Проф. д-р Емма Кьолеян: Не приемайте антибиотик с мляко или плодов сок

Проф. д-р Емма Кьолеян е възпитаничка на Медицинската академия в София. Започва работа като микробиолог в Ловеч и асистент в Медицинския университет в Плевен, след което в Медицинския университет в София. Преминава през продължителни специализации в Париж, Франция, в Нидерландия, Великобритания, Индия. 

До средата на 2021 г. работи в Медицинския институт - МВР, а в момента е началник на Лабораторията по микробиология, вирусология и болнична хигиена в УМБАЛ “Лозенец”. Преподавател е в Нов български университет (2021-2022 г.) и в Медицинския колеж “Йорданка Филаретова” в София (2018- 2022 г.). Участник и представител е на България е в научно-медицински дружества и програми.

Антимикробната резистентност - устойчивостта на микробите на антибиотици, е актуална тема. Има ли нови антибиотици? Кога и как да вземаме антибиотици? Кои са най-опасните бактериози и има ли ваксини срещу тях, обяснява микробиологът проф. д-р Емма Кьолеян.

- Проф. Кьолеян, напоследък се съобщава за евентуални антибиотици, чиито молекули са в напреднал етап на разработване. Има ли нови антибиотици и срещу кои бактерии са?

- Да, има нови разработвани и проучвани молекули, но те са много по-малко от необходимото.

- Защо?

- От една страна, има отдръпване на фармацевтичните фирми, дължащо се на продължителния и скъп процес по откриване на активни съединения и последващо изпитване на фармакологичните им характеристики, терапевтичната ефективност и безопасност за организма. От друга страна, смята се, че мишените за действие на антибиотиците в бактериалните клетки са вече изчерпани. На практика от 25-30 години не са въведени нов клас антибиотици.

В същото време бактериите развиват нови механизми на резистентност и антибиотично устойчивите бактерии се увеличават. Това се дължи както на епидемичното разпространение на бактериалните гени на резистентност, така и на неправилното и излишно прилагане на антибиотиците: при хората, животните (вкл. като средства за увеличаване на растежа в селскостопанските ферми и развъдници) и антибиотичните остатъци, попадащи във външната среда.

СЗО класифицира антибиотично резистентните бактерии според необходимостта от въвеждане на нови антибиотици на няколко групи. В групата на спешно критичните се отнасят някои грам-отрицателни бактерии. Сред тях са развилите устойчивост към карбапенемите (резервни антибиотици за лечение на тежки инфекции) Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa (предимно вътреболнични причинители), Enterobacterales (ентеробактериите: Escherichia coli и други, които са нормални обитатели в чревния тракт, но и причинители на разнообразни инфекции), както и Enterobacterales, произвеждащи широкоспектърни ензими, бета-лактамази (ESBL), които инактивират антибиотиците пеницилини и цефалоспорини. 

Полирезистентните щамове са голямо предизвикателство за лечението на причинените инфекции. 

От 2017 до 2021 г. са лицензирани само 12 нови антибиотика за тази група с променлива ефективност. 

Повечето нови антибиотици (с изключение на един, който е нова генерация аминогликозид, и един, който е синтетичен флуороциклин) са комбинация на бета-лактамни антибиотици с различни бета-лактамазни  инхибитори. В медицинската практика нещата са по-сложни.

Най-новата разработка: комбинация от два инхибитора на бета-лактамаза - е с активност към аеробния с широк спектър на резистентност грам-отрицателна бактерия (Acinetobacter baumanni), често изолирана в болнична среда.

Съществуват и други въведени нови антибиотици, но те са с ефект главно към грам-положителните бактерии, където изборът от антибиотици за лечение е по-голям. 

Налице са и нови, по-прогресивни направления в създаването на антимикробни средства, които се проучват. Сред тях са съединения,  засягащи нови прицелни протеини, инхибиращи фактори на вирулентност, наночастици, антимикробни пептиди, терапия с бактериофаги, антисенс - олигонуклеотиди, както и  ваксини, насочени към устойчивите щамове.

- Кои са най-опасните бактериози, пред които сме изправени?

