Д-р Елена Топалова е специалист по гастроентерология. Завършва медицина през 1996 г. в Медицински университет - Пловдив. През 2001 г., след успешно положен изпит, получава диплома по направление “Вътрешни болести”, а от 2009 г. е с втора специалност - гастроентерология.
През периода 2001 - 2008 г. д-р Топалова практикува като лекар-консултант в УМБАЛ “Св. Георги”, Пловдив; от 2008 до 2014 г. е гастроентеролог към Клиниката по гастроентерология в болницата; а през 2014 г. става част от лекарския екип на МБАЛ “Медлайн Клиник”.
Преминала е допълнителни курсове и квалификации по абдоминална ехография и конвенционална ендоскопия.
Има редица участия в семинари и конференции в областта на гастроентерологията.
Член е на Българския лекарски съюз.
- Д-р Топалова, черният ни дроб страда тихо и в повечето случаи, когато се проявят симптоми, заболяването вече е в доста напреднал стадий. С кои инфекции най-често е свързан проблемът “дремещи” болести?
- Проблемът на “дремещите” болести е свързан най-вече с В и С хепатитните инфекции. За съжаление, няма такава профилактика в страната ни, която да обхваща скринингово дали хората сме боледували от хепатит. Ако човек не се изследва целенасочено за хепатит В например, той няма да разбере, че го е прекарал. И тъй като това е ДНК-вирус, той е доста голям, засега в света не е измислено лечение, което да го унищожи и да излекува пациента, както е при хепатит С. Той убива бавно клетка след клетка чернодробната тъкан. И му трябва много време - 25-30 години, за да сформира чернодробна цироза. Тоест, черният дроб да се преустрои толкова много, че паренхимът, който работи, да остане реално само 10-15%, а всичко останало да е заместено от съединителна тъкан. Това е всъщност цирозата - белези от много рани, предизвикани от някаква продължителна, дългогодишна инфекция.
А сега, тази ковид-инфекция ни “помогна” да откриваме при някои хора, че и в момента са с активна инфекция, защото той допълнително завишава чернодробните ензими, като една вирусна инфекция. И, пускайки изследвания, виждаме всъщност, че пациентът носи в себе си например вируса на хепатит В или хепатит С.
Или, че вирусът е бил в него, той го е преболедувал и има антитела, но не е разбрал, защото не е имал никакви оплаквания. Когато е прекарал инфекцията, няма проблем, но когато тя е активна в него, вирусът работи. А, ако се появят и други заболявания, като рак или болест на кръвта и се налага да се използват силни и агресивни лекарства, този дремещ вирус се активира и нанася още по-големи поражения върху черния дроб, влошава се състоянието и пациентите не могат да понесат и другата, системна терапия, която трябва да се направи. Това е проблемът на “дремещите” В и С хепатитни инфекции.
- Инфекциите с хепатит В и С ли са най-често срещаните?
- Да, те са най-често срещани, защото хронифицират. Интересен факт е, че хепатит Е, който преди го нямаше у нас, през последните 7-8 г се среща по-често. Дали заради това, че внасяме много китайска продукция или че ядем повече свинско месо (това са най-честите причини за разпространението му), дали защото светът стана по-отворен, хората пътуват повече и го донасят и у нас. Тази инфекция беше характерна за Близкия изток, за Китай и Индия.
През последните години, разбира се, и възможностите на лабораториите се увеличиха, но доказваме поне 10 пъти в годината пациенти с хепатит Е, което е много необичайно. Но той, както и хепатит А, са остри инфекции. Боледуваме и се излекуваме. Няма хронифициране, за разлика от В и С вирусите. Други хепатотропни вируси, които да хронифицират, в България нямаме. Цитомегаловирусните инфекции може да засегнат черния дроб, това пак е вирус, но при него засягането е отново в дремещ вариант. Не го лекуваме активно, защото не можем. Прилагаме активно терапия само, когато има някакво друго тежко, придружаващо заболяване, което изисква системно, продължително лечение.
