Доц. д-р Николай Димитров завършва Медицинския университет в София през 1995 г. Оттогава работи в Университетската болница по ортопедия “Проф. Б. Бойчев”, в кв. “Горна Баня” - София. От 2012 г. е част от екипа на Първа ортопедична клиника на болницата.

Занимава се и с ендопротезиране на тазобедрената, колянната, раменната и лакетната става, както и ставите на пръстите на ръката. Придобива специалност по “Ортопедия и травматология” - през 2003 г. Дотогава се занимава с детска ортопедия, както с оперативна дейност, така и с ехографска диагностика на тазобедрените стави при новородените - в тази област е един от първите практикуващи в страната. 

Провежда дългосрочен стаж в университетските болници на Париж - Франция, през 2001-2002 г. В този период задълбочено се усъвършенства в изучаване на раменната хирургия - проблемите на раменната става, особено раменната артроскопия, като модерен миниинвазивен метод на лечение, решаващ патологията, свързана с “вадещото се рамо”, “замръзналото, сковано рамо”, скъсванията на ротаторния маншон, болките, свързани с претоварвания на рамото и др. Оттогава се занимава и с артроскопия на колянната става - проблемите на менискусите и връзките на коляното. 

По същото време специализира в Бордо - Франция, на тема хирургичните проблеми на предното ходило - деформациите, като халукс валгус (“извит палец”) и др. От 2003 г. работи в Клиниката по хирургия на горния крайник в Университeтската болница по ортопедия. През 2013 г. защитава дисертация на тема “Руптурите на ротаторния маншон на рамото - артроскопско лечение” и придобива научна степен - доктор по медицина. 

Провел е дългосрочни специализации по артроскопия на раменната и колянната става и хирургия на горния крайник в Париж, Бордо и Анси - Франция, Милано и Флоренция - Италия, Швейцария, Нейпълс - САЩ, Словения, Белград - Сърбия, Гърция, Полша. Специализирал е в Париж в областта на ехографската диагностика на проблемите на опорнодвигателния апарат.

С доц. д-р Николай Димитров, специалист по ортопедия и травматология, разговаряме за диагностиката и правилното лечение на патологията на раменната става. Много са причините за хроничната болка там, но двата големи проблема на рамото са: нестабилността на тази става и накъсванията на ротаторния маншон.

- Доц. Димитров, кои са най-честите причини за хроничната болка в рамото?

- Много са причините за хроничната болка, но двата големи проблема на рамото са: нестабилността на раменната става и страданията или частичните разкъсвания, накъсвания на ротаторния маншон – четирите основни мускула, които въртят рамото. Например краткотрайно, но нехарактерно за даден човек натоварване на определеното рамо води до бърза реакция на тъканите – асептично, небактериално възпаление в момента. Преминавайки, се забравя. Но, ако това се повтаря многократно, се появява болка.

Втората голяма причина е хроничната нестабилност на раменната става поради това, че има слабост на връзките. Тя много често не се открива от лекарите, дори и от специалистите. Може да е вродена или следствие от натоварвания. В този случай раменната глава извършва „непозволени движения” напред, назад, нагоре и надолу. Тоест, повече, отколкото трябва, при което се имитира опит за изкълчване.

Но въобще не става изкълчване на ставата, както е при рецидивиращата луксация на раменната става. Това е най-коварното състояние, защото не се открива – трябва да се направи клиничен тест. Опитните ръце на ортопеда могат да познаят кога тази раменна става е нестабилна, без въобще да е имало някакви инциденти на истинско изкълчване.

Третата причина може да бъде претоварване на дългата глава на бицепса, който се залавя вътре в ставата. Той минава в тесен улей и също може да бъде притиснат – да се получи компресия при определени движения. Четвъртата причина може въобще да не е ортопедична, а неврологична.

Тоест, проблеми с нервите около раменната става, които като всички нерви излизат от гръбначния стълб. Затова е важно да се отдиференцира дали болката е раменна или неврологична, от гръбначния стълб.

