От 1982 г. работи основно ендопротезиране на големите стави: тазобедрена, колянна, раменна. През последните години е насочил вниманието си към оперативни методи за абсолютно изравняване дължината на долните крайници след ендопротезиране на тазобедрената става. Има патентовани методи за реоперация при счупване на бедреното стебло и при луксация на ендопротезата.
Завършил е ортопедия и травматология във Висшия медицински институт във Варна през 1979 г. Работил е в Окръжна болница, гр. Разград, в Клиниката за ендопротезиране на големите стави към Института по ортопедия и травматология.От 1991 г. и досега практикува в Клиниката по ортопедия и травматология към Университетска болница “Св. Анна” в София.
Падането крие риск от изкълчвания и счупвания, особено при по-възрастните хора, чиято плътност на костите е по-слаба. Известно е, че този вид травми при тях крие висок риск и за живота им. В повечето от тези случаи на фрактури се налага ендопротезиране. Много от пациентите, нуждаещи се и подлежащи на смяна на тазобедрена става, са на възраст 60-80 г. През последните години хирурзите-ортопеди създадоха и развиха нови минимално инвазивни хирургични техники за поставяне на тазобедрени импланти през малки разрези. Целта е да се постигне по-бързо и безболезнено възстановяване.
Кога се налага поставянето на ендопротеза и в кои случаи се стига до репротезиране - разговаряме с д-р Валентин Стоянов, ортопед и травматолог.
- Д-р Стоянов, увеличили ли са се случаите на пациенти с ендопротезиране през последните години?
- В последните години значително се увеличиха случаите на ендопротезирани пациенти, но не смятам, че заболяванията са повече. Процентът на ендопротезиране не се е променил съществено, но както и в други области на медицината, така и в ортопедията, през последните 10 години бе направена доста голяма крачка напред. Това е конкретно свързано с отварянето на България към света и навлизането на ендопротези, които се произвеждат от елитни световни компании.
- Откога се занимавате с ендопротезиране?
- Аз съм започнал да се занимавам с ендопротезиране в първата българска клиника в Етрополе, при големия професор Генчев, през 1982 г. Без да преувеличавам, тогава в България имаше около 20 човека, които се занимаваха с ендопротезиране.
Фирмите, които се занимават с продажбата на протези в България, започнаха да инвестират и в обучението на лекарите в техните специализирани центрове. И сега броят на специалистите по ендопротезиране се увеличи много. На практика са единици областните болници, в които не се прави такава хирургия.
- Кои са основните заболявания, които водят до необходимост от ендопротезиране?
- Една голяма група са дегенеративните ставни заболявания, предимно на големите стави, най-вече коксартроза и гонартроза. От 5000 ендопротези годишно, около 4000 са тазобедрени, а останалите - коленни.
Системните заболявания, като ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, също водят до ендопротезиране.
Друга голяма група са фрактурите на бедрената шийка. При възрастни хора, при по-тежките случаи на фрактура, се преминава направо към поставяне на изкуствена става.
- Кои стави се протезират най-често?
- Основно се протезират големите стави. Разбира се, може да се наложи протезиране и на раменната става, като основно показание в този случай са фрактурите. Причината е, че тези счупвания, които дори и да успеем да възстановим, зарастват с такива сраствания, че ръката няма подвижност. Затова при определен вид тежки фрактури се минава направо към ендопротезиране.
- Фрактурите ли са най-честата причина за поставяне на протеза?
- Най-честата причина е фрактурата, по-рядко - при тумори и при дегеративна артроза на раменната става.
- Възможно ли е да се избегне ендопротезирането с предшестващо подходящо лечение?
- Това е важен въпрос за пациентите. Артрозният процес протича в няколко етапа - има първична, вторична артроза, но заболяването, за съжаление, винаги прогресира. При някои форми прогресира по-бързо, дори в рамките на една година. Имам колежка, с която работим заедно. При нея за една година се стигна до там, че не можеше да ходи, въпреки че -хванахме” артрозата й в много ранна форма. Оперирах я и сега идва на работа. За една година, при липса на всякакви болки преди това, се появява първична коксартроза и се стигна до ендопротеза.
Има други, при които заболяването се развива дълго време. Например, при дисплазична коксартроза (дисплазия означава недоразвитие на ставата). Това е вродено заболяване. По-често от него боледуват жените, в съотношение 9:1 спрямо мъжете. Не рядко хората си живеят, без да имат оплаквания, но на една възраст - четвърта, пета декада, се появява вторична артроза. Заболяването има много дълга еволюция. Болката започва някъде на 30-40 години - зависи от степента на недоразвитие на ставата. Но може да се прояви и чак на 60-70 години, за да се стигне до ендопротезиране.
