Доц. д-р Десислава Лефтерова е медицински физик, специалист в областта на образната диагностика и радиационната защита при прилагане на йонизиращи лъчения в медицината. Работи в Националната кардиологична болница и Александровска болница. Специализирала е във Франция, Италия и Англия. Автор е на над 40 научни публикации, голяма част от тях посветени на работата й по оптимизацията на рентгеновите изследвания на деца и проучвания в областта на радиационно-индуцирани ефекти вследствие на медицинско облъчване.
Д-р Лефтерова е преподавател в МУ - Плевен и МУ - София. Изнася лекции на студени и специализанти, както и на научни форуми. Участва в национални и международни проекти. Член е на Управителния съвет на Българското дружество по биомедицинска физика и инженерство. Има над 10 г. клиничен опит в оптимизацията на диагностични рентгенови изследвания и процедури.
Повод за това интервю е обаждането на нашия читател Марин Маринов. Той се оплака, че страда от лъчева болест. Но това е само според него. Никой досега не му е поставил тази диагноза. Неговите съмнения се дължат на това, че заради инфаркт в началото на годината, се наложило да му направят 5 коронарографии. В разговора ни той сподели и за още немалък брой рентгенови снимки назад в годините. Оплакванията му са от безсъние, запек, трудно придвижване, обща отпадналост, суха кожа.
Всичко характерно, важно и полезно по темата “Безопасност и евентуални рискове от прилагане методите на образна диагностика”, която коментираме за първи път, ще откриете в интервюто с д-р Десислава Лефтерова.
- Д-р Лефтерова, аз ви запознах с притесненията на нашия читател, но ще обсъдим темата по принцип. А първият ми въпрос е: защо ангиографските изследвания са най-лъченатоварващи за пациента?
- Това е така, тъй като този тип изследвания и въобще процедурите, които са под ангиографски контрол, са свързани с доста по-голяма продължителност. Самата процедура е с доста по-голяма степен на сложност и изисква по-голяма продължителност. А параметрите, които се изискват по време на процедурите, са с по-висока мощност на дозата, тъй като се търсят повече детайли и по-голяма яснота в образа.
Този начин на работа, както и фактът, че се облъчва една и съща зона продължително време, водят до по-висок риск, свързан с евентуално радиационно-индуциран ефект. Но като цяло, такъв ефект се случва рядко – при 1 на 10 000 пациенти според оценките на международните проучвания. А технологиите така се развиват, че всички съвременни апарати да не са дори толкова оператор-зависими. Т.е., да може операторът да мисли за пациента, а самата процедура да е така настроена, че да е с по-ниски дози и да предупреждава ако евентуално се навлезе в т.нар. опасна зона за евентуално кожно изгаряне.
- Може би точно затова в публикация казвате, че в днешно време радиацията е най-контролираната медицинска област. Това значи намаляване на евентуалния риск от облъчване, така ли?
- Да, тя е изключително контролирана и наблюдавана. В момента тръгва международен проект, в който са включили и част от колегите в България точно за проследяване дали всъщност са толкова ниски нивата на облъчване, че да се получи такъв ефект при ангиографските процедури. И дали не трябва да бъдат ъпдейтнати на по-високо ниво предвид съвременните технологии.
С това, която обясних, искам да кажа, че се очаква все по-рядко да се случва радиационно-индуциран ефект. Веднага бързам да кажа обаче, че никой лекар няма да прекъсне процедурата, в случай че работи в полза на пациента
Т.е., няма как да се прекъсне такова облъчване, но за щастие, тази процедура вече е достатъчно добре развита, за да се намали до минимум вероятността от възникване на такъв ефект.
- А може ли да се посочи кои методи на образна диагностика са най-щадящи от гледна точка на облъчване? И кои – в по-голяма степен?
- От гледна точка на облъчване най-щадящи са тези, които не използват йонизиращи лъчения. Това са диагностични методи, като ултразвуковата диагностика, магнитно-резонансната томография също. Напразно пациентите често се плашат именно от нея, мислейки че е свързана с облъчване, защото на много места я кръщават „ядрено-магнитен резонанс“. И чувайки думичката „ядрено“, хората си представят някаква степен на радиация.
Това не е така, в случая „ядрено“ идва от начина, по който се получава образът: например с атомните ядра и взаимодействията вътре, които се случват и с протоните, намиращи се вътре. Но, не, магнитно-резонансната томография в никакъв случай не е свързана с облъчване, просто погрешно разбиране и интерпретиране. Това е нейонизиращ метод, не е свързан с облъчване с така възприетата радиация в представата на българите. Ядрено-магнитният резонанс, наричана още, както споменах, магнитно-резонансна томография, всъщност е щадящ метод за образна диагностика.
- При кои методи се използват йонизиращи лъчения и затова ли са по-натоварващи?
- Йонизиращи са рентгеновите методи за диагностика, както и тези в нуклеарната медицина. Да започнем със стоматологичните рентгенови снимки, които са най-ниско дозови. Тук е мястото да коментираме и графията на бял дроб, тъй като по време на пандемията от ковид много хора се притесняваха да се подложат на рентгенова снимка, включително и бременни жени.
