Д-р Михаела Илчева: ПЕТ скенерът е незаменим в прецизната диагностика на рака

Д-р Михаела Илчева завършва с отличие МУ- София през 2014 г. От 2016 г. до 2021 г. е лекар специализант (когато придобива специалност по нуклеарна медицина) към Клиниката по нуклеарна медицина в УМБАЛ “Александровска”. От 2017 г. е зачислена като редовен докторант към Катедрата по нуклеарна медицина, лъчелечение и медицинска онкология към МУ-София, като през 2022 г. защитава дисертационен труд на тема: “Синхронно или метахронно протичащи злокачествени заболявания - клинично приложение на позитронно-емисионната томография/компютърна томография за диагностика, стадиране, рестадиране”. 

От 2018 г. до момента е посланик на България в Европейската асоциация по Хибридна диагностика - ESHIMT, а от юли 2020 г. - асистент в Клиничен център по нуклеарна медицина, лъчелечение и медицинска онкология към МУ, град София.

Има множество участия в български и в международни курсове и научни форуми. Член е на European Society for Hybrid, Molecular and Translational Imaging - ESHIMT; European Society of Oncologic Imaging - ESOI; European Association of Nuclear Medicine - EANM; Българската асоциация по радиология и на Български лекарски съюз.

Успехът в борбата с рака пряко зависи от качеството на диагностиката. Точността на резултатите гарантира правилното и адекватно лечение в бъдеще. Разговаряме с д-р Михаела Илчева за ролята на позитронно-емисионната томография/компютърна томография /PET/CT, ПЕТ скенер в диагностиката, стадирането и рестадирането на синхронно или метахронно протичащите злокачествени заболявания.

- Д-р Илчева, какви са предимствата на ПЕТ скенера пред останалите образни изследвания? Разполагате с един от най-съвременните модели на този тип апарати в болницата.

- Предимствата му са, че е целотелесен (обхваща цялото тяло) и е хибриден – освен морфологичния показва и функционалния образ. Това се случва благодарение на разпределението на радиофармацевтика (специален изотоп), който инжектираме в тялото. Той обичайно се концентрира на места, където има усилен глюкозен метаболизъм, тоест, основно в туморите и техните метастази.

Методът е високочувствителен – достатъчно е малко натрупване, за да се види добре даден предполагаем малигнен процес. Терапевтите (онколози, лъчетерапевти, хирурзи и др.) доста често използват нашите изследвания, тъй като методът стана и сравнително достъпен. Ние сме в помощ на пациентите при почти всички онкологични заболявания, с малки изключения.

- Бихте ли пояснили какво представляват синхронните и метахронните злокачествени заболявания? Каква е разликата между тях?

- Множествените първични злокачествени заболявания или т.нар. синхронни или метахронни неоплазии са тумори, които възникват в един човек едовременно или последователно. Когато се развиват едновременно, ги наричаме синхронни, а когато се появяват след известен интервал от време – метахронни. Най-често използваният интервал в проучванията е 6 месеца, който и ние сме заложили в изследването. Но има и други възможни интервали - над една или две години, в зависимост от вида на проучване и начина, по който се проследяват пациентите. Разликата между тях е във времевия интервал.

- Каква е ролята на този апарат при синхронните и метахронните тумори?

- Преди няколко години установихме, че при пациентите, които идват да се изследват при нас за конкретно онкологично заболяване, нерядко диагностицираме и други (неизвестни до момента) тумори. По тази причина въведохме няколко критерия, които използваме. Най-полезният от които е различната степен на натрупване на радиофармацевтика в единия и в другия тумор.

Така може да се предполага наличието на втори тумор. Използва се информация, също така и за стадия на първото малигнено заболяване, за хистологичния му вариант, за разпределението на лезиите в тялото, за миналото време между появата на първия и втория тумор. По този начин систематично е установено, че прилагането на този метод значително допринася за по-точната диагностика на синхронните и метахронни малигнени заболявания, което резултира в по-често диагностициране на тези тумори. 

- На какво се дължи това?

- Смятам, че това се дължи на комбинация от фактори, част от които са: ниска степен на профилактика и превенция в страната; възможността да са били пропуснати или неглижирани на по-ранни диагностични етапи както поради липсата на симптоми (особено в ранните стадии на малигнените заболявания), така и поради човешкия фактор да не се мисли за втори тумор (както от пациенти, така и от свързани с процеса колеги). Някак си пациентските оплаквания се свързват винаги с първото им малигнено заболяване.