- Инфекциозните заболявания се характеризират със специфичен причинител, протичат с характерен симптомо-комплекс и имат епидемично разпространение. Тоест, те са със значение не само за засегнатия човек, а и за обществото. Заразяването може да стане по въздушно-капков/аерогенен механизъм (туберкулоза), контактен (тетанус), кръвен (сепсис), хранителен (салмонелоза) или векторен механизъм (с преносител, например лаймската болест, предавана от кърлежи). 

Познаването на пътищата на предаване на инфекцията е ключ към предпазването от тях, наред с наличието на специфична профилактика (ваксина). В задължителния имунизационен календар на България участват ваксини спрямо бактериалните инфекции туберкулоза, дифтерия, тетанус, коклюш, както и срещу пневмококови инфекции. По епидемични показания се прилагат и ваксини спрямо тиф-паратиф В, антракс, лептоспироза.

Най-сериозните бактериални инфекции се отнасят към групата на т.нар. особено опасни инфекции. Те протичат тежко, често се предават на човек от човек, нерядко отсъства лечение и/или ваксина. Тук попадат антракс, чума, туларемия, ботулизъм (категория А от списъка на Центъра по контрола на заболяванията в Атланта (CDC), бруцелоза, газова гангрена, салмонелоза, дизентерия, холера, ку-треска и др. 

Антраксът е зооантропоноза (за щастие рядка) и на заразяване са подложени най-често гледачи на животни, работещи в кожарската индустрия или при консумиране на заразено месо. 

Чумата е природо-огнищна инфекция и все още има огнища на чума по света, поддържани от гризачи и техните екто-паразити в отдалечени от България планински места. 

Туларемията също е рядка. У нас са отбелязани единични случаи. Изложени на заразяване са предимно горски работници и ловджии, тъй като заболяването се предава по всички пътища от горски обитатели - гризачи, зайчета, катерички. 

Внимание! Тези обществени места са бъкани от бактерии и вируси

Бруцелозата също е зооантропоноза. Причинителите в репродуктивни органи на животните водят до стерилитет и аборт, излъчват се с урина, фецес, мляко, плацентарни материи. На заразяване са  изложени гледачите на животни.

Газовата гангрена е типично военновременно заболяване, но в мирно време може да е свързано с битов и транспортен травматизъм - при тежко разкъсване на тъканите, контаминирани най-често от почвата със спори на анаеробните Clostridium perfringens и други клостридии. Животоспасяващо е бързото прилагане на противогазгангренозен серум, съчетано с хирургичен дебридман и антибиотична терапия. 

Друга типична военновременна инфекция е епидемичният петнист тиф, който се пренася от дрешната въшка. Причинителят може да остане след клинично оздравяване за дълго време в тялото и да се прояви като рецидив – болест на Брил, която крие опасност от епидемично разпространение при наличие на въшливост. 

Случаите на ку-треска в България са редки, но заболяването става все по-актуално с климатичните проблеми. Източници са ендемичните огнища - природни, където се пренася между бозайници и птици посредством кърлежи, както и селскостопански – резервоар с едър и дребен рогат добитък – говеда, овце, кози, както и свине, кучета и др. Инфекцията се предава от природните огнища чрез кърлежи на селскостопанските животни. Причинителите се излъчват с урината, млякото, фецеса, околоплодните води, плацентата. Човек се заразява по аерогенен и алиментарен (хранителен) механизъм. С висок риск са работници в кланици, фермери, ветеринарни лекари или лабораторен персонал.

Проф. д-р Емма Кьолеян

Част от инфекциите се разпространяват с хранителната верига. Сред най-опасните е ботулизмът, предизвикан от токсина на Clostridium botulinum. Заразяването е най-често с домашно стерилизирани консерви или остарели колбаси.  Инкубационният период е от 5 часа до 8 дни

Започва с очни симптоми – страбизъм (двете очи глeдат в различни посоки едно спрямо друго - б.р.), двойно виждане, спадане на клепачите, затруднено преглъщане и дишане. Смъртта настъпва от парализа на дишането или спиране на сърдечната дейност (леталитетът достига до 40-70%). Изисква спешна терапия в интензивно отделение.

