Днешната тема са невротичните разстройства в детска възраст. Поводът - въпроси от наши читатели по този проблем. А мой събеседник е проф. д-р Венета Божинова - началник на Клиниката по нервни болести за деца в Многопрофилната болница по неврология и психиатрия “Св. Наум” в София. 

Колко често се срещат детските неврози? В какво се изразяват, какво е характерното за тях? Какво се предприема като терапия? Какво се изисква от родителите? Отговор на тези и още въпроси вижте в интервюто с проф. Божинова.

- Проф. Божинова, срещат ли се често невротични разстройства при деца и кои са пиковите възрасти?

- Невротичните разстройства са функционални разстройства в нервната система с обратим характер, които се срещат във всички възрасти. При децата са много чести, съставляват около 30% от преглежданите от детски невролог малки пациенти и се появяват с различни прояви - повишена възбудимост, тревожност, страхове, стереотипни или натрапливи движения, депресивност и др. Причиняват се от възникнал дисбаланс в нервните процеси от остър или хроничен стрес, от преумора, от свръхнатоварване. 

За възникването на невротичните разстройства имат значение и наследствени фактори, и личностови особености, като например изявената емоционалност. Най-значителни неврозогенни фактори за децата са стресовите ситуации в семейната среда (чести междуличностови конфликти, малтретиране) и училищната среда (училищни затруднения, свръхнатовареност, дисонанс между желания и възможности, конфликти). 

Критичните възрасти за развитие на неврозите са няколко - между 2 и 3 години при изграждане индивидуалността на детето, което често е свързано и с промяна в начина на живот при започване на посещаването на детско заведение. 

Следващата критична възраст е между 7 и 8 години при започване на училище заради повишени изисквания, заради конфликти. По-нататък, това са децата между 12 и 18 години по време на пубертетното развитие. Но най-голяма е честотата на детските неврози между 6 и 9 и 10 и 13 години, което е свързано с определени периоди на детското развитие и училищната натовареност. 

- Какво е характерното за детските неврози? Има ли някаква класификация?

- В по-старите класификации детските неврози се определяха така: неврастенна, хистерична, натраплива, страхово-хипохондрична и моносимптомни неврози. Според новата Класификация на болестите (МКБ 10) невротичните разстройства, които се срещат при децата, са:

► неврастения;

► реакция на тежък стрес;

► разстройства в адаптацията;

► дисоциативно конверзионно разстройство (старото наименование е хистерична невроза);

► соматоформно разстройство (старото наименование е хипохондрично разстройство);

► поведенчески и емоционални разстройства с начало, типично за детството и юношеството (старото наименование е мононеврози) като заекване, нощно напикаване, енкопреза, разстройство със стереотипии и др.). 

- Да ви помоля накратко да коментирате всяко едно от тези състояния, за да имат представа родителите от техните признаци и прояви...

• Неврастенията се изявява при продължителните изтощаващи нервната система фактори (умствена, учебна, психическа преумора), особено в съчетание със соматично заболяване. Често се изявява при децата с по-големи амбиции или поради несъответствие между амбициите и възможностите. Клинично се проявява с потиснатост, нерешителност, вялост, апатичност, главоболие (т.нар. тензионен или невротичен тип), оплаквания от световъртеж (но всъщност само замаяност, или вътрешен, а не субективен световъртеж), трудна концентрация на вниманието, особено след обед, привечер, в края на учебния ден; разстройства на съня с 

неспокоен сън и бълнуване или с кошмари, 

вегетативна дисфункция (изпотяване, усилен дермографизъм, изтръпване на части от тялото), нарушен апетит. Необходим е правилен режим на работа и почивка, отстраняване на неврозогенните фактори, както и работа с психолог.

► Реакция на тежък стрес и разстройства в адаптацията възникват при значими жизнени промени или като последици на стресогенно жизнено събитие - раздяла, криза в развитието (тръгване на училище, смяна на училище). При индивидуално предразположение е налице потиснато настроение, тревожност, безпокойство, разстройство в поведението, не справяне със задълженията.

► Дисоциативното конверзионно разстройство се характеризира с отпадане на двигателните функции (т.нар. психогенна парализа) или на сетивните функции (т.нар. психогенна анестезия), или припадъци (псевдоепилептични) по психогенен механизъм, при което не се установяват органични увреждания при неврологичното изследване. У децата най-често са: психогенни парализи на крайниците, психогенен мутизъм или слепота; психогенно повръщане при стрес, нарушения в дишането с усет за “топка, стягане” в гърлото (т.нар. от Хипократ психогенна топка). 

