Д-р Николай Недев: Стереотактичната радиохирургия подобри прогнозата при метастази в мозъка

Д-р Николай Недев е водещ онколог, специалист по радиационна онкология и лъчетерапия. Има широки интереси в областта на модерната лъчетерапия, онкология и стереотактичната радиохирургия. Голяма част от богатия си опит е натрупал в чужбина. 

Д-р Недев е развил първата програма с модулиране на дозата (IMRT) в Нова Зеландия, където 14 години оглавява едно от отделенията по радиационна онкология. От 2017 г. отново практикува в България като началник на Отделението по лъчетерапия на „Аджибадем Сити Клиник” - УМБАЛ „Младост”, Онкологичен център. В интервюто с д-р Недев коментираме новостите в лечението на рака.

- Д-р Недев, как промени прогнозата при пациенти с тумори на нервната система стереотактичната радиохирургия?

- Диагнозата за метастази в мозъка е една от най-стресиращите новини, която може да чуете от онколога си. До неотдавна това беше краят на пътя при лечение на огромния брой ракови заболявания. След като се установяха метастази в мозъка, пациентът получаваше понякога 10-дневен курс палиативна лъчетерапия на целия мозък и беше просто изпращан вкъщи. 

В зависимост от конкретния вид рак, шансът за отговор на лъчетерапията варираше между 10 и 30%. Общото състояние бързо се влошаваше след лъчетерапията и често пациентът нямаше шанс да види лекаря си отново. Стереотактичната радиохирургия промени всичко това. 

От една страна, тя позволи в голям брой от случаите да се премахне облъчването на целия мозък, което понякога увреждаше значително менталното състояние на пациента. От друга страна, позволи да се дадат много по-високи дози в една или няколко фракции на метастазата.

- Как обяснявате на пациентите си какво представлява стереотактичната радиохирургия?

- Макар, че съдържа думата „хирургия”, при стереотактичната радиохирургия няма никаква операция. Просто много високите дози лъчелечение унищожават тумора по начин, подобен на изрязването му. Прилича до голяма степен на стандартната лъчетерапия. Изготвя се специална термопластична маска за главата, ролята на която е да я държи абсолютно неподвижна. Стереотактичното лечение е много прецизно и изместване на главата с няколко милиметра може да доведе до изпускане на част от метастазата. 

Дори най-клаустрофобичните пациенти могат да я понесат. С маската се прави компютърна томография на мозъка обикновено, с инжектиране на контрастно вещество.

Няколко дни след това започва самата терапия. Обикновено се дават между една и пет фракции лъчетерапия. Те са с много по-висока доза от стандартните и са значително по-фокусирани. Пациентите могат да имат малко главоболие и повечето от тях ще са на лекарство, наречено Дексаметазон. Той предотвратява оток на мозъка около облъчваната метастаза. Възможно е да се облъчат до около 10 отделни метастази в една и съща сесия.

- По-различен ли е подходът, ако има много метастази?

- Ако има повече от 10 метастази, стереотактичната радиохирургия също е технически възможна, но при истински множествени метастази тя бързо губи онкологичния си смисъл и се налага да се използва по-старият подход с целомозъчно облъчване. Ако някоя от множествените мозъчни метастази е значително по-голяма от другите, тя може да получи по-висока доза, отколкото околният мозък.

Това е модификация на класическото целомозъчно облъчване, която го прави много по-ефективно, особено когато сред сравнително многото малки метастази има няколко значително по-големи. Колкото по-голяма е метастазата, толкова по-висока доза лъчетерапия е необходима за контролирането й.

- Каква е ролята на стереотактичната радиохирургия въобще в съвременното лечение на туморите?

- Освен, че стереотактичната радиохирургия (СРХ) е много по-ефективна в контролирането на мозъчните метастази, тя има и общо онкологично значение. Позволява да се контролират сравнително бързо новопоявили се мозъчни метастази и пациентът да продължи с основното лечение (химиотерапия, таргетна или имунотерапия). Преди въвеждането на СРХ, намирането на мозъчни метастази обикновено водеше до прекратяването на всякакво лечение. 

Това са най-ясните симптоми за тумор в мозъка

По такъв начин СРХ има общо онкологично значение, много по-широко от непосредственото лечение на мозъчната метастаза. Като цяло, нито химиотерапията, нито таргетна или имунотерапията проникват особено добре в мозъка, и не е необичайно пациент с много добър отговор на чернодробни или белодробни метастази да развие бързо растящи мозъчни метастази. Просто мозъкът не пропуска субстанции, които смята за токсични и туморните клетки се „крият” в него.

