Доц. д-р Борислав Кючуков, д.м., е ръководител на Клиниката по очни болести в УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ” от 2012 г. Преди това е бил главен асистент в Катедрата по офталмология на УМБАЛ “Александровска” и в Медицинския университет - София. Работил е в медицинския център по офталмология “Ден” и в очен лазерен център “Вижън”.

Специализирал е в Катедрата по офталмология, Университетска болница - Гент, Белгия, в Университетската очна клиника в гр. Фрайбург, Германия. Завършил е Медицинския университет - София и е член на Българското дружество по офталмология, от 2002 г. членува в Европейското дружество на катарактна и рефрактивна хирургия (ESCRS), а от 2006 г. е член на Международното дружество по рефрактивна хирургия (ISRS) и на Американската академия по офталмология.

Световната седмица за борба с глаукомата се провежда всяка година по инициатива на Световната асоциация по глаукома (WGA), Европейското глаукомно общество (EGS) и Световната глаукомна пациентска асоциация (WGPA). В тази връзка, за глаукомата, съвременните методи за диагностиката и лечението й, разговаряме с доц. д-р Борислав Кючуков.

- Доц. Кючуков, прилагате иновативна за България миниинвазивна антиглаукомна операция. Какво представлява и защо се определя като иновативна?

- Очната микрохирургия претърпя значителни промени и подобрения за последните 25-30 години. Тя стана миниинвазивна, изключително ефективна и с амбулаторен характер – пациентът невинаги се налага да преспива в болницата, операциите са без или с минимална болка, провеждат се с локална анестезия и са с много бързо възстановяване.

Това са трите основни характеристики на съвременната катарактна микрохирургия. По нейните стъпки на развитие върви и глаукомната хирургия. Действително, в очната клиника на нашата болница за първи път в България се прилага тази миниинвазивна глаукомна операция, която се нарича гониотомия. „Гонио” – преднокамерен ъгъл на окото, а „томия” означава, че той леко се разрязва със специално по дизайн ножче Kahook Dual Blade на един много известен американски професор глаукомолог – д-р Малик Кахук.

- Защо се налага да се разрязва леко преднокамерния ъгъл?

- Защото това е структурата, през която се оттича вътреочната течност. Това е начин, по който намаляваме вътреочното налягане, като улесняваме оттока на вътреочната течност. А, както знаем, неговото повишение е основната причина да възниква заболяването глаукома. По-коректно е да говорим за глаукоми, защото има доста видове или подвидове.

- При кои от тези подвидове е ефективна гониотомията?

- Някои от най-често срещаните й подвидове, каквито са първичната откритоъгълна, псевдоексфолиативната и пигментната глаукома, са подходящи за тази оперативна процедура. Това са глаукоми с открит преднокамерен ъгъл и при тях гониотомията е ефективна, като рисковете са нищожни. Само да припомня за вас и за аудиторията ви, че заболяването глаукома означава, че зрителният нерв е увреден, най-често вследствие на повишено вътреочно налягане. 

Има и една малка група глаукоми, които са с нормално или дори понякога с ниско налягане. От друга страна, вътреочното налягане е единственият параметър, който ние, като офталмолози, можем да повлияем – било то с хипотензивни капки, с лазерни процедури, с миниинвазивни операции или с класически такива, каквато е трабекулектомията. Всички наши усилия целят да се намали вътреочното налягане и оттам да се намали бъдещата увреда на нерва.

- Може ли с помощта на тези операции пациентът да си върне изгубеното зрение?

- Онази крилата фраза: „Каквото глаукомата открадне, никой очен лекар не може да върне”, за съжаление, е вярна. С тези операции, включително и с гониотомията, не може да се върне изгубеното периферно зрение. Но наличното зрение може да се запази за повече години, ако налягането е под горната граница на нормата, която се счита, че е 21 mm живачен стълб.

Аз много се радвам и гордея, че работя в университетска клиника, защото този метод го разработваме с моя по-млада колега, която е асистент в Катедрата по спешна медицина – д-р Нора Великова. Това е обект и на нейната дисертационна работа. Тоест, успяхме да съчетаем една много иновативна методика с ентусиазма на млад глаукомолог, за да може да се случат нещата и да имаме добри резултати.

Тук трябва да отбележа, че имаме съществена помощ от Медицинския университет - София. Спечелихме научен проект, с който всъщност, се закупиха първите няколко десетки ножчета, с които въведохме мининвазивната операция. В момента тя е напълно рутинна процедура в очната клиника на болницата. 

