Глаукомата е “тихият убиец” на зрението и очното здраве. Много хора се борят с тази болест, а други не подозират за нея. Как се диагностицира, какви са лечението и верните стъпки на пациентите - вижте в интервюто с д-р Николай Даков. УМБАЛ “Александровска” организира безплатни очни прегледи от 11 до 16 март. Прегледите са насочени към пациенти над 45 години. Не е нужно направление, а само предварително записване на час.

Визитка

♦ Д-р Николай Даков, д.м., завършва медицина в МУ - София през 2009 г., а специалност “Очни болести” - през 2015 г. От 2010 г. работи в отделението по “Глаукома, хирургия на очните придатъци, роговицата, травматичните състояния за ранна реконструкция на преден очен сегмент” в Клиниката по очни болести на УМБАЛ “Александровска”. Придобива научно-образователна степен ,,доктор” след защитен дисертационен труд на тема, свързана с лазерното лечение при глаукома.

♦ Преминал е редица курсове в страната и чужбина в областта на офталмологията, включително и свързани с диагностиката и лечението на глаукома. Има над 50 публикувани научни статии, на които е водещ автор или съавтор, от които 8 са в чужбина. Участвал е в научни симпозиуми и конгреси както в България, така и международни. Член е на Българското глаукомно дружество.

- Д-р Даков, Световният ден за борба с глаукомата се отбелязва ежегодно през тази седмица - от 11 до 16 март. Защо е толкова важно да се привлече общественото внимание към това заболяване?

- В началото бих искал да обърна внимание на определението за глаукома, защото там са заложени и основните причини за социалната значимост на това заболяване. Най-общо, глаукомата представлява хронично, прогресиращо, дегенеративно заболяване, засягащо зрителния нерв и ганглийните нервни клетки в ретината. С прогресията на болестта се наблюдават характерните трайни промени в зрителните функции.

Първоначално се развива загуба на периферното зрение, а в крайните стадии се стига до необратимо увреждане и на централното зрение. Според съвременните разбирания е по-правилно да се говори за глаукоми поради наличието на много и разнообразни форми. Ключовият фактор в патогенезата на всички видове глаукома е стойността на вътреочното налягане. 

Глаукомата е сред водещите причини за необратима слепота в световен мащаб. Много проучвания и статистики сочат, че болните от глаукома са между 60 и 90 милиона, като тенденцията е за нарастване, достигайки над 100 млн. през 2040 г. Средно между 5 и 10% са двуочно слепите болни. Въпреки че липсва точна статистика, счита се, че в България около 75 хил. са страдащите от различни форми на глаукома.

Тежката инвалидизация на пациентите поради трайната загуба на периферно и централно зрение, хроничният характер и огромният финансов ресурс, личен и на здравноосигурителните системи, определят глаукомата като социалнозначимо заболяване. Навременното диагностициране, правилното и своевременно лечение и редовното проследяване са ключови за съхранението на зрението на нашите пациенти. 

Целта на Световната седмица за борба с глаукомата е не само да се привлече общественото внимание. Благодарение на тази глобална инициатива се извършва и широкообхватен скрининг на всички рискови групи, което значително спомага за ранно диагностициране и навременно започване на лечение при пациентите. Затова и УМБАЛ „Александровска“ организира безплатни очни прегледи от 11 до 16 март. Прегледите са насочени към пациенти над 45 години. Не е нужно направление, а само предварително записване на час.

- Подкрепяте ли мнението, че това заболяване се смята за една от най-големите загадки на съвременната офталмология? 

- Медицината и науката напреднаха много в разбирането и анализирането на разнообразните патогенетични механизми, водещи до развитието на характерните структурни и функционални изменения при глаукома, включително на генетично, молекулярно и анатомично ниво. 

Изолирани са гени, свързани с вродените форми на заболяването и такива с повишен риск от развитие на глаукома при възрастни. Изключително много се работи и инвестира в разработката и внедряването на нови медикаменти, импланти и други методи за лечение. Една от насоките е създаването на лекарства с невропротективен ефект върху зрителния нерв. 

- Кои са основните изследвания, които трябва да се проведат при диагностицирането на глаукомите? 

- Освен базисния офталмологичен преглед трябва да се извършат: компютърна периметрия, оптична кохерентна томография, гониоскопия, пахиметрия. Компютърната периметрия е метод за изследване и оценка на зрителното поле, включително и периферното зрение. При глаукомите първо се стига до увреждане на периферното зрение.

Тъй като то може дълго време да остане незабелязано от пациента, се стига до закъснял преглед от офталмолог и ненавременно диагностициране на заболяването. Оптичната кохерентна томография, или т.нар. очен скенер, ни дава възможност да изследваме ретината и зрителния нерв на микроструктурно ниво. По този начин успяваме максимално рано да установим типичните за глаукомата структурни промени, а също така и да ги проследяваме в динамика. 

