Има специализации по ендоурология и екстракорпорална литотрипсия (разбиване на камъни в бъбреците без операция) в Бурса, Турция, и във Военномедицинска академия при доц. Илия Салтиров.
На 28 юни тази година д-р Читалов отново беше отличен с приза “Лекарите, на които вярваме”.
- Д-р Читалов, в месеца, посветен на мъжкото здраве - ноември, да поговорим за най-сериозното заболяване, застрашаващо живота на мъжете - рака на простата. Увеличили ли са се през последните години случаите с карцином на простатната жлеза?- Карциномът на простатната жлеза е на едно от първите места по смъртност при мъжете.
- Защо заема това непрестижно, първо място? Какви са, според вас, причините?
- Не е много ясна причината, но е известно, че напредналите в технологично отношение нации, където хората работят повече седнали, заболяването е с по-висока честота.
- Има ли роля и наследственият фактор?
- Както при всички ракови заболявания, така и при карцинома на простатната жлеза е известно, че при пациенти, в чиито семейства има случаи на онкологично заболяване, трябва да бъдат наблюдавани по-внимателно. Преди около петнадесет години стана известен един белтък в кръвта, наречен простато-специфичен антиген. Той е с повишени стойности при хора, които имат това заболяване. И след много проучвания, първо в САЩ и след това и в цял свят, се реши този маркер да бъде използван като скринингово изследване.
- Какво означава в този случай скринингово изследване?
- Скринингово изследване означава, че без да имат някакви оплаквания, мъжете след 50 години веднъж годишно трябва да си изследват ПСА. И при наличие на високи стойности над нормата - за горна граница е приета 4 ng/ml, пациентът задължително трябва да посети уролога си, за да се извърши съответната консултация.
- Каква е целта на скрининга?
- Целта е заболяването да бъде открито възможно в най-ранен стадий, когато може да се проведе и ефективно лечение.
Познати са и други туморни маркери в организма на човека - такива, които търсят например карцином на червата, на черния дроб и т.н., но това е единственият органо-специфичен туморен маркер.
- Какво означава органо-специфичният туморен маркер?
- Това означава, че този туморен маркер се повишава единствено при заболявания на простатната жлеза. И при повишени стойности се препоръчва консултация с уролог. По този въпрос тече дискусия по света, доколко
стойността на този туморен маркер може да бъде съществен при определена възраст, защото при мъжа обикновено простатната жлеза увеличава обема си с напредване на годините. На 60-70 години тя е около и над 50 г и колкото по-голяма е простатната жлеза, би било естествено и да образува по-големи стойности от този простато-специфичен антиген. Затова и в някои от случаите, в зависимост от възрастта на мъжа, се приемат дори стойности над 5-6 нанограма на милилитър за нормални. Но не всички специалисти споделят това мнение. Аз в практиката си имам пациенти, които живеят дълги години със стойности 5 и 6 и не установяваме при тях рак на простатната жлеза. Най-важното в случая е динамичното проследяване на този простато-специфичен антиген.
- Какво ще рече това?
- Ако стойността е над 4, правим изследване през 2-3 месеца и отчитаме дали тези показатели имат възходяща динамика. Ако започнат да нарастват, трябва да ни светне червената лампичка, че тук може да има и активен процес.
- Как доказвате наличието на такъв активен процес?
- Общоприето правило в американската и европейската асоциация по урология е, че ние задължително, за да лекуваме пациентите с рак на простатата, трябва да го докажем. Доказването става със специална игла чрез която вземаме проба от жлезата, която изследваме под микроскоп и търсим туморни клетки. Това е вид биопсия, при която вземаме материал през дебелото черво от трите дяла на простатната жлеза - от 10 до 12 броя биопсии. Последните години обаче определени центрове, които работят само по рака на простатната жлеза, понякога оперират пациенти, които са рискови за рак на простатата, без да е доказан карцином в нея.
Миналата година бях на европейския конгрес по урология, проведен в Лондон, и там имаше специални студии, които показваха случаи на оперирани пациенти без доказан рак на простата, чрез извършване на една специална операция - простатектомия.
- Има ли я вече тази практика и в България?
