Д-р Дияна Бележанска, д.м.: Дефицитът на памет е най-яркият ранен признак за алцхаймер

Световният ден на Алцхаймер се отбелязва всяка година на 21 септември. Създаден е през 1994 г. по инициатива на Alzheimer's Disease International (ADI), организация, посветена на изследването на това заболяване и намирането на начини за забавяне на прогресирането му. Основната цел на това събитие е да повиши информираността на обществото за тази патология, както и да разработи методи за борба с болестта на Алцхаймер.

В седмицата, в която отбелязваме Световния ден на Алцхаймер, разговаряме с д-р Дияна Бележанска.

Визитка

♦ Д-р Дияна Бележанска, д.м., е специализант по неврология в Клиниката по неврология към УМБАЛ “Александровска”. Асистент е в Медицинския университет в София. Д-р Бележанска придобива научна степен Доктор в областта на невропсихологични, невроизобразяващи и ликворни биомаркери за болест на Алцхаймер и сродни заболявания.

♦ Член е на Българското дружество по неврология; Българското научно дружество по деменции, Българската организация “Живот с деменция”, European Alzheimer’s Disease Consortium, International Society for Frontotemporal Dementias, Danubian Network for Dementia Education and Care, Society for CSF analysis and clinical Neurochemistry.

♦ Има публикации в международни и български списания. Участвала е в национални и международни конгреси, симпозиуми и конференции.

- Д-р Бележанска, за поредна година на 21 септември отбелязваме Световния ден за борба с болестта на Алцхаймер. С какви постижения може да се похвалите по отношение на диагностиката и лечението на това заболяване?

- Усилията за ранна диагностика и лечение на заболявания, протичащи с деменция, включително и за болестта на Алцхаймер, са едни от най-значимите постижения през последните години в България. Диагностичните критерии и методите за изследване, които се прилагат в България, са стандартизирани и хармонизирани с водещите европейски експертни центрове, което предоставя на българските пациенти възможността да бъдат диагностицирани и лекувани по последните приети стандарти, както е в цяла Европа. През последните години в България е въведено и изследването на биомаркери в ликвора, което е значим пробив по отношение на диагностицирането на тези пациенти. 

Търсенето на медикаменти, които променят хода на болестта на Алцхаймер, а не само симптоматично да повлияват заболяването, както и положителните данни от последните такива проучвания, е друг основен пробив от последните години. 

- Преди няколко месеца излезе обнадеждаващо съобщение, че експерименталното лекарство донанемаб забавя прогресирането на болестта на Алцхаймер с 60% при пациенти в най-ранните стадии на заболяването. Доколко близо сме до въвеждането му в практиката, в частност и в България?

- През последните години има много проучвания в насока откриването на моноклонални антитела, които биха въздействали върху натрупването на белтъка бета-амилоид и биха довели до промяна в хода на болестта. От последните проучвания два медикамента (Aducanumab и Lecanemab) бяха разрешени за употреба от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), като единият от тях не беше одобрен от Европейската лекарствена агенция (EMA).

Смехът без причина - ранен симптом на болест на Алцхаймер?

Понастоящем, Dona­nemab се опитва да получи одобрение в САЩ, като се очаква да последват заявления за одобрение в други държави. На този етап не е сигурно какво ще бъде решението на европейските регулаторни власти, включително пътя за одобрение, индикациите за стадия на заболяването, изискванията за амилоидно позитивиране, възрастта на пациентите и продължителността на лечението.

- Когато говорим за активна превенция, кои причинни фактори за развитието на болестта могат да бъдат спрени или да им се противодейства ефективно?

- Превантивните програми, насочени към контрол на съдовите рискови фактори, са от особено значение за пациентите с болест на Алцхаймер, а не само за тези със съдова деменция. Необходим е стриктен контрол по отношение на стойностите на артериалното налягане, сърдечната честота, липидния профил и кръвната захар. Важно е пациентите да бъдат насърчавани да четат книги, да слушат музика, да решават кръстословици и да имат повече социални контакти.

За съжаление, така разпространеното гледане на телевизия, особено сред по-възрастното население, прави мозъкът ленив, тъй като се касае за пасивно приемане на информация, без да има значимо натоварване на мозъка. Има и предавания, които стимулират мозъчната активност, но за съжаление, те са рядкост. Именно затова гледането на телевизия, трябва да е за определен период от време. 

Друго, което има значение за превенцията на развитието на паметови нарушения, е физическата активност. Ходенето е един от най-лесните начини за това, като е необходимо поне 4 пъти в седмица, за 40 минути, да се ходи с умерено темпо.

Хранителният режим също допринася за активната превенция, като по проучвания е доказано, че средиземноморската диета е една от най-позитивните. Именно за това е препоръчително яденето на риба, прием на повече плодове и зеленчуци и не на последно място - консумация на вода, около литър и половина на ден. 

- Кои са важните, последователни стъпки в диагностиката на Алцхаймер – от потвърждаването на диагнозата до проследяването на пациента след това, включително и за ефекта на предписаната терапия?

- Най-важната първа стъпка е диагностицирането на наличието на паметови нарушения. Първоначално това става с провеждането на детайлни невропсихологични тестове, за да се уточни профилът на дефицита. В последствие се провеждат лабораторни изследвания, за изключване на соматични заболявания, които също могат да доведат до нарушения на паметта (дефицит на витамин В12, ендокринни заболявания). Депресията също е необходимо да се изключи като причина за паметовия дефицит.