- Кога се налага оперативно лечение на някои от тези проблеми?

- Всяка хронична болка на рамото започва от анамнезата, тоест, от нейната история. Хронична болка, с дълга история – над седем-осем месеца, година и повече, започва да дава сигнал, че може би ще трябва да се направи оперативно лечение. Но в по-ранните етапи задължително ще се започне с физиотерапия, кинезитерапия, криотерапия – когато не се касае за неврологична болка. Впоследствие може да се направи еднократно, разбира се, вливане с противовъзпалителни средства. 

В тази група са и кортикостероидите, които безкрайно много помагат, но и вредят, ако се прекали с тях. Проблемът е, че има порочна практика да се правят вливания през няколко дни, докато спре да боли едва ли не. А най-добре е да се приложат еднократно за месец и ако след това има остатъчна болка и проблеми, да се направят още веднъж. Но не и да се прекалява.

Това лечение, комбинирано с физиотерапия и кинезитерапия, при по-кратките срокове след появата на проблемите води до успех. Но, ако историята е дълга, започваме да мислим за артроскопско хирургично лечение. И, естествено, особено, когато рамото не е лекувано въобще с нищо през този дълъг период. Тогава ще е късно за консервативна терапия.

Има и още една причина, при която трябва да се мисли за артроскопско оперативно лечение, и то много по-рано от тези месеци, за които споменах. И това е така известната на лаичен език диагноза „замръзнало рамо”.

Доц. д-р Николай Димитров:

- С какъв по-точно проблем е свързано „замръзналото рамо”?

- Тогава се касае не за сухожилията, нито за стабилността на рамото, а за проблем с капсулата. Тоест, за самата става, при която е преживяна някаква травма, контузия, дори след счупване, което е зараснало не много добре. Лимфната течност и малкото количество кръв, изляла се там, се превръща впоследствие във фиброза, което в буквалния смисъл на думата сковава раменната става.

Ако пасивните движения – тоест, тези, които предизвикваме и се опитваме да направим, а не пациентът да си вдига ръката, са ограничени. Това означава, че рамото е „замръзнало”. Тогава кинезитерапията е доста обречена, без първоначално да бъде направено артроскопско хирургично лечение. 

Характерно за „замръзналото рамо” е, че има две фази в развитието си: остра и хронична. Острата е до две седмици след травмата, претоварването или друг дразнител. Тя преминава в хронична, когато болката приключва и остават силно ограничените движения. Тогава, дори след месец-два при диагноза „замръзнало рамо” се вижда, че кинезитерапията и физиотерапията няма да бъдат успешни, без механично да се отвори вътре ставата и да се почисти. Под отвори, имам предвид пак артроскопски, но да се оперира.

Така, че това са случаите, при които трябва да се оперира. А след това се провежда кинезитерапия, защото тогава знаем за какво се борим с прилагането й. Защото без физиотерапия и кинезитерапия никоя операция, особено на рамото, не може да мине. Дори при най-успешните операции, и то в много от случаите, кинезитерапията е доста дълга. За съжаление, пациентите много не разбират каква важна роля има като част от терапията, но ние им обясняваме, доколкото можем.

- Какви нови възможности за лечение дава артроскопската хирургия в сравнение с конвенционалната?

- По принцип артроскопията не е операция. Това е метод на оперативно лечение. С артроскопията може да се направи всичко по едно рамо – да се приложи вътреставна, околоставна, в субокримиалното пространство (тясното пространство, което е над ставата, където минава ротаторният маншон) хирургия. Може да се освобождава притиснат нерв, който минава покрай гребена на лопатката и често болката там хем е неврологична, хем не е от гръбнака. 

Успешно провеждаме и стабилизацията на раменната става – вадещото се рамо, тоест, рецидивиращата локсация на рамото. Да се шият и възстановяват руптурите, скъсванията на ротаторния маншон, да се освобождава „замръзналото рамо” и т.н. Всичко, което е свързано с рамото, може да бъде направено.