Холерата възниква при консумиране на контаминирана вода и храна (морски деликатеси) в отдалечени области - някои страни на Африка, Азия, Южна Америка, наскоро Хаити, Доминиканската република. Протича с тежко нарушение на водно-електролитния баланс  -  профузна диария и повръщания. 

От друга страна, заболявания като салмонелоза и бактериална дизентерия все още се срещат у нас с незавидна честота. Те се  предават по фекално-орален механизъм и се дължат на недобра хигиена и температурна обработка на храни и хранителни продукти. Те са по принцип самоограничаващи се, но заболелият трябва да се изолира. Излекуваните, но останали заразоносители, са епидемиологично опасни и не се допускат да работят в хранителни заведения.

- Как микробите най-лесно проникват в организма ни - през нарушена цялост на кожата (рани), уста, нос, очи?

- Микроорганизмите проникват в макроорганизма (човека) чрез т.нар. входна врата на инфекцията - изброените от вас, но и други отвърстия на организма: ухо, уретра, вагина, ректум. Значение имат следните фактори на макроорганизма: увеличена проницаемост на лигавиците, незрелост на имунната система. Бебетата до 6 месеца имат имунитет от майчината кърма. Възрастните хора също са уязвими поради намаления имунитет и възпалителна реакция в резултат на дегенеративни промени, по-често боледуват от пневмонии, уроинфекции, сепсис. 

Известна е и ролята на пола и ендокринната система - естрогените увеличават защитните сили, а тестостеронът ги намалява. Страдащите от захарен диабет поради намаления инсулин са предразположени към фурункулоза и други инфекции.

Следва да отчетем многобройните и разнообразни фактори на вирулентност на микроорганизмите, с които те преодоляват естествените бариери и механизмите на естествения имунитет, от които най-голямо значение има процесът на фагоцитоза, осъществяван от микрофагите (неутрофилни левкоцити) в кръвта и макрофагите в тъканите. Например  Streptococcus pyogenes (микроорганизъм, причинил епидемичния взрив от фарингит и скарлатина и у нас през зимата и пролетта на 2023 г.), проявява многобройни фактори на вирулентност.

Свързани с повърхностните слоеве на клетката са: хиалуроновата киселина (НА) на капсулите, пилите, М-протеините (250 различни, основен фактор на вирулентност) и стрептококовите 11 фибронектин свързващи протеини (SfbI), които адхезират и колонизират фаринкса, тонзилите, кожата. Стрептококите произвеждат и важни екстрацелуларни (извънклетъчни) продукти: стрептолизин О и стрептолизин S. Стрептолизин О освен че разрушава еритроцитите, е силно токсичен и за други клетки и клетъчни органели. 

Друга група екстрацелуларни продукти имат значение в способността им да втечняват гнойта и улесняват разпространението на микроорганизмите в тъканите, както е при целулит и некротизиращ фасциит. 

Особено значима е ролята на стрептококовите пирогенни екзотоксини, които са суперантигени, в това число при скарлатина, и особено при стрептококовия токсичен шоков синдром и други сериозни инфекции. Рецидивиращи инфекции със S. pyogenes могат да се усложнят в животозастрашаващи заболявания, като стрептококов токсичен шоков синдром StrepTSS, некротизиращ фасциит или постстрептококов гломерулонефрит. 

Ревматичната болест е тежко автоимунно заболяване, чието начало е адхезията и инвазията на стрептококите при фарингита.

Освен екзогенните (произхождащи отвън, външни за организма - б.р.) съществуват и ендогенни инфекции, предизвикани от собствената нормална микрофлора (микробиота), когато тя попадне на необичайно място или при рязко спадане на имунитета. Много типични са случаите на инфекциозен ендокардит, дължащи се на т.нар. зеленеещи стрептококи - нормални обитатели на устната кухина или на уроинфекции при жени, предизвикани от Escherichia coli.

 - Известно е, че има устойчиви на антибиотично лечение форми на туберкулоза, гонорея и пр. Кои други заболявания са устойчиви на обичайните антибиотици? Как съвременната медицина се бори с тези болести?