Веднага казвам: няма проблем в това отношение, дозата по време на това изследване е изключително ниска и всъщност, няма никаква опасност нито за плода, нито за майката.
Вижте, важно е да се разбере следното: няма нужда едно изследване да бъде отказано, независимо от дозата, когато то е строго обосновано и в полза на пациента. Дори и да нямаме позитивна находка, пак е в полза на пациента. Защото така ще се отхвърли някаква подозрителна находка и ще се спестят излишни процедури и лечение. А най-високо натоварващи са методите в нуклеарната медицина и в рентгеновата диагностика – това са вече процедури, които като цяло са свързани с областта на кардиоизследванията.
- В тази връзка, да ви попитам какви правила за радиационна защита трябва да се спазват? Смятам, че това касае и пациентите, не само специалистите.
- Правилата за радиационна защита са за сметка на самия персонал, които трябва да спазва. Има условия за начина, по който трябва да се работи, така че максимално да се щади пациентът. Ние, медицинските физици, основно сме свързани с това. Трябва по такъв начин да изготвим протоколите, че да помогнем в изграждането на култура за радиационна защита на персонала, като по този начин да го щадим максимално, тъй като работещите се облъчват от пациента. Т.е., персоналът, мислейки за пациента, мисли и за себе си. Така че е в интерес на всеки да се работи с много сигурни методи на изследване.
- Д-р Лефтерова, в какво се изразява оптимизацията в тази област?
- Оптимизация означава по такъв начин да се направят параметрите на самата процедура като технически данни (т.нар. напрежение ток, което се подава; изпълненията на самия пациент по време на изследването; полето, което ще се използва за облъчване; проекцията; начинът на определяне откъде ще влезе рентгеновият ток), че всъщност облъчването да е минимално, но на цената на максимално добро качество на образа.
Водещо е качеството на образа
След това вече преценяваме колко можем да смъкнем от дозата за пациента. Ние като медицински физици периодично правим на всеки апарат т.нар. типични дози за конкретен вид изследване. За да можем да видим какво се случва на конкретния апарат за изследване на бял дроб например. Правим включвания и това ни помага на нас да проследим дали нещо не се е променило така, че да води до по-висока доза или до по-лошо качество на образа. И по този начин вървим към постоянно следене на това съотношение качество-доза към пациента.
- Вярно ли е, че ако се направи една компютърна томография на главата, повече не бива да се правят каквито и да е други подобни изследвания през цялата година?
- Не, не е вярно. Ето затова решихме, че не е необходимо да сравняваме толкова с този природен радиационен фон. Защото обикновеният читател, пациентите, започват да го интерпретират грешно, изкривено, казват си: след като съм получил между половин или една година облъчване като приравняване, значи не трябва да си правя такова изследване.
Това не е така. При положение, че се налага това изследване и то в полза на здравето, не означава, че сме си стигнали лимита за конкретната година като допълнително облъчване. Това е просто едно сравнение.
Или пък друг пример ще ви дам пак в подкрепа на това, за което говорим. Никой няма да се откаже да прелети със самолет от България до САЩ, защото въобще няма да се замисли за облъчването, което получава по време на полета точно от това космическо лъчение. Но много хора се притесняват от една компютърна томография на глава, а нещата са сравними.
- Има ли необосновани и безполезни изследвания? Вие цитирате световни проучвания, според които 20-30% от изследванията биха могли да се избегнат или да се заменят с друг метод.
- В по-голямата си част не само в България, а и по света всички рентгенови изследвани са строго обосновани.
Строго обоснована е ползата спрямо евентуалния риск, свързан с изследванията. Ето пример за необосновани изследвания: има пациенти, изключително притеснени и решени на всяка цена да се подложат на някакво рентгеново изследване, без то да им е назначено от лекар. Те обаче упорито настояват, отиват в болница. Но там им отказват, защото правилата са такива: трябва да имаш насоченост за съответното изследване.
Когато обаче, отидат в друга болница, там се съгласяват. Това влиза в графата необосновано. Донякъде за необосновани изследвания можем да говорим от гледна точка на изискванията на Здравната каса в България, тъй като определен тип клинични пътеки се създават, когато се стартират даден тип изследвания.
Но като цяло пак се счита, че масовото много по-често е в полза, отколкото в риск – говоря вече като популация. В крайна сметка, мога да заявя, че в повечето случаи изследванията са строго обосновани. Няма високодозови изследвания, които да са необосновани. По-скоро, ако се случва, то е в графата нискодозовите изследвания.
Високодозовите, както подчертах, са строго обосновани. Много често те се правят по спешност. Пациенти получават повече от едно такова изследване или процедура, която е високодозова, но това са хора с вече доказани проблеми и с полза от точно такива изследвания.
- Няма как да не ви попитам има ли опасност, макар и в малък процент, медицинско облъчване да провокира рак на кръвта? Хората често се страхуват да не им се случи точно това.