Естествено обаче трябва много точно да се определят границите на възможностите на артроскопията, приложена от опитен артроскопист на рамо. Защото например, когато нестабилността на рамото се дължи на костни дефекти, трябва да се извършват и костни операции. 

В този случай има една част, която би могло да се направи артроскопски, но другата вече излиза от възможностите на хирургията през тези „няколко дупчици”, както ние ги наричаме и трябва да има отворена хирургия. Същото е положението и когато има скъсвания на големи мускули, какъвто е гръдният, при луксация на ставата на ключицата. Пациентът може да се лекува и артроскопски, но ако има голямо разместване, е възможно да се наложи и отворена операция, с миниинвазивен достъп. 

Общо взето, трябва винаги да има точни индикации за определен вид хирургия. От една страна, ако се залита само и единствено в посока артроскопска хирургия, само защото е по-съвременен метод, може да бъдат направени грешки. От друга страна, не може да се правят отворени операции в днешно време, когато имаме възможностите на артроскопската хирургия. Разбира се, може да се прилагат и комбинирани методи. Например, при едно изваждащо се рамо, което няма големи костни дефекти, но се е вадило много пъти. Индикациите при такъв пациент са за отворена операция, с поставяне на един т.нар. костен „бордюр”, който да пази главата да не излиза в бъдеще. 

Например имам доста пациенти, при които комбинирам артроскопската, вътреставната хирургия за възстановяване на връзките на раменната става, с една операция на родоначалника на българската ортопедия – проф. д-р Бойчо Бойчев, с прехвърляне на два мускула отпред, пред рамото, където се използва третата анатомична система за стабилизация на рамото.

По този начин се избягва голямата костна хирургия. Прилага се при пациенти, които имат големи изисквания за в бъдеще – спортни, млади хора. Например ръгбисти, хвъргачи, борци. Особено при контактните спортове, бокс, борба и ръгби. Тогава може да преценим дали да прибегнем до комбинирана или направо да се отиде към костна хирургия.

Разбира се, раменна изкуствена става не може да бъде поставена артроскопски. Когато има големи счупвания на рамото, не можем да работим артроскопски. Но ако те зараснат горе-долу приемливо спрямо изискванията на пациента и има сковаване на рамото, болки от притискане на ротаторния маншон, тогава артроскопски може да облекчим рехабилитацията.

- Какво представляват биологичните и синтетичните импланти например за възстановяване на увреждания на хрущяла?

- Те са различни категории. За жалост, още няма някакви стопроцентови данни, че прилагането на единия или другия от тези методи със сигурност ще възстанови хрущяла. По-големият напредък е при ограничените хрущялни дефекти Когато в рамо, коляно, лакът, глезен има ограничен дефект – 5-10 мм, тогава имаме възможност да ги възстановим.

- Какви са начините?

- Първият начин е с артроскопския. Почистваме дефекта и го опресняваме, което означава да накараме кръвните клетки от костта да излязат на повърхността, така че да предизвикат образуването на фиброза. И вече така подготвеният дефект да бъде изчистен от различни миниатюрни фрагментчета, да се постави някой от новите, модерни материали – под формата на гел или други пасти, които са в по-течно състояние. С тях покриваме дефекта. 

След операцията пациентът не трябва да стъпва известно време на травмирания крайник, ако става дума за глезен или коляно, за да се възстанови дефектът. В тези гелове много често се използва взета венозно кръв от пациента, която се центрофугира.

С тези биологични материали, които всъщност са синтетични, се образува специфична маса, която предизвиква прорастването не толкова на хрущялни клетки, колкото на фиброзното покритие. По този начин, от една страна, нервните окончания, които са в края на костта, не се засягат и не предизвикват появата на болка, а, от друга – не се разраства дефектът.

Така се предотвратява не само болката, но и по-нататъшното разрушаване на съседния хрущял, което не е по-малко важно. Защото износен хрущял при дегенеративно заболяване на мускулно-скелетната система – това са точно артрозните промени, трудно ще се възстановят биологично.