- Какви са основните симптоми при дегенеративните заболявания?
- При коксартрозата основно са три симптома, три профила. Първият е болката. Тя е различна. Не е задължително да е силна, може да е по-слаба, дори и да няма болка.
- Кога се появява болката?
- При натоварване. Докато при по-напредналите стадии, болката се проявява още при първата стъпка сутрин.
С напредване на заболяването се появява нощна болка. Това говори, че дегенерацията при коксартрозата е доста напреднала. Дължи се на задържане на венозна кръв и увеличаване на вътре-костното налягане.
Друга група симптоми са ограничение на движенията, основно във външната ротация, в отварянето на крака. Те също се изразяват в различна степен. Например, при жени с двустранна коксартроза се стига дотам в ограничаване на движението, че пациентката не може дори да се измие - двата крака са един към друг.
Краката може да стоят и свити, завъртени навън - това са вече последните, най-тежки форми.
И третата група симптоми, това е намаляване на опорно-способността. Развиват се и различни деформации, като скъсяване на бедрената става, започва отслабване на мускулатурата. В по-напредналите форми, през панталона се вижда, че кракът е по-слаб. Това са трите основни симптома.
- Какво се постига с лечението?
- Лечението цели премахването на тези симптоми. Когато обемът на движенията е възстановен на 80%, заедно с премахване на болката и опорно-способността на крайника, лечението се счита за успешно.
- Това ли е целта на ендопротезирането?
- Ендопротезата е репаративна (възстановителна) хирургия - тя подобрява качеството на живот. Когато при падане се получи счупване на шийката на тазобедрената става, разместване, пациентът усеща болка и се стига до невъзможност да се движи - не може да си отлепи петата от земята, въпреки че може да свие крака в коляното. Този крак няма опора и пациентът не може да ходи, дори да се изправи с чужда помощ. Това се случва по-често при възрастни хора, които са със сериозни придружаващи заболявания. Когато пациентът се залежи, тези заболявания се обострят - бронхопневмония, възпалителни заболявания, болести на отделителната система и не рядко водят до летален изход. Един голям немски травматолог преди много години беше казал по отношение на фрактурите на бедрената шийка: -Човек се ражда от детеродните органи на майка си, но не рядко си отива през бедрената шийка!” Затова през годините се е стигнало до решението за бързо ендопротезиране при счупванията и при разместени фрактури на бедрената шийка. След ендопротезирането, още на следващия ден пациентът може да седне, да стои изправен, без или с минимална болка, и да се движи.
- А кога се налага повторно протезиране?
- Репротезирането се налага при няколко вида усложнения.
За да функционира тазобедрената протеза безболезнено, трябва да има здрава връзка между импланта (протезата) и костта. Защото най-често срещаното усложнение е така нареченото разхлабване - ендопротезата започва да се движи спрямо костта. Макар че подвижността е едва части от милиметъра, за пациента е много болезнено. Затова се налага да се подмени.
- Цялата ендопротеза ли се сменя?
- Не. Ендопротезата се състои от три части. Надбедрена част, която влиза в бедрения канал, ацетабуларната капсула, където влиза главата на бедрената кост, и бедрена компонента, върху която се слага главичка. Там става движението - главичката се върти в капсулата. Тя е неподвижна, бедреното стебло е неподвижно, главичката, спрямо бедреното стебло също е неподвижна. Движението е между главичката и ацетабуларната капсула. Когато се появи подвижност между бедреното стебло и бедрената кост, казваме, че се е разхлабило бедреното стебло. Само то и ацетабуларната капсула може да се разхлабят. И точно тези части се сменят.
- Кои са най-често срещаните усложнения, при които се налага репротезиране?
- По-голямата група усложнения са луксация на протезата, когато главичката излезе от ацетабуларната капсула. Винаги, когато се случва това, има някаква по-малка или по-голяма грешка при поставяне на ендопротезата. Може да се изтъкват най-различни причини - че пациентът си бил кръстосал краката, че рехабилитаторът не го е раздвижил правилно и какви ли не други неща, но причината е в грешка при поставянето. Когато изключим, разбира се, случаите на тежко падане. Здравата бедрена става при сериозна травма също може да се счупи. Това може да се случи и при бедрената протеза. Когато няма такава тежка травма, винаги има грешка в поставянето.