- Знам, че във Варна са извършвали такава операция само поради открит висок риск от развитие на карцином на простатата, без да бъде доказан преди оперативното лечение. Такива случаи има и те се дискутират. Може би ще навлязат като рутинна практика в бъдеще, но засега пак подчертавам дебело, че те не са ежедневна практика, защото човек може да ни попита след това: защо ми направихте тази операция, без да сте доказали, че имам рак? И ние наистина няма да можем да му дадем задоволителен отговор. Т.е., пациентът предварително трябва да приеме тази теза, че при операцията може изобщо да не докажем, че има такъв рак, след което може да бъде извършена тази интервенция.
- Споменахте за биопсията на простатата. Има ли различни методи за прилагането й?
- Тя може да бъде извършена трансректално под ехографски контрол. При този метод има специални трансректални трансдюсери, които следят от коя зона да бъде взета проба от простатната жлеза, тъй като в техния алгоритъм на работа е заложено да показват по определен начин зоните, които са съмнителни за наличен рак на простатната жлеза. И след като се получат резултатите от изследването и в тях има открити ракови клетки, разговаряме с пациента и му обясняваме, че сме доказали наличието на рак на простатата.
След това правим една поредица от изследвания, най-важните от които са: ЯМР /ядрено-магнитно изследване/ - с него се локализират промените в простатната жлеза, дава ни информация дали този рак е излязъл извън рамките на жлезата и дали е засегнал и други органи. И другото изследване, което извършваме в повечето случаи, е сцинтиграфия на костите, тъй като този вид рак на първо място се разпространява точно в тях, най-вече в плоските кости - на таза, прешлените и ребрата, както и в плоските кости на черепа. Това изследване търси такива лезии и промени в костите, които биха били съответни за метастази на рака на простатната жлеза.
Освен в костите ракът се разпространява в лимфните съдове и възли, най-вече в областта на малкия таз. Ако установим, че пациентът няма метастази, нито в костите, нито в лимфната система, преминаваме към оперативното лечение.
- По какъв начин се провежда оперативната интервенция?
- Ако изследванията покажат, че туморът е ограничен в простатната жлеза, пациентът е показан за оперативно лечение
Тук искам да отворя една скоба - като уролог съм склонен да твърдя, че оперативното лечение е най-доброто, но напоследък навлизат и редица рентгенови и други безоперативни методи за лечение на карцином на простатната жлеза. Например така нареченият “кибер нож” може да облъчва само простатната жлеза. Целта на това облъчване е да унищожи раковите клетки вътре в жлезата, с всички плюсове и минуси на едно такова облъчване - премахва се оперативният риск и усложненията след това - най-неприятните от които са изпускането по малка нужда - в 10 - 20% от случаите не можем да го избегнем. Но и сега не е изгубила значение и отворената операция. При нея се премахва цялата простатна жлеза, премахват се и лимфните възли, които коментирахме вече.
- Отскоро прилагате в практиката си нов лапароскопски метод. Разкажете ни повече за него.
- От 10-15 години прилагаме и т.нар. лапароскопски методи, при които първоначално се работеше през корема. Сега вече работим и без да навлизаме в коремната кухина. Премахваме цялата жлеза и възстановяваме комуникацията между пикочния мехур и уретрата чрез пет на брой малки отворчета на предната коремна стена. От два месеца прилагаме този метод и в нашата болница. По този начин спестяваме по-голямата оперативна травма, която се получава при отворената оперативна техника.
Прилагайки този метод, не казваме, че това е единственият и най-добър. Отворените операции си имат своите индикации - например при по-напреднали тумори или когато са налице данни за ангажиране на околните органи и тъкани.
На трето място от оперативните методи за лечение идват робот-асистираните простатектомии. Те са познати у нас - това са апаратите “Да Винчи”, от които има вече трето-четвърто поколение. При тях самите “ръце на апарата”, образно казано, оперират пациента чрез оператора. Той също си има своите плюсове и минуси. Плюсовете са, че се работи много по-леко - всичко е като на компютърна игра. А минусите - не са съразмерни усилията, които прилага операторът върху управляващата ръкохватка и съответно силата, с която въздействат опериращите “ръце“ на апарата върху пациента, което може да причини травми.
ПСА е единственият органо-специфичен туморен маркер в организма на човека
- След прилагането на лечението по новия лапароскопски метод налага ли се предписването и на друга терапия?
- След прилагането на метода изпращаме материал за хистологични изследвания. И в зависимост от получените резултати онколозите определят дали и какво лечение е нужно да се приложи. Един от най-важните критерии за следоперативен успех и липса на метастази, е стойността на ПСА, която измерваме месец след оперативната интервенция. Ако тя е паднала около нулата и още повече, ако през следващите месеци не претърпява динамично развитие - т.е. не се покачва, се счита, че резултатите са отлични. Разбира се, това не зависи само от оперативната техника, а и от това, дали самият пациент преди това е имал метастази, които не се откриват с образните изследвания. Естествено, това се разбира впоследствие, когато са налице хистологичните изследвания взети по време на оперативната интервенция.
