Проф. д-р Ивайло Търнев, д.м.н.: ДНК-терапии направиха революция в неврологията

Напредъкът в лечението на три от най-тежките неврологични заболявания - прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен, спинална мускулна атрофия и транстиретинова фамилна амилоидна полиневропатия е много голям. Това беше темата на лекцията, която изнесе проф. д-р Ивайло Търнев от УМБАЛ “Александровска” по време на ХIХ Национална среща на медицински специалисти и медии в курорта “Албена”, организирана от Фондация “МОСТ”. 

“Когато бях студент, в учебниците ни пишеше, че етиологията и патогенезата на повечето неврологични заболявания не са изяснени, а лечението е само симптоматично. И когато избрах специалността неврология, много мои колеги ми казаха: “Да, интелигентна специалност, но не може да лекува”. 

По време на моята медицинска кариера обаче започна да се изяснява етиологията и патогенезата на неврологичните заболявания. Това се случи благодарение на революцията, която направи молекулярната генетика, като откри гените, отговорни за тези заболявания. А днес вече лекуваме някои от тези заболявания с най-модерна ДНК- и РНК-терапия”, каза проф. Търнев. 

Прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен

Това е най-честата мускулна дистрофия в целия свят. Едно на 3500 деца, най-често момчета, се ражда с това тежко невро-мускулно заболяване. В 70% от случаите се унаследява от майките носителки, при 30% възниква за първи път в рода и не е унаследено. Причината са мутации в един от най-големите гени в човешкия геном - дистрофиновия ген. Прогресивната мускулна дистрофия тип Дюшен започва между 3- и 5-годишна възраст с прогресираща мускулна слабост - първо в долните крайници, а след това и в горните. Води до загуба на самостоятелно ходене средно на 13 години, а при някои болни и по-рано. Съпровожда се с тежка сколиоза в юношеска възраст. При някои от децата се откриват и когнитивни нарушения. 

Като усложнение в един етап от болестта настъпва дихателна недостатъчност. Когато форсираният витален капацитет на белия дроб спадне под 60, тези деца вече имат нужда от дихателна рехабилитация. От дихателната недостатъчност фаталният изход настъпва на около 20-годишна възраст.

Кортикостероидната терапия и спиналната хирургия в последните години удължиха с около 5 години живота на тези хора. При 10 - 15% от болните са налице безсмислени мутации и тъкмо за тях вече има лечение. 

“С новия медикамент Трансларна вече имаме опит и в България. Той се осигурява чрез Фонда за лечение на деца. У нас в момента се лекуват пет деца. Очакваме реимбурсация на медикамента Трансларна от НЗОК от 2021 г. Показани за лечение са само подвижни пациенти на 2 години и повече, тоест лечението е за деца, които са в началото на заболяването.

Изследването на ефикасността на медикамента е станало чрез съпоставянето на голяма група болни с естествено развитие на болестта, без терапия, и група болни на медикамента, в 53 центъра в 11 страни. Основно е проследявана загубата на подвижност, защото нарушенията на двигателните способности са основните прояви на заболяването. Установява се, че този медикамент осигурява средно около 3,5 години допълнително подвижност на пациентите, тоест забавя физическия спад. Нашите пациенти са на 15 - 16 години и продължават да ходят. Освен това медикаментът забавя и спада на белодробната функция”, сподели топспециалистът. 

Спинална мускулна атрофия

Това заболяване е водещата причина за детска смъртност, включително на новородени. Среща се при 1 на 10 000 новородени. При спиналната мускулна атрофия липсва един белтък, отговорен за преживяемостта на двигателните неврони. Мутациите са в ген SMN1, който се намира на дългото рамо на пета хромозома.

Има четири форми на заболяването, като най-тежката е тип 1, при която децата никога не се научават да седят, не прохождат, развиват дихателна недостатъчност и умират до 18-ия месец от раждането си. Но вече има терапия - Спинраза, която стана известна благодарение на медиите. От една година и в Експертния център в Александровска болница имат опит с тази модифицираща РНК-терапия за спинална мускулна атрофия. Прилага се с лумбални пункции в гръбнака - на нулевия ден, на 14-ия, на 28-ия, на 63-ия и след това на всеки 4 месеца. 

“Медикаментът премина през сериозни клинични проучвания на 346 пациенти в продължение на 6 години. Установено е, че когато започне лечение на предсимптоматични пациенти, заболяването не се развива изобщо. Децата са с нормални двигателни способности. Над 10 000 пациенти в 40 страни в момента се лекуват със Спинраза.

В 29 страни медикаментът е реимбурсиран, в България ще се плаща от НЗОК, но само за деца. Спинраза подобрява в 51% от случаите основните двигателни умения на пациентите в най-тежката форма на спинална мускулна атрофия. Този медикамент има ефект и при заболяването с по-късно начало, което е причина да искаме медикамента да започне да се реимбурсира и за възрастни пациенти, а не само за деца. И колкото по-рано започне лечението, толкова по-добри са терапевтичните резултати. Създателите на Спинраза са удостоени с наградата “Гален” за най-добър биотехнологичен продукт за 2018 г. В момента се лекуват 26 деца. Очакванията са до края на 2020 г. броят им да достигне 30 в 4 клинични бази”, допълни лекарят.

Транстиретинова фамилна амилоидоза

За заболяването са отговорни повече от 130 известни мутации на транстиретиновия ген, а в българското население се откриват шест мутации. Ендемичен район за транстиретиновата фамилна амилоидоза е Русенският. Над 100 фамилии са засегнати от това заболяване. Последният пациент, който е диагностициран, е на 21 години с вече напреднало заболяване. То уврежда тежко периферната нервна система, стомашно-чревния тракт, сърцето, очите, бъбреците, като драстично спада теглото на болния. 

Вече има два медикамента за лечение, РНК-терапия. От 2013 г. се реимбурсира единият транстиретинов стабилизатор и в момента около 100 пациенти са на това лечение. С него има значителен терапевтичен ефект. 

“Нашите болни във втори стадий преживяват повече от 5 години. Някои от тях имат подобрения. Един от пациентите ни напълня с 26 кг. 

За съжаление, този медикамент може да стабилизира състоянието само за ограничено време, но прогресията продължава. Независимо че се увеличава продължителността на живота на пациентите, голяма част от тях продължават да се влошават, а една трета от тях минават във втори стадий на заболяването и престават да ходят. Вторият медикамент сме прилагали в България само в рамките на клинично проучване и се надяваме от 2021 г. тази РНК-терапия също да бъде реимбурсирана от НЗОК, защото е много по-ефективна. 

Този РНК-терапевтик води до 81% спад на продукцията на мутиралия транстиретин и предотвратява отлагането на амилоиди. Така при някои пациенти се подобрява не само неврологичният, но и сърдечният статус - намалява дебелината на лявата сърдечна камера, както и биомаркерите за сърдечна недостатъчност.

След 18-месечно лечение 56% от пациентите показват подобрение на сензомоторните и автономните признаци на полиневропатия. Терапията оказва ефект върху скоростта на походката и на модифицирания бодимасиндекс. Значително подобрява качеството на живот - ходенето, хранителния статус, ежедневните дейности. 8% от пациентите преминават от асистирано към самостоятелно ходене. Най-важното е, че този медикамент е показан и при първи, и при втори стадий на заболяването”, обобщи проф. Търнев. 

Мара КАЛЧЕВА