Едно допълнително преимущество е, че тя може да се съчетава с добре установената катарактна хирургия, която, както стана ясно, е също миниинвазивна, амбулаторна и безкръвна, с много бързо възстановяване. Така че при пациенти с катаракта и с не добре контролирана глаукома от тези три вида, които споменах – първично откритоъгълна, пигментна и псевдоексфолиативна, премахваме катарактата с имплантация на прозрачна вътреочна мека (сгъваема) леща през малък отвор и подобряваме зрението.

С глаукомната операция можем да върнем налягането в норма или да го контролираме по-лесно с хипотензивни капки, така че да забавим по-нататъшната увреда на зрителния нерв и оттам, прогресивното отпадане на периферното зрително поле, което е типичен, съществен белег на развитието на глаукомата или, както я наричаме, на глаукомния процес. 

В резултат, с комбинирана операция, при едно влизане в операционната, постигаме две цели: подобряване на зрението (самата катарактна операция може да намали малко вътреочното налягане с 1 до 2 mm, често, но невинаги) и по-лесно контролиране на очното налягане в стойности под 16-17, така че да минимизираме по-нататъшна увреда на зрителния нерв. Като тези стойности понякога се достигат с добавка на антиглаукомни капки.

Тихият убиец на зрението - глаукомата, започва без симптоми

Важното е да се постигнат безопасни стойности на вътреочното налягане за пациента, за да опазим зрителния нерв. Защото, пак да припомня и на вас, и на читателите ви, че глаукомата е равна на увреден зрителен нерв и дефекти в периферното зрително поле.

- Какво представлява състоянието хипертензия?

- Има немалко хора, които са със състояние, наречено очна хипертензия. Те имат стойности на вътреочното налягане над физиологичната норма, но все още не е възникнала увреда на зрителния нерв. Тази увреда я потвърждаваме или с един апарат, който се нарича оптичен кохерентен томограф, сред пациентите известен като скенер на ретината и на нерва, или чрез периметрия или изследване на зрителното поле, което дава функционалните промени в зрителния нерв. Оптичната кохерентна томография диагностицира анатомичните промени, а функционалните промени се изследват с компютърен периметър. 

Разбира се, оценката от опитното око на лекаря, когато оглежда очното дъно на пациента и зрителните нерви, също има основна роля. Тези три елемента – два инструментални метода и клиничният статус, обективното изследване от опитен офталмолог, дават заключението дали зрителният нерв е увреден или не. Това определя и диагнозата: при неувреден нерв – очна хипертензия, а при увреден – глаукомен процес или глаукома, в някой от нейните подвидове.

Очната хипертензия също подлежи на терапия с хипотензивни капки, които намаляват вътреочното налягане, защото това е начинът да не възникне атрофия на зрителния нерв. Той в момента е здрав, но ако оставим пациента без хипотензивни капки, след година или две ще възникне увреда.

Доц. д-р Борислав Кючуков

- Знаем, че глаукомата е тихият крадец на зрението. Как да го хванем възможно най-рано, дори преди да е започнал да „краде”?

- Най-честият вид глаукома е първичната откритоъгълна. Обикновено възниква след 45-50-годишна възраст. Това е възрастта, когато по силата на намаляването на акомодацията се налага хората да ползват очила за четене.

Налага им се да отидат на всеки 2-3 години на преглед при очен лекар, било то в оптика, очен кабинет, диагностично-консултативен център или в някоя специализирана очна болница – частна, държавна, университетска или общинска. Този очен преглед включва не само определяне на зрението и изписването на необходимите очила за далече или близко, но и задължително измерване на вътреочното налягане, оглед на очното дъно (на зрителния нерв) и на центъра на ретината, който наричаме макула. Без тези елементи нямаме пълноценен очен преглед. 

За съжаление обаче в някои от местата за прегледи, невинаги има тонометри – апарати, с които да се измери вътреочното налягане или  това не се прави. Затова моят съвет към всички, които отиват на очен преглед, е винаги да изискват да им бъде измерено вътреочното налягане.

Има разнообразни методи. Да, някои от тях изискват накапването на капки с анестетик, защото леко се докосва окото, но това дребно неудобство се компенсира от факта, че ще се знае стойността на налягането – много важен детайл на очния преглед.

- Когато говорим за възможностите на съвременната офталмология, наскоро излезе съобщение, че авангардна биологична терапия е включена в новото фармакотерапевтично ръководство по очни болести за лечение на влажната форма на макулната дегенерация. Какво представлява този нов медикамент Faricimab?

- Не разполагаме все още с този медикамент в България. Регистрацията на нов медикамент във фармакотерапевтично ръководство по очни болести е първата стъпка от процеса на кандидатстване за реимбурсиране от НЗОК. Той е нов медикамент, който е регистриран едва миналата година в САЩ от тяхната Комисия по храни и лекарствени средства (FDA). В същото време, подобни медикаменти - моноклонални антитела, които блокират веригата на съдово-ендотелния растежен фактор - се прилагат в България от поне 2006-2007 г. Като част от тези медикаменти са „off-label”. 