- Как по-точно коронавирусът уврежда черния дроб, разбира се, от наблюденията, които имате през тази една година?
- Нашият опит не е чак толкова голям, както в някои световни центрове, които много активно изследваха точно по какъв начин вирусът уврежда черния дроб. Увреждането на чернодробните клетки е по един и същи начин: вирусът прониква в клетката и започва да я унищожава, тъй като в черния дроб има същите рецептори, както и в белия дроб, само че в по-малка степен. Има хора, при които тези рецептори присъстват в по-голяма степен и затова при тях количеството на чернодробните ензими, които ние измерваме, АСАТ и АЛАТ - т.нар. цитолитични ензими, се увеличават над 10 пъти. Вирусът, благодарение на тези рецептори, навлиза и започва да убива по-голям брой чернодробни клетки, отколкото при други хора. Тази инфекция атакува индивидуално всеки организъм.
- Какво лечение прилагате при тези пациенти?
- Лечението е покой и прилагане на чернодробни хепатотропни средства. В комплекса на общото лечение на коронавируса съществуваха медикаменти, които се изпробваха, но засега, както виждаме, непрекъснато се одобряват и отхвърлят определени молекули. Има няколко протокола, които се следват, но единно мнение няма и не може да има толкова бързо. Тъй като е микроваскуларно заболяване - засяга малките кръвоносни съдове, а те са в цялото ни тяло, при различните хора се проявява увреждане в различен орган. Колеги споделят за засягане на бъбреците, с изява на бъбречна недостатъчност, а ние наблюдаваме при чернодробните заболявания увеличаване на чернодробните ензими
За щастие, не сме имали пациент с остра чернодробна недостатъчност, което е животозастрашаващо състояние. Чак когато развият такива пациенти септично състояние, много трайно увреждане на цялото тяло, в краен стадий с тежка пневмония, тогава може да се стигне и до остра чернодробна недостатъчност. Но няма научна информация самият вирус да я предизвиква.
Зеленчуци и ядки помагат при омазнен черен дроб
- С кои нови методи разполага съвременната гастроентерология за по-ефективна и съвременна диагностика?
- Такъв съвременен метод е изследването с еластограф. Това е компютърен софтуер към ехографския апарат. Еластографията изключително много ни помага, особено, когато я комбинираме с други методи на изследване - с кръвни проби, с добро сканиране, защото ни позволява да отдиференцираме дали чернодробното увреждане е в начален или краен стадий. За междинни позиции не е много прецизен.
Но преценката дали черният дроб е здрав и еластичността му е нормална или вече е много намалена, защото количеството на фиброзна тъкан в него е станало критично голяма, има голямо значение за практиката и за това дали един човек носи в себе си здрав или вече болен черен дроб. Еластографията ни позволява да определим количествено колко е болен. Това е целта на изследването и наистина е голямо достижение на инструменталната медицина.
- Може ли еластографията да замести биопсията?
- Може да замества биопсията, но не във всички случаи, разбира се. Има заболявания, при които изключително и единствено биопсията поставя диагнозата. Но и значително помага в останалите случаи тя да се избегне. Например имаше голяма битка на пациентската организация за лечение на вирусни хепатити по отношение на хепатит С, който вече може да се лекува почти на 97%. И тя беше успешна за пациентите: извоюваха да не се прави биопсия при пациенти с инфекцията, за да може да им се отпусне скъпоструващото лечение. Защото се разчита, че еластографията замества успешно чернодробната биопсия
Това е ценно за пациентите, защото, когато им кажеш, че освен всички други изследвания трябва да се направи и биопсия на черния дроб, е много стресиращо за тях. Преди години, когато започна да се използва като метод, биопсията се е правила изключително на сляпо и е имало доста повече усложнения. Сега се прави под ехографски контрол, за да се сведат те до минимум, но въпреки това понякога може да се случат. Това е инвазивна процедура.