- Има ли заболявания, при които честотата на синхронните и метахронните тумори е по-висока?

- При генетичните онкологични синдроми е доказана такава зависимост. Поради наличието на редица рискови фактори могат да се очакват определени комбинации от тумори

Например при пациентите с карцином на белия дроб може да се очаква развитието на последващ такъв на глава и шия – вследствие на ексцесивно тютюнопушене и злоупотреба с алкохол. Жените с карцином на гърдата, поради хормонални фактори, могат да развият също карцином на контралатералната гърда или различни гинекологични тумори – например на ендометриум и яйчник.

Рискът за развитие на последващ тумор може да се повиши и след проведена химио- или лъчетерапия (в полето на облъчването), обичайно след относително дълъг период от време. При пациенти, развили първо малигнено заболяване в ранна възраст, както и при такива с фамилна обремененост за онкологични заболявания може да се очаква по-агресивен ход на заболяването и се препоръчва по-стриктно проследяване в бъдеще. Все още няма голям брой проучвания на метода при тази нозологична единица, дори в световната литература. 

- Защо синхронните карциноми не оказват непременно негативен ефект върху общата прогноза?

- Понякога при диагностиката на пациента се откриват едновременно два или повече тумора в ранен стадий на развитие. В тези случаи се очаква, че терапевтичният подход при тези болни може да бъде радикален. 

- Как на практика откривате синхронните и метахронните тумори? Какво означава метаболизъм на раковите клетки?

- Ние използваме радиофармацевтик, който инжектираме на пациентите. Той се разпределя в тялото, на база на глюкозния метаболизъм. Обикновено туморните клетки имат висок глюкозен метаболизъм. Затова и в тези зони, където е първичният тумор и неговите метастази, се натрупва повече вещество – можем да го измерваме и количествено.

- Срещате ли трудности при стадирането на заболяванията? Какво показват резултатите от изследванията ви?

- Нямаме значими проблеми със стадирането на пациентите. По-скоро, когато са в ранен стадий, не можем точно да определим локалния им статус – инвазията в околните тъкани, големината на тумора, защото това не е идеята на нашето изследване. Но иначе, когато става въпрос за разпространеността на заболяването, изследването има значителни предимства пред останалите методи. По-скоро изпитваме затруднения при някои хистологични варианти и тумори с определена локализация.

Например туморите на главен мозък изобщо не можем да ги засичаме с нашето изследване, тъй като, знаете, че мозъкът се храни основно с глюкоза и там натрупването е физиологично високо. Други онкозаболявания, които рядко детектираме с това вещество, са карциномите на простатата. Но за тях си имаме друг специфичен радиофармацевтик. При левкемиите също не се използва методът. Но при почти всички останали тумори – например карцином на гърда, на бял дроб и на гастроинтестиналния тракт и др., методът има голямо значение.

- С какви проблеми се сблъсквате по отношение на синхронните и метахронните тумори?

- Имаме проблем с доказването на тези заболявания. Когато вече е открито някакво напреднало заболяване, не се намира смисъл да се доказва вторият или последващият тумор, особено когато процесът е авансирал в цялото тяло. Друг проблем, който срещаме много често, е липсата на обратна връзка за тези пациенти. Те се изследват при нас, но се лекуват в цялата страна и понякога не знаем какво се случва с тях след това. 

Една от причините за това е, че подаването на информация за онкологично болните пациенти към Раковия регистър напоследък е доста слабо. Все още липсва и Електронно здравеопазване в страната. Не можем да разберем какво се е случило с тези хора, освен ако не се върнат при нас или лекуващият лекар, който ги е изпратил, не ни даде информация. Напредналото заболяване на някои от пациентите и трудният достъп до информация са основните ни трудности.

- Защитихте дисертацията си през 2022 година. Освен че е обемно, продължително и трудоемко, изследването се прави за първи път у нас.

- Както от диагностична, така и от онкологична гледна точка това е първото по рода си изследване в България, обхващащо такъв голям брой пациенти. Нямам информация да са завършвани подобни изследвания в страната. 

- Кои са най-важните резултати и изводи от дисертацията ви по отношение ефекта от прилаганото досега лечение или избора на най-подходящото за пациента в бъдеще?