Отделението ни по лъчетерапия и стереотактична радиохирургия разполага с най-модерната апаратура за стереотактична радиохирургия, както и с лекарската експертиза за приложението й.

- Кои са най-често срещаните тумори на нервната система?

- Това са например, глиобластом мултиформе (или просто глиобластом), другите видове първични глиоми на мозъка, менингиомите, неврином на акустичния нерв, туморите на хипофизата и още много други по-редки тумори.

Характерното за глиобластома е, че е високомалигнен тумор на мозъка. Лечението му обикновено започва с операция, целта на която е да отстрани колкото е възможно повече от него. За съжаление, глиобластомите обикновено инфилтрират околната мозъчна тъкан и оставени само с операция, рецидивират в 100% от случаите в следващите 4 до 6 месеца. Ролята на следоперативната терапия е да забави локалните рецидиви. 

За съжаление, всяко лечение след операцията е малко или много палиативно. Лъчетерапията, дадена заедно с химиотерапия, значително подобрява прогнозата. Статистическите изследвания показват, че средната преживяемост с този тип лечение е 14 месеца и около една четвърт от пациентите преживяват повече от две години. Това, разбира се, са най-общи резултати и отделните пациенти могат да имат много повече или много по-малко време пред себе си.

- Какви са страничните ефекти от лъчелечението при тези пациенти?

- Като цяло, лъчелечението се понася добре. Обикновено е придружено с обща уморяемост, сънливост, радиационен дерматит (подобен на изгаряне от слънцето) и загуба на коса там, където лъчетерапевтичният лъч навлиза през кожата. В по-дългосрочен план лъчелечението може да доведе до проблеми с паметта и концентрацията. Понякога сънливостта може да остане за няколко месеца след завършването на лъчелечението.

Химиотерапията с таблетки, наречени темозоломид, се счита за нискотоксична. Въпреки това, тя може да доведе до спадане на броя на тромбоцитите, както и до гадене и повръщане. Има, разбира се, медикаменти, които помагат на пациентите да се справят с тези проблеми.

Д-р Николай Недев

- Какво представлява псевдопрогресията и псевдоотговорът при глиобластома?

- На практика, единственият начин да проследим какво става с един мозъчен тумор е магнитният резонанс на мозъка (МРТ). Изследването до голяма степен разчита на това, че агресивните тумори имат множество кръвоносни съдове, които са много пропускливи за различни вещества и след инжектирането на контрастна материя във вената на пациента, водят до натрупването й в тумора, който се „усилва с контраст”. Важно е да се разбере, че в резултат на лечението тази пропускливост на кръвоносните съдове може да се промени сама по себе си. 

А промяната в натрупването на контрастната материя не е непременно резултат на истинска промяна в тумора. Тази промяна в начина, по който изглеждат туморите на МРТ скенера, без да са истински променени, се означава с думичката „псевдо”.

А псевдопрогресията е феномен, който често се наблюдава в първите месеци след лечение с лъчетерапия и темозоломид. Нерядко, при около една трета от пациентите, туморът на първия МРТ скенер след лъчетерапията изглежда по-голям, отколкото преди нея. Лъчелечението прави кръвоносните съдове на тумора по-пропускливи и повече контрастна материя изтича в облъчената част на нормалния мозък. Това не означава, че туморът е нараснал; просто изглежда по-голям на скенера.

- Как се различава истинската от псевдопрогресията?

- Ключът за диференциране на псевдопрогресията от истинската прогресия е клиничното състояние на пациента. Ако той не се влошава като симптоми и оплаквания, обикновено става дума за псевдопрогресия. Докато, ако състоянието му е по-лошо от това, с което сме започнали, обикновено става дума за истинска прогресия на заболяването.

При много пациенти нещата са доста размити и в тези леко неясни случаи обикновено продължаваме терапията с химиотерапия, докато се изяснят. Ако прогресията е истинска, това става ясно в следващите един-два месеца.

Намаленото обоняние може да е симптом на тумор в мозъка

- Разкажете ни и за псевдоотговора. Често ли се наблюдава в практиката при лечението на глиобластомите?

- Засега това не е официален термин, но започва да се използва все по-често по отношение на феномен, наблюдаван при лечението на глиобластом с Авастин. Глиобластомът съдържа множество кръвоносни съдове, които водят до силно контрастиране с венозен контраст на МРТ скенер. Авастинът е тип системна терапия, която атакува кръвоносните съдове.

Истинският ефект при Авастина по отношение на тумора е много под въпрос и затова той не е субсидиран в редица страни за лечение на рецидивирал глиобластом. От друга страна, понякога се използва при втори и трети рецидив на заболяването.