- Ако ракът е открит в момент, в който вече има и метастази в костите, има ли вариант на лечение и какво е то?
- Има, разбира се! Логично погледнато, в този случай не прибягваме до оперативното отстраняване на органа. Но все пак има оперативни техники и лечения, които подпомагат тези болни.
- Кои са те?
- Още от средата на миналия век двама автори са доказали, че карциномът на простатната жлеза е хормонално зависим от нивата на тестостерона, който се произвежда от тестисите на мъжа. При такива случаи на авансирал рак можем да премахнем самите клетки вътре в тестисите, което да спре развитието на рака, а дори понякога и да намалят неговия обем. Това не е 100% радикално лечение, но все пак, от опит знам, че такива болни години наред се чувстват добре и живеят що-годе комфортно. Т.е, можем да приложим тази техника, премахвайки оперативно тези клетки в тестисите на мъжа и след това прилагаме хормонално лечение.
Какво представлява хормоналното лечение?
Това е допълнително блокиране на всички андрогени в тялото - тестостеронът е вид андроген. Надбъбречните жлези и други клетки в тялото се опитват да компенсират липсата на тестостерон и произвеждат нови количества андрогени. С тези препарати в таблетна и инжекционна форма се блокират и тези андрогени в тялото и по този начин се спира развитието на рака.
Тези лекарства се предписват от онколозите и се приемат цял живот от пациента.
Уролозите у нас са добри специалисти
“Ние сме уролози, които постоянно ходим на организираните семинари и конференции по специалността ни. Лошото е, че клиничните пътеки у нас са много ниско остойностени от Здравната каса и затова не сме в състояние да си набавим толкова бързо нужните средства, за да сме технологично в крак с най-добрите в света центрове. Но, все пак, мога да заявя, че в България съществуват 5-6 центъра, които прилагат всички тези модерни методи и не отстъпват по качество на най-добрите уролози в света.За съжаление не се покрива от НЗОК лечението в нужната степен. Във високотехнологичната техника, която използваме, само ръкохватката за електроножа например струва около 800 евро на пациент. А и не е само тя - вътре се включват съшиватели, инструментите, с които се работи, използват се и специални конци... Всички тези консумативи трябва да се заплащат - една част се покриват от клиниката, друга - от пациента. Тъй като са за еднократна употреба, Здравната каса не ги покрива. За нас е важно да си поддържаме реномето и да работим по най-модерните методи. Разбирате, че не всичко е пари, за нашия център е важно да разполага с тези апаратури и да ги прилагаме, когато е нужно”, допълни специалистът.
За системата на здравеопазването
“В системата на здравеопазването се иска здрава ръка и стратегия”, каза д-р Читалов. И допълва, че не я вижда тази стратегия. “Ние се мъчим на парче да решаваме нещата. Вижте какво става в периферията - в градове извън Пловдив, София, Варна, човек, ако му се случи нещо, няма кой да го оперира, защото няма специалисти там, махнаха се. А когато не работят - те се деквалифицират. И вече дори и да искат да работят след 2-3 години, няма да могат. Ние, тесните специалисти в нашата област, се изграждаме години наред. И в един момент, ако държавата по някаква причина, която тя смята за най-удачната, не ни осигури възможността да работим - например чрез повишени изисквания (5-6 лекари) за откриване на урологично звено, проблемите ще се задълбочат още повече. Ако гледаме като цяло здравната ни система, аз изобщо не съм оптимист. Това, което правим в нашия център като специалисти, ни коства много нерви, нашето собствено лично време, защото хвърляме усилията си денонощно в тази посока - проучвам коя е най-добрата апаратура, подготвям съответните договори, контактувам с фирмите. Трябва да бъдеш и търговец, и лекар, и мениджър... Това, че съвместяваме няколко дейности, че максимално сме съкратили не медицинския персонал, ни позволява да сме работеща болница с добра перспектива. Иначе сме затънали веднага. В България, ако се извършват само определен вид и брой оперативни интервенции, като в специализираните клиники на запад, няма да оцелеем.”
Страниците подготви Милена ВАСИЛЕВА