Д-р Елена Топалова
- Намира ли приложение еластографията и при проследяване ефекта от лечението, при вече диагностицирано чернодробно заболяване?
- Това зависи от степента на увреждане на черния дроб. Например, ако имаме един хроничен хепатит В. лекарствата, с които разполагаме, т.нар. нуклеозидни аналози, само “приспиват” вируса, като не му дават възможност да се размножава. Нямаме друг начин да го спрем. Сега имам пациенти, които приемат лекарството вече 11 години.
Не можем да спрем терапията, защото това може да реактивира вируса. Не можем да го заменим с друго, защото на пазара досега няма друга измислена група лекарства. Еластографията може да ни помогне в този случай да проследим дали състоянието на черния дроб е такова, каквото сме го заварили. И така да проследим във времето дали има повишаване в степента на увреждане на черния дроб, без да биопсираме. Така че, да, може да се използва за проследяване на хронични чернодробни заболявания. Има млади хора, които са с метаболитни заболявания. Те са малка група, но също могат да бъдат проследявани при метаболитни заболявания, касаещи черния дроб, с еластограф.
- Каква е връзката между метаболитния синдром и заболяванията на черния дроб, например, неалкохолната стеатоза?
- Неалкохолната стеатозна болест е една от най-модерните болести от последните пет години в гастроенетерологията и е четвърта причина по смъртност в Северна Америка. А учените установиха, че омазняването пречи на черния дроб също така, както и разрастването на фиброзната тъкан при хроничните вирусни заболявания. Факт е и чернодробната алкохолна болест, която представлява също такова натрупване и уголемяване на мастната капка в чернодробната клетка.
Толкова много, че в един момент чернодробната клетка умира, защото мастната капка заема вече много голяма част от нея, притиска всички жизнени органели и тя умира. На нейното място възниква съединителна тъкан. И така, бавно и постепенно отново, клетка по клетка, умира все по-големи части от чернодробния действащ паренхим. Той регенерира, но до един момент, след това остава само съединителната тъкан. Това, което се случва при алкохолната болест, става и при неалкохолната.
Тоест, при метаболитния синдром омазняването е заради високия холестерол, триглицеридите и тежките нарушения в обмяната на мастите в човешкото тяло. Те може да са вродени, генетични или в резултат най-често на неправилно хранене, с много трансмазнини, тъй като черният дроб е лаборатория, през която преминават всички мазнини. Част от тях, преработвайки се, остават в него и уголемяват все повече чернодробната мастна капка. И когато мастната капка стане по-голяма, тя блести и много добре се вижда на ехографа - метод за диагностициране на черния дроб. А еластографията позволява да кажем колко е омазняването на черния дроб и дали еластичността му е съхранена или вследствие на разрасналата се съединителна тъкан е станал малко еластичен.
Имаме шанса сега да се включим и набираме пациенти за едно проучване с медикаменти, които касаят точно обмяната на холестерола и триглицеридите, с идея да намалим омазняването на черния дроб и да предотвратим възникването на цироза. Защото, пак казвам, метаболитният синдром и затлъстяването вече са четвърта причина за смъртност, след раковите и сърдечносъдови заболявания.
Затова и ние започваме да се включваме в такива проучвания, защото започнаха да се търсят все по-усилено различни групи медикаменти, които да повлияят метаболитния синдром, конкретно и омазняването на черния дроб, за да предотвратим тази тежка увреда. И еластографията и фибросканът ни идват на помощ в това отношение, защото те могат да покажат до каква степен е омазняването и къде вече започва разрастването на съединителната тъкан - черният дроб става ригиден, тоест, не е така еластичен и не позволява на ултразвука прецизно да навлиза и излиза обратно с една и съща скорост.
Използваме различно налягане и така преценяваме каква е еластичността. Това е софтуерна програма и ние участваме дотолкова, колкото да изберем мястото от черния дроб, което да гледаме. От там нататък всичко е изчисления. Ако не е правилно поставен апаратът, не ни отчита правилна стойност - трябва да намерим точната позиция. Така че в известна степен е изчистен субективният момент - така изследването е по-прецизно.
