Д-р Румен Тихолов е роден в Горна Оряховица. Средното си образование завършва там, а после учи медицина в Плевен. Специализирал е вътрешни болести в София, белодробни болести във Варна. Има допълнителни квалификации по бронхология, ехографска диагностика. Специализирал е и медицина на съня в Шотландия. От 2014 г е с европейска диплома експерт по медицина на съня. Извършва полиграфска и полисомнографска диагностика на сънна апнея и комплексна терапия на дихателни нарушения по време на сън.
В Козлодуй е от 2002 г., а от края на 2011 г. до 2016 г. е управител на МБАЛ „Св. Иван Рилски”. През 2015 г. основава и ръководи лаборатория на съня в Козлодуй, към същата болница.
- Д-р Тихолов, защо толкова много от възрастните хора страдат от безсъние?
- Първо, нека да започнем с едно уточнение: медицината на съня се занимава с три групи заболявания. Първата са инсомниите – точно тази е групата, за която ме питате. Това са пациенти, които имат проблеми със заспиването: трудно заспиват и малко спят. На практика това е най-голямата група.
Втората група е на хиперсомниите – пациенти, които заспиват много лесно, в най-необичайни състояния. Тук роля играе синдромът на обструктивната сънна апнея, който фрагментира съня и кара болните да изпадат в сънен дефицит. Като най-честа причина за тази група е синдромът на неспокойните крака.
И третата група са парасомниите. Това са тези пациенти, които правят какви ли не неща по време на сън: стават, ходят, след което може да имат или не спомен за случилото се.
Но, да се върнем на първата група – групата на инсомниите. Тя представлява най-голям процент от нарушенията на съня. Не мога да кажа защо е най-разпространена, но на практика се оказва, че повече хора страдат от нея. И още нещо, голям процент от тази група са наистина хората в напреднала възраст.
- Като честа причина за безсънието при възрастните хора се посочва понижаването на мелатонина с напредването на възрастта. Какво е вашето мнение?
- Това е само една от причините, която всъщност е вследствие на спецификата на процесите в организма на тази група хора. Проблемът е в лещата на окото, която с напредване на възрастта търпи дегенеративни промени, променя структурата си – не случайно възрастните хора се оперират често от т.нар. перде. А според най-новите изследвания, промяната в структурата и морфологията на самата леща съответно води и до промяна в спектъра на светлината, която постъпва в окото – по-специално, започва да липсва синята част от спектъра. Това е и една от причините да не може да се синтезира мелатонинът. А на практика, такива хора могат да компенсират този недостиг на синя светлина, като ползват специални сини очила, с помощта на които могат да получат допълнително светлина от синия спектър.
- А препоръчвате ли и допълнителен прием на мелатонин?
- Да, може да се обсъжда и този вариант, но той е
терапия под формата на таблетки
Докато с помощта на сините очила човек физиологично може да реши проблема на практика: например, докато си работи в кухнята или гледа телевизия, може да си сложи такива очила, които по никакъв начин не пречат на ежедневието, и да получи малко повече спектър синя светлина, която кара мелатонина да достигне физиологичните си нива. Това е, когато говорим за групата на по-възрастните хора.
А за по-младите – най-вероятно причината е в някакъв психо-емоционален проблем, който на практика пречи на пациентите да спят. И затова такива пациенти задължително трябва да бъдат консултирани от психотерапевт или психиатър. Най-често един разговор с опитен психолог намира причината и общо взето, нещата се решават и не се стига до медикаменти.
- Какви са първите стъпки в лечение на безсънието?
- Първото и задължително нещо е, пациентът да бъде консултиран от специалист по съня, психолог или психиатър, за да може да се „изрови” етиологията, първопричината, която е довела до този момент. Ако имате някакъв преживян стрес, естествено е, че няма да може да спите известно време. С времето нещата може и да се оправят, но е възможно и да се задълбочат. Докато един опитен психолог може да реши проблема в много кратки срокове и човек да си влезе в релсите.
