Има ли все още ограничения в издаването на направления за отделния пациент, когато трябва да се консултира със специалист? В кой документ са регламентирани такива лимити, ако ги има?
Георги Атанасов, гр. Пазарджик
В държавите, в които има солидарен модел на здравно осигуряване, каквато е нашата, има обективни критерии за необходимостта от извършване на определени изследвания или консултации с лекар-специалист. От тях на първо място са обезпечени дейностите по профилактиката и диспансерното наблюдение на нуждаещите се пациенти. Остатъкът е определен за дейности за остри случаи, като разпределението при общопрактикуващите лекари е извършено съобразно пациентската листа, а при специалистите от извънболничната медицинска помощ - съобразно броя на отчетените и заплатени първични посещения и физиотерапевтични курсове през предходното тримесечие.
Отделно има предвидени възможности за всички общопрактикуващи лекари да насочват неограничено деца до 18-годишна възраст за консултация от лекар с придобита специалност по “Педиатрия”, “Детска гастроентерология”; “Детска ендокринология и болести на обмяната”; “Детска кардиология”; “Клинична алергология и педиатрия”; “Детска клинична хематология и онкология”; “Детска неврология”; “Детска нефрология и хемодиализа”; “Детска пневмология и фтизиатрия”; “Детска психиатрия”; “Детска ревматология” - еднократно за всяко остро състояние и заболяване. Броят на направленията и сумите за изследвания се определят съобразно пациентските листи на лекарите, като се отчитат различни показатели: диспансерни болни по диагнози, възраст, хронични заболявания и др. особености, обуславящи потреблението на здравните услуги. Въз основа на тези критерии изпълнителите на медицинска помощ разполагат с точно определен брой медицински направления за прегледи и изследвания за всяко тримесечие, които следва да разходват своевременно и съобразно потребностите на пациентите. Това ограничение се налага от факта, че Касата разполага с точно определен финансов ресурс, съгласно Закона за бюджета на НЗОК, приет от Народното събрание.
Изпълнителите на медицинска помощ могат да надвишават определените им направления/регулативни стандарти (РС) с допълнителни 10% и 15% и с остатъците от предните месеци, като в случай на необходимост от допълнителни РС подават заявление до РЗОК за отпускане на допълнителни към вече определените им за тримесечието, по съответната процедура. При всички случаи обаче, независимо че няма точно определен брой направления, които здравноосигурените могат да използват в рамките на една календарна година (т.е. няма точно определен лимит за всеки здравноосигурен), лекарят е този, който преценява необходимостта от консултация със специалист, съобразно състоянието на пациента - дали то е спешно или търпи отлагане във времето.
Уточняваме, че общопрактикуващият лекар не може да издаде в един и същи месец ново направление към специалист за едно и също състояние (диагноза) при положение, че медицинското направление е в сила до 30 дни от датата на първичния преглед при специалиста и той има задължението в рамките на този период да осъществи необходимите вторични прегледи. Специалистът определя в рамките на този срок (от 30 дни) необходимостта от вторични прегледи, както и колко да бъдат те, съобразно здравословното състояние на пациента. Ако направленията са за лекари с различна специалност, няма пречка личният лекар да ги издаде - по преценка и при необходимост.
По отношение на определянето на регулативните стандарти, нормативните документи са Законът за бюджета на НЗОК и т.нар. Правила за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности. Съгласно чл.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. и чл.2, ал. 1 от “Правила за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности” (Правилата), Надзорният съвет на НЗОК утвърждава на тримесечие броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностичните дейности (МДД).
