Повърхностната и дълбоката венозна тромбоза са две сходни по своята същност заболявания, засягащи венозната система. В същото време, е изключително важно да се разграничат, защото лечението е различно при едната и другата диагноза. И при двете заболявания се формира тромб в лумена на вената и се блокира венозното оттичане на кръвта. Диагнозата и при двете състояния се поставя от съдов хирург, след преглед и извършване на инструментални изследвания - доплерова сонография и флебография. По какво се различават повърхностната и дълбоката венозна тромбоза, какви са характерните им симптоми и подходи в лечението, разговаряме с д-р Ахмед Ходжов.
Визитка
♦ Д-р Ахмед Ходжов е специалист, съдов хирург. Завършва медицина през 2023 г. в Медицински университет, гр. София. В периода от ноември 2022 г. до ноември 2023 г. е болногледач в Клиниката по съдова и ендоваскуларна хирургия в УМБАЛ „Св.Екатерина“, гр. София. От декември 2023 г. е част от екипа на Клиниката по съдова и ендоваскуларна хирургия в същата болница. Член е на БЛС и на БНДСЕХА.
- Д-р Ходжов, какво трябва да знаем за повърхностната венозна тромбоза и за симптомите й?
- Повърхностната венозна тромбоза започва внезапно с болка, зачервяване и локален оток около засегнатата вена. Смята се, че в около 90% от случаите засяга съществуващи вече разширени вени. Болката в областта на възпалението е постоянна и водеща в симптоматиката, а причината за нея е в „разпъването“, което образувалият се тромб причинява във засегнатата вена. Не е изключено да се развие и при видимо здрави вени.
Типично е подуване в областта на засегната вена, кожата в областта е синкава и топла. Запазени са пулсациите на периферните артерии. Процесът може да се развие във всеки участък от повърхностна венозна мрежа, но често обхваща подбедрицата и средната трета на бедрото с тромбоза на вена сафена магна. При асцендиране на процеса и достигане на тромбозата до дълбоката венозна система и последващо откъсване на тромботични материи се получава белодробен тромемболизъм, най-сериозното и животозастрашаващо усложнение от повърхностната и дълбоката венозна тромбоза.
- Какво включва лечението при пациенти с повърхностна венозна тромбоза?
- Лечението е медикаментозно. В много тежки случаи се действа и хирургично, при асцендиране на процеса, за да се предотврати развитието на белодробен тромбемболизъм. Към хирургично лечение се пристъпва при строги показания в единични случаи. Медикаментозното лечение включва приложение на нискомолекулярен хепарин подкожно или перорални антикоагуланти, унгвенти и противовъзпалително действие, унгвенти и гелове с венотонично и охлаждащо действие, венотоници, ластична компресия на засегнатия крайник и ограничаване на движението. Продължителността на лечението е индивидуална, по преценка на лекуващия лекар.
- Какво може да провокира развитието на това заболяване?
- При продължително обездвижване кръвният поток на крайниците се забавя и това е предпоставка за образуване на тромби във вените. Причина може да е хормонално лечение с естроген, когато също може да се образуват тромби, тъй като естрогенът отслабва стените на кръвоносните съдове. Затова и в такъв случай се изписват и таблетки за предотвратяване образуването на венозни тромбози. Рискови фактори са също наследствено нарушение на кръвосъсирването, контузия на вената.
Д-р Ахмед Ходжов
- А какво е характерно за дълбоката венозна тромбоза?
- Дълбоката венозна тромбоза е заболяване, което изисква спешно лечение, тъй като може да доведе до тежки последици за здравето и дори смърт, ако не се предприеме своевременно нужната терапия. Това е състояние, при което се формира тромб в участък от дълбоката венозна мрежа.
Този тромб пречи на нормалното функциониране на кръвообращението и повишава налягането във венозната мрежа. Опасността на това състояние идва от факта, че тромбът не е фиксиран. Той може да се придвижи до белите дробове и да предизвика белодробна тромбемболия. Основните рискови фактори са наследствени нарушения на кръвосъсирването, употребата на контрацептиви, злокачествени заболявания, тежки и продължителни оперативни интервенции, травми, бременност, раждане, аборт.