- А при възрастните хора?
- Що се отнася до възрастните хора, при тях нещата са по-комплексни: поради вече настъпилите дегенеративни промени, голяма част от тези пациенти може да са прекарали мозъчно-съдова болест, инсулти, да имат и сърдечна недостатъчност... Но и за тях важи
консултацията първо с психолог
Те също си имат своите проблеми, вълнуват се от съдбата на дъщери, синове, внуци, правнуци...
- Когато говорим за лечението, много от хората с проблеми със съня се притесняват да приемат сънотворни, най-малкото, защото създават зависимост, дори и тези, които са на билкова основа. Основателни ли са според вас тези притеснения?
- Не, специално тези, които са на билкова основа, не бих казал, че водят до някаква зависимост. Но например с бензодиазепините нещата стоят по друг начин – при тях винаги има някаква доза зависимост. Сега вече има по-модерни медикаменти, които дори се препоръчват като първи стъпки в лечението на безсънието.
- Включително и препаратите на билкова основа...
- Разбира се, те също са във въоръжението на терапевтите. Винаги се започва от най-безобидната терапия и постепенно се катерим нагоре – към по-тежката артилерия. Но не трябва да се забравя за синята светлина, за която вече ви споменах, като допълнителна опция, защото по напълно естествен начин компенсира проблема. Понеже, каквато и терапия да се предпише, при положение, че лещата на окото на пациента е дегенеративно променена и синята светлина не достига до ретината, няма да има желания ефект.
- Хроничното и остро безсъние как се отразяват на общото състояние на човека?
- Самите пациенти понякога преценяват субективно, че не са спали. На практика, те си подремват и спят, но са убедени в противното. Много често в действителност тези хора си имат физиологичния сън, дори някои са предозирани по отношение на часовете сън. Разбира се, има и хора, които са в крайно намалена доза сън, по ред причини. Тогава стават раздразнителни, нервни, напрегнати. Въобще, липсата на сън е много неприятно усещане, както за самия пациент, така и за хората около него.
- Споменахте за сънната апнея като един от видовете нарушения на съня. Има ли си определена, любима възрастова група това заболяване?
- По принцип, сънната апнея
съпътства всички възрастови групи,
може да се прояви и при децата. Но като цяло е по-изразена в по-напредналите декади от живота. След 30-40-те години нараства и по отношение на степента си. Доминира при мъжете – при нас например процентът достига до 7-8%. Интересното е, че в САЩ този процент нараства на 20% - всеки пети там страда от синдрома на сънната апнея. Това е страдание, което е доста неглижирано, а в същото време води до серия от увреждания на почти всички органи и системи.
- На какво се дължи това?
- Това се дължи на рецидивиращата хипоксия, която на практика по време на сън всеки пациент изпитва. Тук става дума за определени пациенти, предимно мъже, които хъркат шумно, спират да дишат за определено време – повече от 10 секунди, и имат степенно изразена дневна сънливост. Дневната сънливост се появява във времето, когато се изчерпи възможността на организма да компенсира. И тези пациенти започват да заспиват в най-необичайни състояния – отначало, докато гледат някакъв филм, в киносалоните, в театър и се стигне до най-опасното – дремливото шофиране.
Д-р Румен Тихолов
Когато говорим за най-тежките форми, понякога се случва пациентите да заспиват и на червен светофар, когато е потисната възможността за концентрация. Те просто заспиват, защото мозъкът иска покой в съня. Всички тези катастрофи, за които чувате, че стават на прав участък, без спирачен път, над 90% от тях се дължат точно на това – на сънната апнея и предизвиканата от нея дневна сънливост.