Апаратът е от огромно значение за диагностиката и проследяването и на други заболявания като макулна дегенерация, диабетна ретинопатия, съдови заболявания, други дегенеративни и възпалителни болести на ретината и т.н. Гониоскопията е метод за изследване на преднокамерния ъгъл - анатомична зона, през която се оттича вътреочната течност.

Чрез него се отдиференцират закрито- от откритоъгълните форми на заболяването. Пахиметрията представлява измерване на централната дебелина на роговицата - стойността й е важна при измерването на вътреочното налягане. 

Очната ни клиника на болницата е оборудвана с пълния набор от съвременна апаратура за диагностицирането и проследяването на пациентите с глаукома. Сред най-модерните апарати е оптичен кохерентен томограф от ново поколение - ОСТ-А или ангио-ОСТ. Той предоставя възможност за изследване и детайлна оценка на диска на зрителния нерв, нервните влакна и кръвоносните съдове в ретината. 

Също така сред новите ни придобивки е последно поколение роговичен топограф

С него може да изследваме структурните характеристики на роговицата, а също така стабилността на слъзния филм и функцията на мейбомиевите жлези (едни добавъчни слъзни жлези). Това е важно при пациентите с глаукома, защото много често е засегната слъзната секреция и качеството на слъзния филм, най-вече поради прилаганите антиглаукомни капки.

Извършваме и широк спектър от лазерни и оперативни интервенции за глаукома както при възрастни, така и при деца. Не на последно място, в очната клиника на болницата съществува и единственото в България обособено като индивидуална структура т. нар. глаукомно отделение, което е утвърдено и с дългогодишни традиции в диагностиката, лечението и проследяването на пациентите с глаукома.

- Глаукомата винаги ли е придружена от високо вътреочно налягане? 

- Категорично не. Референтните или т.нар. нормални стойности на вътреочното налягане са между 10 и 21 mmHg. Реално обаче характерните за глаукома промени могат да настъпят и при стойности в тези граници. Неслучайно е обособена отделна форма на глаукома, наречена нормотензивна или глаукома с нормално/ниско налягане. Със сигурност колкото по-високи са стойностите на вътреочното налягане, толкова е по-голям и рискът за развитие и прогресия на заболяването.

- Какво може да се направи, за да се спре развитието й?

- Намаляването на стойностите на вътреочното налягане реално е единственият доказан начин за спиране прогресията на заболяването. Могат да се обособят основно три метода за лечение: медикаментозно (основно с капки), лазерна терапия и оперативно. Целта на лечението при различните форми на глаукома е спирането или поне забавянето на развитието на заболяването и съхранение на останалото функционално зрение. Именно поради тази причина е важно ранното диагностициране и своевременното започване на адекватна терапия. 

Следващият важен аспект е редовното проследяване на пациентите. Сериозен проблем, с който се сблъскваме и борим ежедневно, е честото неспазване от страна на пациентите на предписаната терапия и нередовното проследяване

Това, естествено, води до риск от бърза прогресия на глаукомата и влошаване на зрението.

- Защо операцията на глаукомата изисква много внимателен подход към оценка на ситуацията?

- Първо, трябва да се прецени дали пациентът е показан за конкретната операция. Важно е да се подбере точната хирургична методика. Сред факторите, които имат значение, са: предоперативната стойност на вътреочното налягане, прицелната стойност на налягането, която желаем да постигнем постоперативно, в какъв стадий са глаукомните изменения, цялостният очен статус, оперирано ли е окото за катаракта, рискът от възможните усложнения.

На пациента трябва точно и ясно да се обясни целта на интервенцията - намаляване на вътреочното налягане и спиране или забавяне на прогресията на заболяването. За съжаление, независимо с каква операция, няма как да възстановим вече загубеното от глаукомата зрение. Също така нерядко на някакъв етап след оперативното лечение се налага провеждането на допълнителни интервенции, хирургични или лазерни, или отново да се започне прилагането на капки.

- Как смятате, че ще се развиват технологиите? Възможни ли са все още пробиви?

- Разбира се, че са възможни още пробиви и рано или късно те ще се случат. Съвременната наука и технологии се развиват със сериозни темпове. В сферата на глаукомата непрекъснато се представят нови или се усъвършенстват доказаните методи за диагностика и лечение. Представят се нови високоспециализирани апарати, свързани с диагностиката на глаукомата - нови поколения компютърни периметри, оптични кохерентни томографи. Все повече се работи върху внедряването на изкуствения интелект, който се счита, че ще допринесе за диагностиката и проследяването на пациентите. Развиват се нови антиглаукомни импланти и лазерни системи за лечение.

- Как са се развили към днешна дата хирургичните технологии за лечение на глаукома? Има ли реална възможност хирургическата технология да бъде заменена изцяло от капки?

- Съществуват много и различни хирургични интервенции за лечение за глаукома. В зависимост от принципите, на които се базират, имат различен потенциал да намаляват вътреочното налягане. За всяка интервенция има определени индикации и контраиндикации, както и различни видове усложнения, които могат да настъпят по време или на различен период след операцията. Често към хирургично лечение се преминава, когато с капки и или с лазерна терапия не може да се постигнат прицелните стойности на вътреочното налягане.