- Имаше едно-единствено проучване в това отношение, проведено в САЩ, тъй като те имат доста големи кохорти от пациенти. В случая става дума за многократно облъчване на дечица от самото им раждане, говорим за серия от компютър-томографски изследвания. Но веднага бързам да кажа, че става дума за деца с изключително сериозни увреждания от самото им раждане. Това изследване донякъде установява, че такива деца към 10-та си година евентуално могат да развият левкемия. Но като цяло се смята, че допълнителният риск за възникването на рак след медицинско облъчване, е 0, 005%.
- Т.е., нищожен?
- Да, рискът е нищожно малък.
Това, което винаги казвам на пациентите, е, че не бива да изпадат в тази масова истерия, която се шири, че рентгеновото изследване задължително води до рак. Имала съм много пациенти, чиито дечица са били подложени на медицинско облъчване и те започват да се притесняват за това, че са се съгласили. Винаги трябва да се мисли в посока, че това изследване е наложително. И е по-добре да се направи, дори и да има негативна диагноза, отколкото нещо да се пропусне заради това, че не е проведено изследването.
Другият ми призив е към бременните жени. В никакъв случай да не отказват, ако се наложи рентгеново изследване, подвеждайки се от някакъв сайт с лъжливи твърдения. Просто търсете мнението на правилния специалист. Ние, експертите по медицинска физика и диагностика в България, сме малко, но има начин да ни откриете.
За да може истински специалист, медицински физик, да ви даде правилния отговор. Или ако е специфично изследване, да се потърси медицинският физик да участва в самото му провеждане, така че да е максимално оптимизирана оценката. Не бива да се вярва на това какво пишат иначе доста популярни, но буквално лъжливи сайтове. Защото техните внушения не почиват на научна основа.
Едно правилно проведено образно изследване, като рентген, не е страшно, не води до смърт и до увреждания. Всичко се прави с мярка, просто трябва да се потърси правилният специалист. Както човек със сърдечни проблеми отива при кардиолог, така и онези от вас, които имат притеснения относно медицинското облъчване, нека се обърнат към медицински физик. Той ще направи истинска и вярна оценка. И тогава ще изчезнат съмненията ви за страшни диагнози.
На какво е еквивалентна рентгенографията на белия дроб?
„Природният радиационен фон е нещо, което ни облъчва всеки ден. Ние, живеейки на Земята, се облъчваме било то от космическото лъчение, което идва от звездите, донякъде спрямо атмосферата от слоевете; било то от земните недра. Всичко, което черпим от тях, също ни облъчва. Ние постоянно живеем в някаква форма на облъчване. И съответно организмът е свикнал на това, защото го има целогодишно, в зависимост от това къде живеем.
Има места с по-висок радиационен фон, както и с по-нисък такъв. По-високи са стойностите на по-високите места, тъй като сме по-близо до т.нар. космическо лъчение. На морското равнище пък е по-ниско съответно. Има значение и ширината, в смисъл дали се намираме до екватора или до полюса. Самото рентгеново изследване бихме могли донякъде да го сравним с това ежегодно, ежедневно облъчване, което ни се случва.
Относно конкретния ви въпрос: по различни оценки начинът, по който е извършена една графия на бял дроб, е между един и три дни облъчване на природния радиационен фон“, обясни специалистът.
Най-лъчечувствителни са гърдите, костният мозък и половите органи
„В човешкото тяло, на базата на изследвания на различни кохорти, които са облъчвани (ядрени експерименти, ядрени бомби), се установява, че част от органите са по-лъчечувствителни от други. Към днешна дата млечната жлеза се счита за една от най-чувствителните тъкани в човешкото тяло. Костният мозък също се води към лъчечувствителните органи. А също и половите органи: яйчниците при жените, съответно тестисите при мъжете. Това са основно най-лъчечувствителните органи. Затова в повечето случаи, когато се изследват тези зони, се използват всички възможности за т.нар. оптимизация, така че пациентите да получат максимално ниска доза.
Счита се, че някои хора са по-лъчечувствителни от други или пък имат по-голям риск от т.нар. радиационно-редуциран ефект. За това вече говорихме в началото. Доказано е, че по-голяма честота от такъв риск има при извършването на ангиография. А също и при по-едри пациенти, защото пълните хора, както и бебенцата, често има кожни гънки. Тези места са влажни и предразполагат до някаква степен за възникването на радиационно-редуциран ефект. Но никой не може да каже: ето този човек е по-лъчечувствителен от друг.
Със сигурност обаче се знае, че децата са много по-чувствителни от възрастните, счита че до 10 пъти, в зависимост от възрастта, на която са подложени на облъчване. Колкото по-малък е един организъм за облъчване като възраст, толкова по-чувствителен е той. Причината: тъй като детенцето има много клетки, които се делят, а пък мишената на йонизиращото лъчение е в делящите се клетки. Освен това малките деца имат много-много живот пред себе си, което предполага, че може да се появи нещо впоследствие през годините. Това са късни ефекти, може да се случи десетки години напред във времето. Т.е., ако можем за някого да кажем, че е по-лъчечувствителен, това са децата“, допълни експертът.
Яна БОЯДЖИЕВА
