Терапията за намаляване на повишения риск от инсулт, причинен от предсърдно мъждене, в световен мащаб се основава на три стълба. На първо място е превенцията, на второ - контролът на симптомите, и на трето, но не последно по важност - промяна в начина на живот. Ако обаче лекарствата и превенцията са недостатъчно ефективни, катетърната аблация е златният стандарт за кардиолозите. При тази процедура неправилно насочените електрически сигнали в сърцето се унищожават с помощта на студ (криоаблация) или топлина (радиочестота). Всичко за този метод обяснява д-р Красимир Джинсов, с когото разговаряме отново поради огромния интерес към темата и постъпилите множество въпроси от страна на нашите читатели.
Визитка♦ Д-р Красимир Джинсов, д.м., завършва Медицинския университет в Пловдив с Хипократов медал през 2012 година. Изпълнителен директор е на Националната кардиологична болница в София. Продължава активната си клинична практика и като водещ специалист в областта на кардиостимулацията и електрофизиологията в София и Пловдив. Преди това е ръководил Сектора по електрофизиология и кардиостимулация към отделението по Инвазивна кардиология на УМБАЛ „Свети Георги“ – Пловдив и е председател на Съсловното сдружение по кардиостимулация и електрофизиология в България (ССКЕБ). Притежава международно признат сертификат, удостоверяващ правоспособността му по електрофизиология, издаден от Европейското дружество по сърдечен ритъм (European Heart Rhythm Association – EHRA) и Европейското дружество по кардиология (European Society of Cardiology – ESC). Лектор е на редица национални и международни конгреси и конференции. |
- Д-р Джинсов, кои са клиничните индикатори, които показват, че медикаментозното лечение е изчерпало своите възможности и трябва да се премине към инвазивна интервенция?
- В миналото катетърната аблация се разглеждаше като „втора линия“ терапия – прилагаше се основно при симптомни пациенти, при които антиаритмичните медикаменти не постигат контрол върху ритъма или не се понасят добре. Този подход беше обусловен от по-ограничения опит, по-високия риск и по-ниската ефективност на процедурите в ранните етапи от развитието на метода.
Днес ситуацията е съществено различна. С натрупания опит, технологичния напредък и по-доброто разбиране на заболяването катетърната аблация се утвърди като високоефективен и сравнително безопасен метод. Успеваемостта след една процедура е около 70–80%. При необходимост от повторна интервенция достига 80–90%. За сравнение, антиаритмичните медикаменти поддържат синусов ритъм при приблизително 20–30% от пациентите в дългосрочен план.
Затова съвременните ръководни правила на европейските и американските кардиологични дружества вече препоръчват катетърната аблация като първа линия на лечение при подбрани пациенти – дори преди опит с антиаритмични лекарства. Решението се взема индивидуално, след информиран разговор с пациента, в който се обсъждат ползите и рисковете на двата подхода и заедно с него взимаме решение за терапевтичния план. При някои групи пациенти интервенционално лечение е силно препоръчително, такива са пациентите с непоносимост или странични ефекти от антиаритмичните лекарства, млади пациенти, болни с по-малко съпътстващи заболявания или такива, при които има данни за прогресия на заболяването или изява на усложнения, като сърдечна недостатъчност.
- Какво още трябва да се знае за предсърдното мъждене?
- Важно е да се подчертае, че предсърдното мъждене е прогресивно заболяване. С времето епизодите стават по-чести и по-продължителни, а възстановяването на нормалния ритъм – по-трудно. Данните от последните години показват, че катетърната аблация не само контролира симптомите, но може да доведе и до т.нар. обратно ремоделиране – частично възстановяване на електрическите и структурни промени в предсърдията.
Това означава забавяне на прогресията на заболяването. Благодарение на съвременните методи за продължително мониториране днес можем по-точно да оценим т.нар. „обременяване с предсърдно мъждене“ (процентът от времето, в което пациентът е с аритмия). Установено е, че след аблация то значително намалява.
Дори при наличие на рецидиви те са по-кратки и по-леки и с по-малко влияние върху сърдечната функция и по-ниска нужда от хоспитализация. Не на последно място, трябва да се отчита и профилът на безопасност на медикаментите. Някои широко използвани препарати, като амиодарон, могат да се натрупват в органи като щитовидната жлеза, белите дробове и очите и да доведат до сериозни странични ефекти при продължителен прием.
За разлика от това, при аблацията рискът е свързан основно с еднократната процедура. Днес въпросът не е толкова „кога са изчерпани лекарствата“, а „кой е най-подходящият първоначален подход за конкретния пациент“. Все по-често отговорът е ранна катетърна аблация.
Д-р Красимир Джинсов
- Бихте ли уточнили дали този начин на проследяване се прилага само след аблация или и при първоначално поставяне на диагноза за аритмия? Част от клиничната пътека за лечение ли е, или тези устройства са отделен елемент?