След това пациентът се насочва за провеждане на невроизобразяване (компютърна томография или магнитен резонанс) за допълнително диагностично уточняване на състоянието. На база на корелацията от клиничната картина, резултатите от проведените невропсихологични и невроизобразяващи изследвания се поставя вероятната диагноза и се започва специфично лечение. При някои от пациентите се прилага и изследване на ликворни биомаркери (изследване на бета-амилоид, тотален тау и фосфорилиран тау) за верификация на поставената диагноза.

След поставянето на диагнозата и започване на специфична терапия, пациентите се проследяват на всеки 6 до 12 месеца.

- По какво се различава болестта на Алцхаймер като най-често срещания вид деменция от останалите?

- Деменцията е състояние, което се характеризира с упадък на множество когнитивни функции, достатъчно значим, за да наруши ежедневните дейности на болните. Хората с деменция имат нарушения в паметта, ориентацията, вниманието, езика, способностите за организация на ежедневието си, поради което те не могат вече напълно самостоятелно да се справят с всички обичайни за тях дейности. Много често при тези заболявания се наблюдават промени в емоциите, социалното поведение и мотивацията. С напредването на деменцията, когнитивните и поведенчески нарушения водят до прогресивна загуба на автономията на болните.

Болестта на Алцхаймер е най-често срещаната форма на деменция, представляваща 50-70% от всички случаи. Тя се характеризира с прогресираща деменция, придружена от структурни и биохимични промени в мозъка. Тези промени включват загуба на синапси, дегенерация на неврони, вътреклетъчни агрегати от тау протеин в неврофибриларни дегенерации (NFT) и извънклетъчни отлагания на бета-амилоиден  протеин в плаки. Началото е постепенно, като дефицитът на паметта е най-яркият ранен признак за болестта. 

- Кои са най-ранните, алармиращи симптоми на болестта и по какво да ги различим от обикновеното забравяне?

- Първите симптоми на болестта могат да бъдат не само нарушения в паметта, но и настъпване на промени по отношение на концентрацията, ориентацията, както и наблюдаване на промени по отношение на поведението. Най-важното е да се установява промяна по отношение на предходното състояние на пациента, което да се наблюдава от него самия или от близките му. В нередки случаи самите пациенти не са критични към настъпващите промени и в този момент ролята на близките е особено важна. Необходимо е да се установи прогресия на тези симптоми, т.е. да има влошаване в състоянието. 

Неочевидни симптоми, че развивате алцхаймер

В днешно време хората живеят в едно забързано и много натоварено ежедневие, и е нормално на фона на това натоварване да забравят някои дребни неща, но ако забележат, че нарушенията се проявяват и в спокойна среда, то тогава е необходимо да потърсят консултация със специалист.

- През какви стадии преминава в развитието си болестта на Алцхаймер и с какво се характеризира всеки един от тях?

- Първата фаза е фазата на лекото когнитивно нарушение (ЛКН). То се възприема като преходен етап между нормално когнитивно стареене и лека деменция. На този етап, пациентите и техните близки установяват промяна в когнитивните умения, спрямо предишното ниво на функциониране на човека и спрямо очакванията за сегашното му представяне, съобразно възрастта и образованието.

Пациентите са функционално независими в своето ежедневие. Настъпилата промяна може да обхваща повече от една когнитивна област (например, памет, екзекутивни функции, внимание, език, зрително-пространствени умения). Често ЛКН се разделя на два вида, на базата на нарушенията на паметта - амнестичен и неамнестичен тип. 

Втората фаза от развитието на болестта е фазата на лека деменция. При нея се установява по-значим упадък, в сравнение с ЛКН по отношение на изпълнението на по-сложни задачи, установяват се затруднения при готвене, пазаруване, прием на лекарства. Базисното ежедневно функциониране е съхранено, като не се установяват дефицити по отношение на поддържането на лична хигиена, обличане и хранене.

Следващата фаза е фазата на умерена деменция. При нея се установяват сериозни проблеми с паметта и преценката. Пациентите често са дезориентирани за времето и мястото. Срещат се  затруднения при припомняне на лична информация – адрес, телефонен номер и др. На този етап, хората започват да се нуждаят от помощ при изпълнението на основни задачи, като обличане, къпане, ресане, поддържане на лична хигиена, прием на лекарства и занимания през свободното си време. При някои пациенти се наблюдават промени в поведението (апатия, тревожност, халюцинации). 

Последната фаза е тази на тежка деменция. При нея пациентите имат затруднения и по отношение на физическото функциониране. Започват затруднения при хранене и преглъщане, нарушения на съня и неспособност за контролиране на тазовите резервоари. Освен това често се наблюдават проблеми с ходенето и падания. В този късен етап на деменция повечето хора имат нужда от постоянна подкрепа и грижи. 

- Какво включва лечението на българските пациенти с алцхаймер и в каква степен се реимбурсира от НЗОК, включително и по отношение на диагностиката?

- Одобрените към момента лекарства за лечение на болестта на Алцхаймер включват три медикамента от групата на антихолинестеразните медикаменти и мемантин. Прилагат се за симптоматично лечение на паметовите нарушения, като не могат да забавят хода на заболяването, но е възможно да обърнат неговата прогресия – да доведат до леко подобрение по отношение на паметовите функции, ориентацията и справянето с ежедневните дейности. За съжаление, от няколко години антихолинестеразните медикаменти не се реимбурсират от НЗОК. Единствено мемантин се реимбурсира частично, след издаване на протокол от специализирана Алцхаймерова комисия, който трябва да бъде подновяван на всеки 6 месеца. 

Диагностично-терапевтичното уточняване на пациентите се покрива изцяло от НЗОК под формата на болнична хоспитализация.

Милена ВАСИЛЕВА