- А може ли да се счупи самата протеза?
- Може да се счупи и самата ендопротеза. За щастие, в последните години това вече е казуистика - среща се изключително рядко. Дори младите лекари, които сега се учат, няма и да видят такова счупване.
- Има ли и друга причина за репротезиране?
- Стигаме до третата причина - инфекция на ендопротезата Това, за щастие (и за пациентите, и за нас), се случва рядко - в около 2-3% от случаите. Казвам: -около”, защото за съжаление, нямаме добра статистика в България. В западните клиники тази цифра е под 1%.
Разхлабването, счупването, колкото и да са неприятни се лекуват с успех в опитни ръце. А инфекцията се лекува изключително трудно - независимо от умението на лекаря, независимо от това в коя болница се лекува, независимо от антибиотиците и различните антисептици, които се прилагат, половината от инфекциите завършват с изваждане на протезата.
- И тогава какво се прави?
- Човекът отначало ходи с две патерици, после с една - зависи от възрастта, от наличието на други заболявания... Но това е най-неприятното усложнение.
Ендопротезирането на големите стави - тазобедрени и коленни, е сериозна операция. Това, че вече има много опитни специалисти, по-точно екипи, не я превръща в някаква малка операция. Преди провеждането й, пациентът се изследва основно, защото трябва да бъде в добро общо състояние (говоря за артрозата). Нерядко се налага и кръвопреливане (в почти половината от случаите), провежда се и профилактика.
- В кои случаи се налага профилактика?
- Критериите за профилактика са различни. Пациентите трябва да знаят, че се налага да се направи такава с антибиотици - еднократно или в продължение на три дни.
- Кои други усложнения трябва да се профилактират?
- Друго неприятно усложнение, което също се профилактира, е флеботромбозата и емболията. Тя не е приоритет само при извършването на сърдечни операции, но и при всички по-големи операции на опорно-двигателната система. Дори и без провеждането на операция - при фрактури, лекувани с гипс, също трябва да се прави такава профилактика. Провежда се чрез високомолекулярни нивалини. Преди повече от 10 години на пазара се появиха и лекарства, които се приемат през устата и блокират факторите на съсирването. Те ни помагат да предпазим пациента от тези много неприятни и опасни усложнения.
Флеботромбозата и емболията може да протекат в много лека форма, но може да се развие и тежка, която да доведе до летален изход. За щастие, с въвеждането на тези лекарствени форми, това усложнение е сведено до много нисък процент.
- Кога трябва да се проведе профилактиката на тези две усложнения?
- Профилактира се още в болницата, а след това продължава и вкъщи - може да отнеме месец, но ако има и други придружаващи заболявания на костната система - и до два-три месеца.
Българските протези са с добро качество
“Българските протези за хубави. Технологичните грешки, които водеха преди до счупване на протезите, отдавна са преодолени. Но те имат следния недостатък: от 20 години не са претърпели никакви технологични усъвършенствания и подобрения. Докато в Европа и САЩ имат сериозен напредък в технологиите. Всяка година излизат нови материали, нов инструментариум, нови биомеханични подобрения, а българските протези остават на нивото преди 20 години.
Моите 8 рационализации са основно в централизирането на ставата, в изваждането на счупено бедрено стебло - много елегантен метод. Направил съм и подобрения в областта на луксациите на тазобедрените стави, които се разместват и постоянно излизат. С този метод се решава този постоянно рецидивиращ проблем с ендопротезата.
Важен е и проблемът с уеднаквяването дължината на крайниците след ендопротезирането”, обясни хирургът.
Рехабилитацията след операцията е много важна
“Рехабилитацията е много важна. Тя трябва да започне още в болницата, да продължи вкъщи, а след това и в балнеосанаториум. За да се постигне добър резултат, трябва да има много тясно взаимодействие между хирурга и рехабилитатора. Вече споменах, че при дегенеративните заболявания и при фрактурите отслабва мускулатурата. Затова, дори и операцията да се направи перфектно, тя не може да възстанови мускулите. Ендопротезирането обезболява, прави ставата опороспособна, възстановява обема, но не може да възстанови движението, без помощта на рехабилитатор, и то в специализирано заведение.Дори най-скъпата и най-хубавата протеза, поставена перфектно, не може да се движи сама. Трябва след това да се възстанови обемът на движенията чрез рехабилитация“, каза д-р Стоянов.
Подготви Милена ВАСИЛЕВА