- Дългосрочното мониториране на сърдечния ритъм не е задължителна част от стандартния диагностичен алгоритъм или клиничната пътека. В повечето случаи диагнозата се поставя с конвенционални методи като електрокардиограма (ЕКГ) или краткосрочно холтер мониториране. Новите технологии стават изключително ценни в ситуации, при които има съмнение за аритмия, но тя не може да бъде „уловена“ с рутинните изследвания.
Например при пациенти с оплаквания от епизодично сърцебиене или неясни симптоми, при които стандартната ЕКГ е нормална, продължителното мониториране може да регистрира епизоди на предсърдно мъждене или друга аритмия и да подпомогне поставянето на точна диагноза. След поставяне на диагнозата тези методи намират приложение и при проследяване на ефекта от лечението – както при медикаментозна терапия, така и след катетърна аблация. Те позволяват по-прецизна оценка на обременяването с предсърдно мъждене
Важно е да се подчертае, че те допълват, но не заменят стандартното проследяване. Към момента тези устройства не са широко разпространени основно поради по-високата им цена и ограниченото им реимбурсиране. Въпреки това технологичният напредък предлага все повече алтернативи. Съвременните смарт-часовници и фитнес гривни вече могат да разпознават неритмичен пулс, а някои модели дори записват едноканално ЕКГ. Макар и да не заместват медицинската апаратура, те могат да бъдат полезен скринингов инструмент в ежедневието.
Най-прецизният метод за дългосрочно проследяване остават имплантируемите loop-рекордери (ILR) – малко устройство, което се поставя подкожно и може да записва сърдечния ритъм в продължение на години. Данните се предават дистанционно и позволяват детайлен анализ. Съществуват и т.нар. пачове – кожни сензори, които се носят 1–2 седмици и също осигуряват продължителен запис. С развитието на технологиите очаквам тези методи да стават все по-широко използвани.
- Достъпни ли са за българските пациенти всички тези методи за мониториране на сърдечния ритъм?
- Да, в България всички основни методи за мониториране на сърдечния ритъм са достъпни. Имплантируемите loop-рекордери вече се реимбурсират от Националната здравноосигурителна каса – както самото устройство, така и неговото имплантиране. Това стана възможно благодарение на усилията на Съсловното сдружението по кардиостимулация и електрофизиология в България и доброто сътрудничество с НЗОК.
В момента се водят разговори за включване в реимбурсация и на последващото проследяване, което е ключов елемент от тази технология. Самото поставяне на устройството не е достатъчно – за да бъде клинично ефективно, данните трябва да се свалят и анализират регулярно. Другите методи за продължително мониториране, като кожни „пачове“ и удължени холтери, също са налични в страната, но не се покриват от Здравната каса и се заплащат от пациента, като цената зависи от конкретния модел и продължителността на записа.
Смарт-часовниците и фитнес гривните са широко разпространени и леснодостъпни на пазара. Те позволяват на пациентите да следят ритъма си в ежедневието и могат да бъдат полезно допълнение към медицинското наблюдение съобразно индивидуалните възможности на всеки пациент.
- Смарт-часовниците се използват вече от много повече хора в България. Освен за разговори, следим с тях пулса си и други здравни показатели. Данните от тези носими устройства могат ли да бъдат клинично релевантни във вашата работа?
- Да, но с важно уточнение. Смарт-часовниците откриват аритмии по два основни начина. Първият е чрез фотоплетизмография, при която се анализира пулсовата вълна. Този метод може да засече нерегулярен ритъм, но не е достатъчно специфичен, за да потвърди конкретна диагноза като предсърдно мъждене. Той по-скоро сигнализира, че сърдечната честота е била неравномерна и потенциално ускорена, без да може да уточни причината. Значително по-информативни са устройствата, които позволяват запис на едноканално ЕКГ. Тези записи могат да бъдат прегледани от кардиолог и в много случаи са достатъчни за поставяне на диагноза и започване на лечение. Това ги прави реално полезен инструмент в клиничната практика.
Съвременните модели често комбинират двата подхода
Първо чрез фотоплетизмография засичат съмнение за ритъмно нарушение и след това насочват пациента да направи ЕКГ запис за потвърждение. По този начин се повишава диагностичната точност и се намаляват фалшивите аларми. Освен смарт-часовниците, и някои апарати за измерване на кръвно налягане вече разполагат с алгоритми за разпознаване на неритмичен пулс.
При установяване на съмнение за аритмия те сигнализират с визуални индикатори, като целта не е да предизвикат тревога в пациента, а да го насочат към кардиолог. В този смисъл те играят важна роля като ранен скринингов инструмент и като повод за навременно търсене на медицинска консултация.
Милена ВАСИЛЕВА