Също така с психогенна кашлица; психогенна анестезия (сетивно увреждане с липса на усет на едната част на тялото по средната линия на тялото, като “ръкавици” или “чорап”, които не отговарят на сетивните области на инервация на нервите, спиналните коренчета или нервните пътища. Псевдоепилептичните (психогенни или хистерични) припадъци се изявяват при силни емоции и стрес, в будно състояние, като няма специфичните за генерализираните тонично-клонични припадъци тонусови промени и стереотипни движения на крайниците и промени на цвета на лицето, дишането и зеничните реакции. При това състояние се извършват разнообразни движения, някои пациенти показват пристъпите при подканяне. При ЕЕГ и особено при Видео-ЕЕГ не се установяват епилептични промени (генерализирана или фокална абнормност).

► Обцесивно-компулсивното разстройство (натраплива невроза по старите класификации) се изявява в детско-юношеската възраст най-често с натрапливи страхове; натрапливи движения и действия (движение, усещане за напрегнатост, облекчаване след извършването му).

►Соматоформните разстройства се изявяват с многобройни усещания от различни органи, склонност към самонаблюдение, тревожност и страх от заболявания (хипохондрично разстройство), което обуславя желания за различни и непрекъснати изследвания, които не разкриват никаква патология.

Проф. д-р Венета Божинова

Искам да отделя по-подробно внимание на поведенческите и емоционални разстройства с начало, типично за детството и юношеството. Те включват редица невротично или стресово провокирани състояния:

Емоционални разстройства с начало, типично за детството - тревожно разстройство при деца, свързано с раздяла; фобийно - тревожно разстройство; разстройство със съперничество между братя и сестри; разстройство на привързаност в първите 5 години за привличане на внимание.

Тиковите разстройства са много чести, налице са при 15% от децата и са остри и хронични. Тиковите разстройства се изявяват с тик - неволно бързо, повтарящо се, неритмично движение или издаване на звук. Те са резултат от стресова ситуация или тревожност, които ги влошават. Тиковете се преживяват като непреодолими, но обикновено могат да бъдат потиснати за определен период от време. Засилват се при стрес и изчезват по време на сън. Най-чести са двигателните тикове с мигане на очи, отмятане на шията, свиване на ръцете, лицеви гримаси. 

Двигателните (моторни) и вокални тикове са по-сложни, включително ритуални движения (усмивка, подскачане, потупване по собственото тяло). Простите вокални тикове са покашляне, подсмърчане или издаване на някакъв звук. При комплексни вокални тикове се повтарят думи или последните думи (ехолалия). Според протичането тиковите разстройства биват преходни с единични или множествени вокални или моторни тикове, които продължават не повече от 12 месеца. При 5 до 24% от децата в училищна възраст има преходни тикови разстройства. Лечението е психотерапевтично, при необходимост - медикаментозно. При хронични тикови разстройства са налице единични или множествени двигателни или вокални тикове, но не и двете едновременно, продължават почти ежедневно над 1 година с начало преди 18-годишна възраст. И не отговарят на критериите за диагнозата на т.нар. синдром на Турет. Започват от предучилищна възраст. Хроничните вокални тикове, включително кашлица, са по-чести в сравнение с хроничните моторни. Включват торакални, диафрагмални, абдоминални контракции. Прогнозата е по-добра при хронични вокални или моторни тикове с начало между 6 и 8 години.

Неорганична енуреза - изпускане на урина през нощта, през деня, несъответстващо на умственото развитие и при липса на заболявания, свързани с инервацията на пикочния мехур. Тя бива първична (несъзряла инервация) или вторична (функционална, психогенна).

Енкопреза - повтарящо се волево или неволево изпускане на изпражнения на неподходящи места у деца с вече изработен сфинктерен контрол при емоционално разстройство, сфинктерно разстройство. 

- Проф. Божинова, вие посочихте начините на лечение и терапия, обсъждайки различните невротични разстройства. Какво още може да се каже за терапията? Какво се изисква от родителите?

- От съществено значение за подобряване състоянието на детето е разкриването на факторите, които са неврозогенни. Изясняване на това какво предизвиква реакцията у децата и ако може да бъде отстранено. Т.е., необходима е 

работа с цялото семейство, с психолог, с психотерапевт.

- А може ли родителят да разпознае признаците на едно невротично разстройство, за да потърси впоследствие консултация със специалист?

- Обикновено децата стават по-неспокойни, емоционално лабилни, раздразнителни, с лесно променящо се настроение. А също с бурни реакции с викове и плач по несъществени поводи, понякога сънят става кратък и неспокоен. Много често срещан е тензионният тип главоболие, пръснато в различни части на главата. Но без промени в цвета на лицето, без гадене и повръщане, без промяна на обичайната дейност. Могат да се появят различни оплаквания - болки в отделни части на тялото, страхове от “болест” при т.нар. хипохондрично или соматоформно разстройство. Могат да се появят пристъпи с психогенен характер, които не отговарят на критериите за епилептични пристъпи, а са психогенни (хистерични пристъпи при емоции). Освен това могат да се изявят “психогенни парези” или “психогенна анестезия” в различни части на тялото, които също нямат обективна органична симптоматика. Могат да започнат т.нар. стереотипии (тикове с двигателен или вокален характер). 