Нерядко след започване на терапията с Авастин, се наблюдава много бърза промяна в начина, по който туморът изглежда на МРТ. Понякога пациентът може да се почувства и клинично по-добре след започването на лечението с този препарат. За съжаление, ефектът е много краткотраен и по всяка вероятност е резултат на малко намаляване на обема на тумора и придружаващия го мозъчен оток. Обикновено ефектът трае 1-2 месеца. Това намаляване на тумора с Авастин се нарича „псевдоотговор” на заболяването.

- Споменахте и невринома на акустичния нерв. Злокачествено или доброкачествено заболяване на нервната система е този вид тумор?

- Невриномът на акустичния нерв е едно от доброкачествените заболявания, които се лекуват понякога в отделенията по лъчетерапия. Той представлява разрастване на клетките, които осигуряват обвивката на нерва, който носи сигналите от ухото до мозъка за слуха и за положението на тялото в пространството. Обикновено се проявява с намаляване на слуха в засегнатото ухо и рядко с главоболие. Този доброкачествен тумор изглежда по типичен начин на магнитния резонанс. По-голяма част от невриномите възникват сами по себе си и са само от едната страна. В редки случаи могат да са двустранни, като част от заболяване, наречено неврофиброматоза тип 2.

- Какво лечение прилагате при невринома на акустичния нерв?

- Лечението е или с операция, или с лъчетерапия. Понякога невриномите на слуховия нерв могат да бъдат просто наблюдавани за известен период от време и лекувани само, ако напреднат. Това може да отнеме години.

Истински оперативно лечение се налага за невриномите, които са по-големи от 3 см в диаметър. Тези големи невриноми могат да притиснат мозъчния ствол. Компресията може да се отстрани чрез операция сравнително бързо и лесно.

- Крие ли някакви потенциални рискове операцията?

- Основният проблем с оперативното лечение, освен нормалните рискове при отваряне на черепа, е, че то често води до пълна глухота от оперираната страна, тъй като невриномът обикновено е преплетен с влакната на слуховия нерв. Другата потенциална опасност е за увреждане на фациалния нерв (този, който движи мускулите на лицето) или тригеминалния нерв (този, който носи усещането от различните части на лицето и зъбите). В черепа слуховият, фациалният и тригеминалният нерв са много близко разположени.

- Прилага ли се и лъчетерапия, както и стереотактична радиохирургия?

- Лъчетерапията е неинвазивен начин за справяне с проблема при тумори, по-малки от 3 см. Тя може да бъде дадена като еднократна фракция лъчетерапия – тоест, стереотактична радиохирургия или дозата да бъде разделена на 3, до 4 порции (фракции).

Тази разделена, лъчетерапия се нарича стереотактична лъчетерапия. Като цяло, невриномите са чувствителни на лъчетерапия и не са необходими особено високи дози, за да бъдат контролирани. Аз лично предпочитам разделената на няколко порции схема, тъй като еднократните големи дози водят по-често до главоболие след процедурата. 

Шансът за засягане на тригеминалния нерв е по-нисък, увреждането му се проявява с изтръпване и безчувственост на определени райони на главата или зъбите. Освен това, ако има някакъв остатъчен слух в ухото, стереотактичната лъчетерапия има по добър шанс да запази слуха от стереотактичната радиохирургия.

- Търсят ли съвет от вас пациентите с онкологични заболявания дали да се имунизират срещу коронавируса?

- Напоследък много мои пациенти ме питат дали могат да се имунизират срещу Ковид-19. Отговорът винаги е да. Не просто може, а го препоръчвам силно на всеки от тях. На практика, няма причина пациент с настоящо или минало онкологично заболяване да не се ваксинира.

Като цяло, имунната система на пациентите с онкологични заболявания не е много по-различна от тази на здравите хора. Други опасения, като алергии, автоимунни заболявания, предстоящо забременяване и подобни, не са сериозни. Естествено, ако има проблеми в миналото с животозастрашаващи алергични реакции, имунизацията трябва да се направи след кратък антихистаминов курс и при наличие на апаратура за ресусцитация.

Важно е пациентите да знаят и това, че ако им предстои някакъв скенер за преценка на онкологично заболяване, трябва да предупредят лекарите в рентгенологичното отделение, ако са се ваксинирали скоро. Ваксините временно променят това как изглеждат лимфните възли – за кратък период от време веднага след ваксинацията. Това трябва да се има предвид, за да не се отдаде погрешно увеличаването им на рака.

Милена ВАСИЛЕВА