Има и други биоматериали за възстановяване на дефект на сухожилието – т.нар. платна. Те са особено ефективни при големите скъсвания на ротаторния маншон, когато искаме да забавим или да предотвратим поставянето на изкуствена раменна става. Но там нещата са малко комплицирани – може да има провал, ако не е добра анатомичната консистенция на остатъка от сухожилията на ротаторния маншон и да се стигне до поставянето на изкуствена става въпреки усилията да се сложи такова платно. 

С изкуствена раменна става се възстановяват 70% от движенията на рамото!

Досега нашите серии имат добър успех при поставянето на платната, но това са нови неща, от няколко години и бъдещето ще покаже ефективността им. Само при прилагането на метода при повече пациенти може да се съди са истинските резултати. Както е по отношение на резултатите, които сме постигали досега с по-известни и стандартни артроскопски интервенции.

В случая има и финансов аспект при поставянето на тези платна. Ако не постигнем желания ефект, трябва да се постави протеза, която е дори малко по-скъпа от платната. Но двете заедно, през 6-10 месеца при провал на първата интервенция, си е голям разход. Така че на пациента трябва да му бъде много добре обяснено всичко това, за да прецени дали може да поеме риска от такива различни интервенции. 

Както вече казах, по една раменна става можем да направим всичко без ограничения на възрастта. Въпросът е доколко да се намесваме. Най-важното е да можем колкото се може по-рано да направим нужните операции и манипулации, за да са и по-щадящи за пациента.

- Доколко достъпно е това лечение за пациента при проблеми с раменната става? Покрива ли НЗОК терапията или поне част от нея?

- По отношение на Здравната каса пътеки сме направили с всички раменни хирургии в България – почти нищо не се реимбурсира. Единствено сега успяхме да постигнем да има реимбурсация на част от цената на раменните протези, което считаме за голям успех.

За протезите 

„При големите и стари скъсвания на ротаторния маншон често се налага да преценяваме дали можем да го възстановим, дали трябва да поставим платно, ако е голям дефектът, или и това не можем, а е нужно да сменим ставата с протеза. За щастие, отпреди вече 20 г. е конструирана т.нар. обратна става, която е направена така, че да използва силата на далтоидния мускул. Под него се намира ротаторният маншон, който е основният двигател на рамото.

Той може да бъде заместен със става, при която успехите са доста големи. Макар че нямаме все още натрупан дългогодишен опит, но от две-три години вече имаме доста пациенти, на които сме поставили такава изкуствена става. Раздвижването при нея е много по-бързо в сравнение с анатомичната раменна става. Всичко, разбира се, е до индикации, но това е една голяма възможност.

И другото много важно нещо е, че дълго време човек може да се обслужва, да си живее живота и със скъсани ротатори, тъй като те се компенсират един друг. Но в един момент рамото може да увисне поради това, че компенсацията им един на друг – скъсани с нескъсани, изведнъж изчерпва своите възможности. А много по-лесно се възстановяват големите скъсвания веднага след падане, травми. 

И пациентите след операции при такива скъсвания на ротаторния маншон се възстановяват безкрайно бързо. Тези, които са се случили хронично – бавно и постепенно, както е в повечето случаи, са в много по-тежко вътрешно състояние, без никой да го осъзнава. Тогава рехабилитацията е между три до девет месеца. Поради тази причина все пак трябва да се търси помощ от опитен специалист в тази област, за да се помогне навреме.

Хубавото е, че сега, през последните 6-7 г., просветата и информацията за раменната патология е доста по-голяма, защото преди въобще не се знаеше какво значи рамо и от какво може да страда. Всичко се определяше от една обща диагноза – периартрит на раменната става.

За която един от най-големите хирурзи още през 1900 година е казал, че това е диагноза, която е кошче за боклук за неопитния ортопед. Когато не знаеш какво да направиш, казваш: периартрит на раменната става. А това не означава нищо. Трябва да се установи точно причината, а те са много.

Милена ВАСИЛЕВА