нивата му в организма си. Количеството му в кръвта трябва да е 75 нанограма. Това е оптималната стойност.
Освен това в България се изписват страшно много антибиотици, което по-скоро има увреждащ ефект. Те се изписват за определено време, при наличие на инфекция, а не профилактично - в ранните стадии на коронавирусната инфекция.
Това води до много сериозни усложнения на по-късен етап. Антибиотиците унищожават микрофлората и заедно с нея - защитните сили на организма.
Милена ВАСИЛЕВА