Родителите да имат предвид, че при заекването в началото има повторения на звукове и срички, думи или фрази, удължаването на звуковете в думите, напрежение на лицето и мимиката или мимически, или телесни движения, когато детето се затруднява при говорене. Разбира се, при забелязване на гореизброените симптоми от родителите, те трябва да заведат детето си за преглед от детски невролог или невролог. Според симптомите, характерни за даденото дете, лекарят изключва някои заболявания. Ако например, детето е с главоболие, вероятно тензионен тип вследствие на невротичност, се изключва мигрена или друг тип вторично главоболие (при рефракционна аномалия или синуит, вследствие на някаква инфекция, съдово главоболие, главоболие от повишено вътречерепно налягане). 

При т.нар. припадъци се прави анализ на описанията на пристъпите от семейството, от самото дете, ако може да го направи. Прави се и ЕЕГ-изследване за разграничаване на “припадъците” - псевдоепилептични (психогенни или конверзионни) от същинските епилептични пристъпи, които са с друга патогенеза и друг тип лечение. 

- Вие до голяма степен отговорихте на следващия ми въпрос: могат ли тези прояви на невротични разстройства при децата да се окажат симптом на по-тежко заболяване? Какво още трябва да знаем в това отношение?

- Невротичните разстройства са функционални. Затова те трябва да се характеризират добре, да се отстранят по възможност предизвикващите ги фактори, както споменах. При конверзионните (психогенни, псевдоепилептични пристъпи) се анализира добре анамнезата и се правят ЕЕГ изследвания за разграничаването им от епилептичните припадъци при болестта епилепсия. Както казах, при нея има друг тип лечение, тя се лекува медикаментозно. 

И ще повторя това, което казах за тензионния тип главоболие, когато е необходим преглед от детски невролог или невролог за определяне на неврологичен статус. Както и изследвания, защото понякога симптомът “главоболие” е налице при различни заболявания, за които вече са необходими невроизобразяващи и други изследвания.

Затова е много важно поради склонността на детския организъм към развитие на невротични разстройства, в основното място на живот на детето, т.е. в семейната и училищната среда, да бъдат отстранени рисковете за стрес - еднократен или хроничен, който генерира неврозите. 

Заекването 

То е често срещано нарушение с прекъсване на плавността на речта поради неволево повтаряне на звуци, срички, думи или фрази; удължаване на някои звуци или наличие на паузи при говоренето. Най-често възниква между 2- и 5-годишна възраст и при до 80% от децата през този период настъпва спонтанно подобрение. Степента на изразеност на заекването е различна и варира от почти незабележим до изразен говорен дефект, нарушаващ комуникативните възможности. Последствията от заекването могат да бъдат самоизолация, тревожност и стрес. 

В някои случаи успоредно със заекването се извършват и двигателни стереотипии с устните; покашляне; има напрежение при говорене. 

“За ранното диагностициране родителите трябва да обърнат внимание именно на повторенията на звукове в думите, напрежение на лицето и мимиката или мимически или телесни движения, когато детето се затруднява при говорене. Заекването се диагностицира и лекува от логопеди, особено при ранните му изяви, подходяща е и работа с психолози. В повечето детски заведения и училища има квалифицирани логопеди. Извършва се и поведенческа терапия за коригиране на ранното заекване. Опитвани са и различни медикаментозни средства като бензодиазепини, антиконвулсанти, антидепресанти, антипсихотици, антихипертензивни медикаменти и допаминови агонисти - но няма клинични проучвания, доказващи сигурна клинична ефективност. Прогнозата на заекването в детска възраст е много добра, като 65% от децата в предучилищна възраст се подобряват спонтанно за 2-годишен период, а 74% - до 10-годишна възраст”, коментира лекарят.

Главоболието

“По-специално внимание ще обърна и на т.нар. тензионен тип главоболие, който е първичен тип главоболие. В детската възраст е наричано и “невротично”. При децата обикновено епизодично се повтарят пристъпи на главоболие, над 10 пристъпа с честота под 15 пъти месечно, които продължават над 30 минути и имат поне 2 от следните характеристики:

• двустранна локализация;

• с притискащ или стягащ (непулсиращ) характер;

• леко до умерено по интензитет;

• не се засилва от обичайна физическа активност като качване и слизане по стълби.

При тензионния тип главоболие липсва гадене или повръщане, няма фото- и фонофобия и не се свързва с друго заболяване. При този тип главоболие трябва да се изяснят и отстранят неврозогенните фактори, които го провокират. Лечението се определя от невролог или детски невролог”, допълни експертът.

Яна БОЯДЖИЕВА