Д-р Емил Костадинов: Повишената концентрация на холестерол в жлъчката често е причина за образуването на камъни

Жлъчнокаменната болест с право е призната за едно от най-често срещаните заболявания и е на второ място след атеросклерозата в тази тъжна статистика, оставяйки след себе си язвата на стомаха и дванадесетопръстника. В тази връзка проблемът с лечението на “болестта на благополучието”, както образно беше наречена холелитиазата, е един от най-важните в съвременната медицина.

Един от тези проблеми е, че в хирургичната практика при редица усложнени случаи важните анатомични структури трудно се различават интраоперативно. Затова и специалистите в болница “Надежда” въведоха в практиката си иновативна техника за оцветяване на тези структури. Какво представлява интраоперативната флуоресценция при лапароскопска холецистектомия, как се прилага и кои са рисковите фактори за развитие на жлъчнокаменната болест, разговаряме с хирурга д-р Емил Костадинов.

Визитка

♦ Д-р Емил Костадинов завършва медицина през 2001 г. в Медицински университет, гр. София, а специалност по хирургия придобива през 2008 г. През 2009 г. получава Сертификат „Лапароскопска хирургия“. Има над 20-годишен опит в областта на минимално-инвазивната (лапароскопска) хиругия, в извършването на минимално-инвазивни проктологични процедури, минимално-инвазивно лечение на жлъчнокаменна болест, на слабинни хернии, лапароскопска дебелочревна хирургия, оперативно лечение на малигнен меланом, включително, сентинални биопсии.

♦ От 2020 г. работи активно в областта на бариатричната и метаболитна хирургия. Посещава специализирани курсове и “hands-on“ обучения в третични референтни центрове с 1200-1400 бариатрични операции годишно: Bariatric academy, Frankfurt, Germany. Prof. Dr. Med. Plamen Staikov; Revisional Bariatric surgery. Bruges, Belgium. Prof. Bruno Dillemans. С успех осъществява бариатрични операции – ръкавна резекция, различни видове байпас.

♦ Преминал е множество обучения, курсове и специализации в областта на коремната и минимално-инвазивната хирургия – Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Sweden; Policlinico Universitario „Agostino Gemelli“, Roma, Italy; IKEM Prague Czech Republic; Erricos Dunnant Hospital, Athens, Greece; Paracelsus Medical University, Salzburg, Austria; Bnai Zion Med Center, Haifa, Israel; AKH, Wien, Austria и други.

♦ Д-р Костадинов е член на IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), IBC (International Bariatric Club, Oxford), Българското дружество по бариатрична/метаболитна хирургия, Българското хирургическо дружество, Българския лекарски съюз, EHS (European hernia society). Има публикации и участия в множество конгреси в посочените области на интерес.

♦ От юни 2023 г. се присъединява към екипа на болница „Надежда“, гр. София.

- Д-р Костадинов, определяте флуоресцентната лапароскопия с индоцианиново зелено при операции на жлъчната система като представител на ново направление в хирургията. Моля да обясните защо?

- Разбира се, това определение е относително. В хирургията винаги е имало стремеж към повишаване на информацията относно състоянието на пациента и към взимане на обосновано и по-малко субективно решение. Понякога данните, които получваме от предоперативните изследвания, са недостатъчни. Така става наложително прилагането на определен диагностичен метод по време на самата операция и получената тогава информация „води“ хирургичните решения и действия.

Пример за подобен подход е т.нар „radioguided surgery”, която се използва от над 60 г. – въвежда се ниска доза радиоактивно вещество, което се натрупва в една или друга тъкан и така дава информация например, за обема на хирургичната намеса или за идентифициране и предпазване на функционално важни структури. Такъв е и принципът на флуоресцентно-направляваната хирургия.

Иновацията идва от технологичния прогрес, позволяващ комбинирането на съвременната лапароскопия с визуализация на флуоресценцията на индоцианиново зелено – добре известен флуоресцентен агент. Това дава редица преимущества: липса на лъчево натоварване за пациента и персонала, липса на специални изисквания към залите, удобство на приложение и възможност за динамичен контрол в хода на операцията.

Д-р Емил Костадинов

- Минимално-инвазивното отстраняване на жлъчния мехур чрез лапароскопия е метод на избор и утвърден „златен стандарт“. Кои проблеми на този метод решава  флуоресцентната лапароскопия с индоцианиново зелено?