- Обратима ли е фиброзата на черния дроб?
- Не, няма измислено такова лекарство, което да възстанови един веднъж фибролизирал орган. Това е също като фиброзата в белия дроб, която е необратима.
Защо болният черен дроб се нуждае от кафе?
- На кои пациенти препоръчвате да си направят изследването с еластограф и фиброскан? При определени оплаквания например или след направени кръвни изследвания?
- Когато човек е със затлъстяване и високи чернодробни ензими, още повече, ако не се знае каква е причината за това, бих казала, че е почти задължително да се направи такова изследване. Възможно е самото затлъстяване да е причина за високите чернодробни ензими. Не е обосновано в този случай да се изписват лекарства, подобряващи чернодробната функция, без да се търси причината за това завишение. Тези изследвания могат да се направят в рамките на клинична пътека №76, която позволява уточняване на чернодробните хронични заболявания.
А пациентите с цироза, когато е доказана, с изява на усложненията й, няма смисъл да си правят тези изследвания - те са насочени към групата преди развитието й. Защото, когато вече е сформирана и доказана, няма какво да помогнем с еластографията - болестта вече е налице и е видима. Ние търсим с този апарат да намерим нюанси в увреждането. Когато има анамнеза за прекаран хепатит, но не е ясно какъв е бил той, тогава също има смисъл да се прави.
- А какво бихте препоръчали като профилактика? Какви изследвания и на какъв период е добре да се правят?
- Да се правят изследвания без причина, е безсмислено. На пациентите над 50-годишна възраст, особено хора, които употребяват алкохол, задължително веднъж в годината трябва да си изследват чернодробните ензими, когато приеманите количества алкохол са по-големи, Това означава над три пъти седмично, повече от 100 г на ден. Оказва се, че доста от хората пият повече, отколкото черният дроб може да преработи, за една седмица. При някои от тях няма завишение на чернодробните ензими, тоест, остават дълго време нормални. Но все пак е хубаво да се изследват веднъж в годината, особено ако имат придружаващи заболявания на сърдечносъдовата система и са със затлъстяване.
Вярно ли е, че алкохолът действа на жените по-разрушително, отколкото на мъжете?
“Когато жената започне да пие много алкохол, защото се саморазрушава, тогава тя изпива по-големи количества от мъжете и действието му върху черния дроб е унищожително. Жените сме склонни към това самоунищожително поведение повече от мъжете. Не знам дали е от хормоните или от нагласата ни... Иначе алкохолът еднакво и при двата пола уврежда черния дроб - всичко зависи от дозата и от вида на алкохола - дали е вино, концентрат или бира. А тази доза при мъжете и жените е различна - 60/40 г абсолютен алкохол, според СЗО, който тялото и конкретно черният дроб, може да утализира без последствия.
При жените дозата е по-ниска. Но пак казвам, разрушително е действието, когато една жена е решила да се самоунищожи с алкохол. От наблюденията, които имам за различни болни с алкохолен хепатит - остър, преминал в хронично състояние, което след това е довело до цироза, жените имат по-кратка продължителност на живот и не могат да се овладеят и да спрат да пият алкохол, за разлика от доста от мъжете.
Те имат по-дълги периоди от време, в които не приемат алкохол и така дават възможност на черния дроб да си отпочине, когато говорим за хронична алкохолна злоупотреба, с развитието на хроничен хепатит. В този случай, ако пациентът спре алкохола, има вероятност да възстанови в доста голяма степен черния си дроб и той да се справя дълги години в това си състояние, без да развие болестта. Но, когато пациентът е с чернодробна цироза, дори и да спре алкохола, не може да върне болестта назад, но ускорява края си - достигането до летален изход”, обясни специалистът.
Милена ВАСИЛЕВА