Първият медикамент е регистриран за лечение на колоректален рак, но по една случайност за пациента, на който са правени венозни инфузии, той е имал и влажна форма на макулна дегенерация. И изведнъж състоянието му доста се подобрява. Оттогава, години наред, включително и в момента, това е общоприета клинична практика в САЩ.

Този медикамент, който се нарича Авастин или Бевацизумаб, в много малко количество се инжектира в кухината на стъкловидното тяло. Освен при влажна форма на макулна дегенерация, той е ефективен и при други състояния, като например: макулен оток при диабетна ретинопатия, неоваскуларизации на ретината, пролиферативна диабетна ретинопатия, оток при запушване на вена на ретината, неоваскуларна глаукома. 

Постепенно след тази „off-label” употреба някои фармацевтични фирми разработват и регистрират медикаменти, които са специализирани за вътреочна употреба. Тяхната цена е значително по-висока, а ефективността относително сходна. Твърди се, че те блокират и допълнителни фактори, като плацентарния  или еритропоетин – ангиопоетин-2. В същото време, този клас медикаменти са голям пробив за консервативното лечение на заболяванията на ретината.

Катарактата понякога „прикрива” глаукомата

Преди тяхната поява влажната форма на макулната дегенерация, свързана с възрастта, и отокът на ретината при диабетна ретинопатия и при запушване на ретинна вена, не можеха да се лекуват достатъчно ефективно със зелен лазер или с други медикаменти. Те коренно промениха практикуването, нагласата и знанията на офталмолозите с подспециалност medical retina.

Практикува се от офталмолози, които не извършват операции за отлепване на ретината, а се занимават с поставянето на такива анти-VEGF инжекции, с диагностика чрез флуоресцеинова ангиография, индоцианинова ангиография или оптична кохерентна томография, с лазертерапия на ретината.

Прогнозата при тези няколко заболявания се подобри много с помощта на интравитреалните инжекции. Всеки новорегистриран анти-VEGF медикамент претендира да се прилага по-рядко – например, на 4 месеца, а не на 1, 2 или на 3. Оттам биха намалели в известна степен разходите за здравната система и неудобствата на пациента.

Данни за заболяването

Глаукомата представлява втората водеща причина за слепота в световен мащаб, като се нарежда единствено след катарактата и представлява водеща причина за необратима билатерална (засягаща и двете очи) слепота, дължаща се най-вече на първичната откритоъгълна глаукома, пише „Фрамар“.

Зрителното увреждане при глаукома има по-тежки социални последствия в по-слабо развитите региони и засяга възрастните по-често от децата и жените по-често от мъжете.

През 2002 г. е установено, че приблизително 161 милиона души в цял свят са с нарушено зрение и почти 40 милиона са със слепота. Глаукомата е заемала около 12% от случаите на слепота в света, докато катарактата поразява 50% от пациентите. През 2010 г. е установено, че приблизително 60 милиона души в света са били засегнати от откритоъгълна и закритоъгълна глаукома. През 2020 г. около 80 милиона души са засегнати от болестта.

Наблюдава се тенденция за постоянно нарастване честотата на глаукомата в световен мащаб, като причините за това са многобройни и комплексни. По-голямата част от засегнатите (над две трети) са с откритоъгълна глаукома. Билатералната слепота, дължаща се на глаукома, засяга над десет милиона души през 2020 г., като тенденцията е за нарастване.
Проучванията доказват, че възрастта представлява рисков фактор за развитие на глаукома като цяло, включително и при пациенти, лекувани за високо вътреочно налягане. Различни изследвания в областта показват приблизително пет пъти по-висока честота на глаукома при пациенти над 70 години, в сравнение с младата и активна възраст.

Някои форми на глаукомата са по-чести сред азиатци и афроамериканци. Слепота, причинена от глаукома, се среща почти три пъти по-често при афроамериканци, в сравнение с представителите на бялата раса, като първичната откритоъгълна глаукома представлява водеща причина за слепота при афроамериканците.

Повишеното вътреочно налягане представлява най-важният рисков фактор за развитието на първична откритоъгълна глаукома, като понижаването на вътреочното налягане остава единственото доказано ефективно лечение на болестта.

Редица проучвания са потвърдили, че понижаването на вътреочното налягане, на който и да е етап от развитието на болестта, забавя прогресията на уврежданията. Своевременните мерки за понижение на вътреочното налягане намалява честотата на първична откритоъгълна глаукома при пациенти, предразположени към повишено вътреочно налягане.

 Милена ВАСИЛЕВА