- Действително лапароскопската холецистектомия е настоящ златен стандарт при отстраняване на жлъчния мехур и класически пример, илюстриращ преимуществата на минимално- инвазивната хирургия – по-малка оперативна травма, по-ниска обща честота на усложненията, по-кратък болничен престой,  по-бързо възстановяване. Все пак това е една високотехнологична процедура, със своя специфика и необходимо време за овладяването й – т.нар. „крива на обучение“ (learning curve).

Наблюденията показват, че е възможно честотата на засягане на инзвънчернодробните жлъчни пътища да е малко по-висока при лапароскопска, в сравнение с конвенционална операция – 0,6 срещу 0,3%. Повишен риск това да се случи има при пациенти с анатомични вариатети на жлъчните пътища (сравнително чести), при усложнени форми на жлъчнокаменна болест и липса на достатъчно опит с процедурата

Във всички тези случаи флуоресцентната лапароскопия може да помогне за идентифицирането на анатомичната структура на жлъчните канали и за предотвратяване на нежелани и потенциално опасни усложнения. 

- Как се извършва самата флуоресцентна лапароскопия с индоцианиново зелено?

- Индоцианиновото зелено (ICG – indocyanine green) е прахообразно вещество, което се разтваря преди оперативната намеса и се прилага по различен начин, в зависимост от преследваната диагностична цел. Тъй като то се отстранява от организма непроменено през черния дроб чрез жлъчката, въвеждането му интравенозно поне 45 минути преди операцията позволява открояването на жлъчните пътища.

В ранните фази след инжектиране може да се проследи разпределението му в органите и така – кръвоснабдяването им. Това позволява например, при отстраняване на част от червото по време на самата операция да се оцени перфузията на сегментите, които се свързват и да се намали рискът от сериозно и тежко усложнение – инсуфициенция на анастомозата и последващ перитонит. Инжектирането на ICG директно в тъканите води до поемането му в лимфната система и натрупване в лимфните възли, което прави възможно изследването им при онкологични заболявания за оценка на засягането от процеса и съответно, необходимостта от отстраняване.

- Крие ли рискове въвеждането в организма на веществото индоцианиново зелено?

- Едва ли има вещество, което да е абсолютно безвредно. Индоцианиновото зелено е разработено през Втората световна война и за първи път приложено при хора през 1956 г. В едно проучване, публикувано още през 1978 г. сред 240 000 души, са описани едва 4 случая (0,0016%) с усложнения – 3 с уртикария и един с тежка анафилаксия, което го определя като нискорискова субстанция. Реално, противопоказанията за прилагането му са алергия към него или към йод-съдържащи препарати.

Ако имате камъни в жлъчката, избягвайте доматите

- При кои други заболявания намира приложение флуоресцентната лапароскопия с индоцианиново зелено?

- Методът има разнообразни приложения. По-горе, описвайки аплицирането му, споменах някои от тях. Понастоящем, Международното дружество за флуоресцентно-направлявана хирургия (ISFGS) е публикувало препоръки за приложението на флуоресценция с индоцианиново зелено при холецистектомия, дебелочревни резекции, за определяне сегментния строеж на черния дроб, при карцином на черния дроб, при езофагектомия, за локализация на пикочопроводите, при отстраняване на щитовидната или паращитовидните жлези, за оценка на лимфния статус при карциноми на стомаха, дебелото черво, шийката на матката, ендометриума, вулвата и при малигнен меланом. Също така има препоръки за приложение при лимфедем и за оценка на кръвоснабдяването при реконструкция на гърдата.

- Предвид това, че жлъчнокаменната болест засяга много хора в България, моля да обясните какви са характерните й симптоми?

- Симптомите на жлъчнокаменната болест (ЖКБ) са разнообразни и зависят от формата и стадия й. Една голяма част от хората с камъни в жлъчния мехур нямат оплаквания. При тях състоянието може само да се проследява. Счита се, че годишно около 3% от хората с безсимптомни камъни започват да имат оплаквания. Друга форма на ЖКБ е диспептичната – тежест и дискомфорт в горната част на корема, гадене, непоносимост към определени храни, горчив вкус в устата сутрин на гладно.

Типичен вариант на заболяването е т.нар. „жлъчна криза“ – болка в горната част на корема с коликообразен характер, продължителност над 30 минути, която твърде често отива назад към гърба; може да е придружена с гадене и повръщане. Разбира се, има и усложнени форми, при които симптоматиката зависи от конкретното усложнение. 

- Какви са причините да се образуват камъни в жлъчката?

-  Жлъчният сок се произвежда в черния дроб и има сложен състав. 