- Изначално, когато се открие последващ (нов) малигнен процес, това би трябвало да промени терапевтичния подход на лекуващия лекар. Ние спомагаме също така за оценка на ефекта от терапията и за първото злокачествено заболяване, така че това би трябвало да има голямо значение и да е в помощ както на колегите, така и на пациентите. Освен това, ако продължат проучванията в тази насока, могат да се определят критерии при кои пациенти би било подходящо профилактично да се извършва такова изследване при нас. 

Например при тези с генетични онкологични синдроми - като профилактика за последващи малигнени заболявания. Изследването има значение и за превенцията като цяло, заедно с други методи – например мамография и ехография, поради наличието на очаквани комбинации от тумори, за които споменах. Този вид изследвания са по-евтини и достъпни за онкоболните пациенти. Най-важното е да не се изключва възможността за наличие на втори тумор. 

Много често ние се фокусираме в първото малигнено заболяване и си мислим, че всички оплаквания са свързани с него. А често напоследък се оказва, че има 2-ри, 3-ти или последващ тумор. Просто трябва да насочим вниманието си към тази нозологична единица, да не я забравяме.

- Кои са индикациите за провеждането на изследването? Покрива ли се от НЗОК напълно или се налага някакво доплащане?

- Обичайно лекуващите лекари насочват пациентите към нас, по тяхна преценка и с конкретно и клинично обосновано запитване. Изпращат ни пациентите с направление – зелен талон и съответната медицинска документация за извършваната терапия и хистологичните резултати. Когато имаме всички тези данни, изследването е напълно безплатно за здравноосигуренитепациенти, не е необходимо доплащане.

- В началото на разговора ни казахте, че синхронните тумори се развиват в рамките на 6 месеца, а метахронните – след този период. В този интервал от време ли е най-удачно да се направи изследването, за да не се пропусне появата на нов тумор?

- Всъщност тази най-честа условна граница от 6 месеца е измерител на интервала от време при откриване на заболяването. Изключително трудно е да се констатира с точност моментът на появата му. Още по-неясно е да се дефинира кой точно тумор е първият, когато идентифицирането на 2-ри и последващ такъв, е в близки до тези 6-месечни граници. Недвусмислено е категоризирането, когато втори или последващ тумор се диагностицира години след първия - говорим категорично за метахронно заболяване. 

Всъщност около 2% от изследваните при нас пациенти през всичките тези години са развили в някакъв период от време втори или трети тумор. При по-голямата част от пациентите такива тумори се развиват много години след първата онкологична диагноза. Важното е пациентите, които вече са с едно онкологично заболяване да провеждат адекватна профилактика и контрол. Методът, който прилагаме, е много добър и за проследяване на първото онкологично заболяване. Пациентите трябва да са информирани и подготвени, че след като вече са били излекувани от едно онкологично заболяване, може да ги сполети и второ. Честотата на вторите тумори ще се покачва най-вероятно в бъдеще поради удължената продължителност на живота и все по-ефективните съвременни методи на лечение на първичното онкологично заболяване.

Най-важното, което трябва да знаем за апарата

Позитронно-емисионния томограф/компютърен томограф (PET/CT) позволява 4D PET/CT сканиране в реално време, с възможност за извършване на специализирани изследвания, синхронизирани с дихателния и сърдечния цикъл по време на процедурата. С това се постига намаляване на артефактите и грешките, причинени от дишането на пациента и движението на сърцето, чрез засичане на движенията по време на сканирането, позволявайки визуализация и коректно ранно диагностициране и на най-малките белодробни и чернодробни лезии.

Освен свръхвисоката чувствителност на 5-ринговата детекторна система, позволяваща намаляване на инжектираната доза на радиофармацевтика и лъчевото натоварване на пациента с 50%, апаратурата съчетава и две уникални нови технологии на изобразяване - Q.Static и Q.Freeze. Последните са предназначени да помогнат на специалистите за по-точен количествен анализ на метаболитната активност на лезиите, проследяване на заболяването във времето и следователно - оценка на отговора на лечението по-точно от всякога. 

Q.Static представлява техника за корекция на дихателните движения по време на изследването, преодолявайки един от главните недостатъци на повечето PET/CT апарати. Резултатът е получаване на образ с намалено замъгляване от движението на органите и следователно по-прецизно определяне на контурите на патологичните находки.

Другата технология - Q.Freeze, е предназначена да подобри количествения анализ на натрупването на радиофармацевтика в патологичните находки за по-точна оценка на терапевтичния отговор при проследяването на пациентите. 

 Милена ВАСИЛЕВА