- Да, полирезистентната туберкулоза е особено проблемна. Тревожни са данните и за развитието на устойчивост на гонококите – към обичайни антибиотици, като цефалоспорини от трета генерация, а напоследък и към флуорохинолони. 

Всеки си поръчва тази напитка в заведение, а тя ври от бактерии

Пътят на противодействие е в няколко посоки: профилактика и контрол на инфекциите; създаване на нови активни антибиотици и рационална антибиотична политика.

Всяка тежка и средно тежка инфекция, която се причинява от полирезистентни бактерии (устойчиви към много антибиотици - б.р.), е проблемна за лечение. Тук се отнасят от грам-положителните бактерии на първо място methicillin - резистентните Staphylococcus aureus (MRSA) (или т.нар. златист стафилокок), причиняващи разнообразни инфекции, включително на рани, аспирационна пневмония, дълбокоорганни абсцеси, инфекциозен ендокардит, остеомиелит и сепсис. Също така и Enterococcus spp, резистентни на vancomycin (VRE), причинители на инфекциозен ендокардит, сепсис, уроинфекции, перитонит, раневи инфекции.

В групата на инфекциите с грам-отрицателни бактерии най-проблемни са сепсис, вътреболнична пневмония, пиелонефрит, раневи инфекции, перитонит и други, причинени от Enterobacterales, производители на ESBL, и особено карбапенем-резистентните (CRE), както и от грам-отрицателни неферментативни микроорганизми като P. aeruginosa и A. baumannii, карбапенем-резистентни (съответно CRPA и CRAB). 

В началото коментирах състоянието на фармацевтичното търсене по отношение на тяхното овладяване. Все още обаче не е обсъден един друг много важен елемент: рационалната антибиотична политика или както е възприето по света - Antimicrobial stewardship. Това е такава антибиотична политика, която е правителствено ангажирана и контролирана.

У нас през 2019 г. от Междуведомствена експертна група към Министерството на здравеопазването беше изработен Национален план за ограничаване на антибиотичната резистентност и рационална антибиотична политика, който предстои да бъде утвърден. Основното в план-програмата е, че всеки пациент трябва да получи оптималния антибиотик за неговото заболяване.

Съществуват изисквания за рационално предписване на антибиотици на всички нива и са дефинирани отговорностите на лекари, медицински сестри, фармаколози и фармацевти, специалисти в контрола на инфекциите. Предвижда се широка образователна/обучителна дейност, издаване на съвременни фармако-терапевтични наръчници и, разбира се, координирани действия с ветеринари и специалисти по опазване на околната среда.

България участва и в научноизследователски проект към Европейската комисия за съвместни действия по антимикробната резистентност и вътреболничните инфекции, утвърден през март 2023 г., което би позволило ползване на опита на други страни.

- При кои вирусни заболявания се предписват антибиотици и защо?

- Вирусите имат по-просто и до-клетъчно устройство. Те съдържат ДНК или РНК. Спрямо вирусите не се прилагат антибиотици, а противовирусни препарати. Такива лекарствени средства се прилагат например при COVID-19 (инхибитор на вирусната РНК-полимераза), при херпес симплекс от тип 1 и тип 2, при вируса на варицела-зостер. 

При грип успешно се прилагат препарати, инхибиращи ензима неураминидаза, позволяващ освобождаването на вирусните частици от клетката и разпространението на инфекцията.

- Как трябва да се приемат антибиотиците?

- Най-важното правило е антибиотикът да се приема в съответната доза и абсолютно да се спазва часовият интервал, както е предписан.

По отношение на храненето и с какво - правилото е с по-голяма чаша вода. Неправилно е пероралният антибиотик да се приема с мляко и млечни продукти, които са богати на калций, както и с плодов сок (особено от грейпфрут), които биха попречили на добрата абсорбция в гастроинтестиналния тракт. Според някои специалисти желателно е да има около 30 минути след предходно хранене и да остават около 3 часа до следващото. Според други – няма значение дали се приемат с храна или без. Съвременно направление е да се приемат пробиотици, за да се редуцира негативното влияние на антибиотика върху нормалната чревна флора.

Мария ИВАНОВА