Най-важните му компоненти са холестеролът, жлъчните пигменти и жлъчните киселини. Нарушеният баланс между тези компоненти води до развитие първоначално на кристали, върху които се отлага все повече вещество – формират се песъчинки, които прерастват в жлъчни камъни. Понякога се наблюдава т.нар. жлъчна утайка (sludge), която може да се уплътни и да се образуват конкременти. Най-често водещ фактор е повишената концентрация на холестерола в жлъчката, но може и да бъде дефицит на колоидо-стабилитетните фактори или забавено изпразване на жлъчния мехур.

- Има ли ендемични райони, където са концентрирани по-голяма част от пациентите с това заболяване? И, ако има такива, каква е причината за това?

- Има някои ендемични групи, а не райони. Касае се за индиански племена в Южна Америка. Причината при тях е повишена експресия на гени, кодиращи белтъци с пролитогенно действие. Но за България подобни групи или райони поне на мен не са ми известни.

- Как бихте описали типичния образ на един пациент с жлъчнокаменна болест, тоест, кой е най-застрашен от развитието й?

- Типичният образ на пациента с жлъчнокаменна болест се определя от т.нар. „правило на 5-те F” – female, forty, fatty, fertility, fair – т.е., жени, над 40-годишна възраст, с наднормено тегло или затлъстяване, множество бременности и със светъл комплекситет. Тези характеристики са свързани с основните рискови фактори за развитието на камъни в жлъчния мехур. 

Женският пол страда преимуществено, което е свързано с хормоналния статус и повишените нива на холестерол, вследствие на това. Бременностите или ин-витро фертилизацията допълнително увеличават нивата на естрогена, докато прогестеронът намалява моториката на жлъчното дърво.

Честотата на холелитиазата подчертано нараства след 40-45- годишна възраст както при мъжете, така и при жените; затлъстяването има различни компоненти, като намалена физическа активност, повишен калориен прием, повишена консумация на червени меса и други калорийно плътни храни, за сметка на редуциран прием на плодове и зеленчуци, водещи до повишени холестеролови нива и, разбира се, налице са и някои генетични фактори, обуславящи по-голям риск.

- Кои са задължителните стъпки по отношение на уточняване и поставяне на диагнозата?

- Разбира се, основна стъпка е пациентът да се обърне към правилния специалист с опит в диагностиката и лечението на жлъчнокаменната болест. Основният диагностичен метод за установяване на камъни в жлъчния мехур е ехографията. Изпълнена от опитен специалист, тя има информативност над 95%. При наличие на диагностични затруднения, има редица други методи, които установяват диагнозата, но необходимостта от тях се определя след клиничен преглед и ехографското изследване.

- Има ли ефективна превенция на жлъчнокаменната болест и каква е тя, след като както храната и водата, така и средата, в която живеем е толкова замърсена?

- Налице е определена разлика в честотата на жлъчнокаменна болест в различните части на света. В редица части на Азия и Африка, характеризиращи се с ниска консумация на животински мазнини и червени меса, повишена двигателна активност и консумация на растителна храна, засегнати са 5-7% от населението. В нашите географски райони боледуват поне 10% от хората, като напоследък се съобщават и стойности до 15%. В райони с типичен, т.нар. западен начин на живот, жлъчнокаменната болест засяга 15 и повече процента от населението. Това са и възможностите за превенция. 

По коя клинична пътека се отстраняват камъни в жлъчката?

Спазването на здравословен начин на живот, с избягване на изброените вече рискови фактори, вероятно би намалило риска от камъни в жлъчния мехур. Тук идва и въпросът за ефективността на тези мерки, тъй като на индивидуална база се намесват и редица други причини (раса, наследственост, бременност и др.), които понякога са с по-голяма тежест.

- Кои изследвания и с каква периодичност трябва да си правят хора, които попадат в рисковата група?

- От хирургична гледна точка, може би, е по-важен въпросът за превенция на развитието на усложнени форми на заболяването. Тук ключов е проблемът за навременно поставяне на диагнозата и спазване на правилно поведение. А то се определя от консенсусните становища на хирурзи и гастроентеролози: всички пациенти със симптоматични форми на заболяването са показани за извършване на планова лапароскопска холецистектомия.

Проследяването на пациенти с камъни в жлъчния мехур, които предизвикват симптоми (т.нар. естествена еволюция на заболяването) показва, че кризите и оплакванията стават по-чести и по-тежки, и тези пациенти все пак стигат до операция, но в по-неблагоприятна ситуация – по спешност или с усложнена форма. В тези случаи рискът от неблагоприятен изход е по-голям.

При хора, които нямат оплаквания, камъните и жлъчният мехур могат да се проследяват ехографски, с честота от 6 до 12 месеца, в зависимост от динамиката на заболяването.

Милена ВАСИЛЕВА