В случаите, когато при диагностицирането на глаукома тя е в напреднал стадий и стойностите на вътреочното налягане са високи, може на много по-ранен етап да се премине към оперативно лечение. Така че хирургията е нашата „тежка артилерия“ в борбата ни с глаукомата и трудно може да се замени с капки. Набира се все повече опит с т.нар. разградими импланти, които се поставят в окото и отделят антиглаукомен медикамент в продължение на месеци.

Отбелязва се напредък в антиглаукомната хирургия. Все по-голяма е популярността на  т.нар. антиглаукомни импланти и т.нар. минимално-инвазивна глаукомна хирургия. Сред основните идеи при провеждането на този тип хирургия е намаляването на постоперативните усложнения в сравнение с класическата операция при глаукома - трабекулектомията. Въпреки големите успехи на минимално-инвазивната глаукомна хирургия, особено свързани с усложненията, все още данните в световен мащаб показват, че от гледна точка на потенциал да намалява вътреочното налягане, трабекулектомията е водеща. 

Сред най-трудните интервенции в глаукомната хирургия са комбинираните операции

Най-често в рамките на една процедура се извършва операция за катаракта (вътрешно перде) и глаукома. Доказано е, че отстраняването на катарактата и имплантацията на изкуствена вътреочна леща може допълнително да допринесе за намаляването на вътреочното налягане. Операцията за катаракта може да се комбинира или с трабекулектомия, или с поставянето на някои от съвременните антиглаукомни импланти. За съжаление, в България лечението с антиглаукомни импланти не се покрива от Здравната каса.

Какво покрива НЗОК за лечение на пациенти с глаукома?

- Погрешно или вярно е мнението, че глаукомата не може да бъде излекувана?

- Има една популярна фраза - глаукомата има лечение, но няма излекуване. Като всяко хронично заболяване глаукомата изисква лечение и проследяване за цял живот. 

- Кога започва „най-опасната“ възраст по отношение развитието на глаукомата?

- Възрастта е сред основните рискови фактори при глаукомите. С напредването на възрастта се повишава и рискът от развитието им. Честотата на заболяването значително се повишава във възрастовата група над 60 г. Въпреки това обаче моят съвет е след 45-50-годишна възраст веднъж годишно да се посещава очен лекар. Важно е този преглед да не е само за изписване на очила, но да включва задължително измерване на очното налягане и оглед на очните дъна. 

Тук е мястото да спомена и другите рискови фактори - високи стойности на вътреочното налягане, анамнеза за глаукома в семейството (6 до 8 пъти по-висок риск), заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет, съдови болести, травми на очите, високо късогледство, при някои възпалителни заболявания на очите, терапия с кортикостероиди и др.  Скринингът на рисковите групи е от огромно значение и не трябва да се подценява.

Колко често трябва да се посещава офталмолог?

„Редовното и адекватно проследяване на пациентите с вече диагностицирана глаукома е в основата на успешното лечение. До голяма степен интервалите на контролните прегледи зависят от това колко е напреднало заболяването и как се повлиява пациентът от прилаганата терапия.

Като цяло е добре на около 3 месеца в амбулаторни условия да се измерват стойностите на вътреочното налягане. На това е базирана и т.нар. диспансеризация на пациентите с глаукома, което се поема от Здравната каса. Всеки пациент може до 4 пъти в годината да посещава офталмолога, при който е диспансеризиран, за да се проследява състоянието му. На тези прегледи е редно не само да се измери очното налягане, но и да се огледат очните дъна и съответно, да се оцени състоянието на зрителния нерв.

В ДКЦ „Александровска“ има възможност пациентите да се диспансеризират и редовно да се проследяват - не само диагностицираните и лекувани за глаукома, но и тези, които са съмнителни за заболяването, т.е. с диагноза „суспектна глаукома“.

Реално обаче само измерването на вътреочното налягане е недостатъчно за адекватното проследяване. На определени интервали е редно да се провеждат основните структурно-функционални изследвания - компютърна периметрия и оптична кохерентна томография (т.нар. очен скенер). Ако състоянието на пациента е стабилно и глаукомата не е напреднала или няма данни за значима прогресия, тези обстойни изследвания могат да се провеждат на 9-12 месеца. При по-агресивен ход на заболяването или влошаване на показателите в някои случаи може този интервал да спадне до 3 месеца.

Винаги съм смятал, че отношението към пациента и спечелването на доверието му са в основата на успеха на лечението. Индивидуалният подход към всеки отделен човек, вникването в неговия здравословен проблем и съпричастността са от огромно значение за изграждането на връзката лекар - пациент. Смятам, че откровеният разговор, касаещ заболяването му, внимателното разясняване на лечението и перспективите спомагат за мотивацията на пациента да се лекува“, каза специалистът. 

Милена ВАСИЛЕВА