Типичната симптоматика включва цялостна отпадналост, внезапно настъпил оток в областта на тромбозата, болка в засегнатия крак, тежест, кожата е топла и ливидна на цвят, тъканите на засегнатия крайник са напрегнати. Отокът при дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) започва от периферията и достига до мястото на обструкция на дълбокия венозен съд.
- Кои са важните стъпки в лечението на дълбоката венозна тромбоза?
- Болният трябва да е в пълен покой, тъй като всяко движение може да придвижи тромба и да се стигне до белодробна емболия. Лечението е консервативно в лечебно заведение и включва строг постелен режим, до преминаване на острия период от 5 до 7 дни. Лечението включва приложение на адекватна антикоагулантна терапия, нестероидни противовъзпалитени медикаменти, венотоници, елевация на засегнатия крайник и ластична компресия по време и след периода на рехабилитация.
Едно от медико и социално значимите усложнение на дълбоката венозна тромбоза е постромбозният синдром (ПТС), водещ до значително снижаване качеството на живот на пациента. Развива се при около 30% от пациентите с дълбока венозна тромбоза до петата година от острия момент. Едно от сериозните усложнения на ПТС е появата на рани в засегната област, инвалидизират живота на пациента и изискват полагане на големи усилия за тяхното излекуване. Превенцията на ПТС при пациенти с ДВТ се състои в стриктно спазване на предписаното от лекуващия лекар лечение и най-вече на антикоагулантната и компресионна терапия.
Как се образуват кръвни съсиреци във вените?
Има 3 ключови механизма в процеса на образуване на тромби вътре във вените:
• Нарушаване на целостта, увреждане (т.нар. промяна) на ендотела - вътрешната обвивка на кръвоносните съдове. В отговор на тези промени в подлежащите слоеве на стените на съдовете се отключват стимулиращи процеси на възстановяване и спиране на кървенето. В областта на дефекта се освобождава тъканен тромбопластин, което води до растежа на тромба.
• Хемодинамични нарушения - промени в скоростта и характера на кръвотока в съдовете. Наличието на необичайни стеснения, неравномерни разширения, извивки на венозните стени и дефекти на венозните клапи оказват негативно влияние върху кръвния поток. Той става турбулентен, неравномерен, със зони на завихряния, забавяне и обратно движение (рефлукс). Това увеличава риска от увреждане на стените на кръвоносните съдове и образуване на кръвни съсиреци. Следователно, неправилното лечение на разширени вени на долните крайници предразполага към повторна тромбоза.
• Активиране на системата за кръвосъсирване, която се засилва от производството на тромбопластин. Стартира сложна каскада от реакции, включващи много биохимични и клетъчни компоненти.
Образуването на кръвни съсиреци е естествен защитен механизъм, насочен към спиране на кървенето, когато съдът е повреден. Но в случай на тромбоза съсирването на кръвта придобива патологичен, дезадаптивен характер. А появата на кръвен съсирек причинява проблеми с кръвообращението в засегнатите и съседните вени.
Какво се случва след това с образувалия се вече кръвен съсирек?
Първоначално образуваният тромб в лумена на съда е малък по размер и е разположен близо до стената, прикрепен към областта на ендотелния дефект. По-нататъшната му съдба може да е различна:
• Съсирекът може да продължи да расте, запълвайки лумена на вената и разпространявайки се по дължината й.
• Тромбът или част от него може да се откъсне и да започне да “пътува” с кръвния поток.
• При достатъчно активиране на системата за фибринолиза започва обратното развитие на тромбозата с резорбция на тромба. В този случай често се появява тунел за кръвта в по-големите съсиреци - процесът се нарича реканализация. Но спонтанната фибринолиза на тромба е много опасен момент в процеса на развитие на тромбозата, тъй като това може да доведе до образуването на мигриращи фрагменти.
• Тромбът може да остане в лумена на вената, като в това време става по-плътен, расте с фибринови нишки и калциеви соли и, така да се каже, “окостенява”.
Милена ВАСИЛЕВА