Има хора, които могат да заспят, вследствие на това, че имат намалено количество сън като абсолютни стойности – говорим за седмици и месеци. Например, ако един работодател тръгне да товари шофьор с прекалено много часове шофиране, той също
може да заспи, докато шофира,
но не заради сънна апнея, а просто поради изтощение. Докато тук говорим за заспиване поради сънна апнея, вследствие фрагментация на съня. При сънна апнея често пациентите са си в леглото и сънят им продължава 10-12 часа, но реално спят по 3-4 часа.
- Имате ли обяснение защо сънната апнея засяга по-често мъжете?
- Не мога да кажа точна причина, но най-вероятно проблемите са хормонални. Основната причина тук със сънната апнея е частичното или пълно запушване на горните дихателни пътища. Просто с възрастта мускулите, които изграждат горните дихателни пътища, губят тонус. В началото, в първите стадии, проблемът се проявява в най-дълбоката фаза на съня, а впоследствие – и в по-ниските фази. Като крайният резултат е хипоксия, от която страдат, както вече споменах, всички органи и системи. Затова и тези пациенти започват да напълняват.
Като принцип, 80-85% от тях са с наднормено тегло. Точно тази рецидивираща хипоксия започва да дразни мастната тъкан и тя от своя страна хипертрофира, като съответно отделя медиатори на възпалението. Затова тези пациенти стават много по-рискови за сърдечносъдови заболявания, за развитие на захарна болест тип 2. Те са от 5 до 25 пъти по-рискови за развитие на инфаркт или инсулт. Това е много важно да знаят вашите читатели. Говорим не за проценти, а за пъти повече. Да не забравяме и когнитивните нарушения.
Въобще, болните се явяват с едни разхвърляни оплаквания, които водят пациента при различни специалисти – един лекува хипертония, друг – ритъмно-проводни нарушения, трети – разширени вени и хемороиди, отоци по долните крайници, четвърти – рефлукс... Една многолика, разхвърляна симптоматика, която на практика се дължи единствено на дихателни нарушения по време на сън.
- Искате да кажете, че пациентите се лутат по различни кабинети и специалисти, докато не се установи истинската причина за проблема?
- Точно така, такъв пациент трябва да попадне при лекар, който има по-широко виждане и да го насочи за изследване в лаборатория на съня.
- Как се провежда изследването?
- Пациентът трябва да преспи в лабораторията и
да се изследва,
или да му бъде дадено скринингово устройство. Има пациенти, които меко казано с влизането си в кабинета са „ясни” – въпросът при тях е да се изясни каква е степента и тежестта на заболяването им. И съответно да им се предпише апарат, с който да може да се компенсира този намален тонус на мускулите, изграждащи горните дихателни пътища. Много често, когато това стане, на практика пациентите значително редуцират медикаментите, които пият. С едно бързо уточнение: не искам да кажа, че трябва да спрат хапчетата си за кръвно, но много често това се случва в хода на лечението. Съответно, изчезва и дневната сънливост до 2-3 дни. Най-трудно се повлияват когнитивните нарушения, които са най-прецизни.
В процеса на лечението, когато пациентът започне да подобрява двигателната си активност, се постига и редукция на килограмите. Но, всичко това може да се постигне при отворени дихателни пътища. Първо, болният трябва да започне лечение с т.нар. пСРАР (nasal Continuous Positive Airway Pressure). Става дума за едно апаратче, което стои на нощното шкафче на пациента и му подава въздух чрез маска. И, упражнявайки налягане върху горните му дихателни пътища, те остават отворени по време на сън. Слага се само, когато пациентът ляга да спи следобеден или нощен сън, така че да може да диша свободно, за да се предотвратят дихателните нарушения по време на сън.
Този вид апарати поддържат едно ниво на налягането, което се регулира в зависимост от индивидуалните нужди. Пациентите с придружаващи заболявания, като обезитас, ХОББ, невро-мускулни болести, сърдечна недостатъчност с Чейн-Стоуксово дишане или с обструктивна сънна апнея и необходимост от високо налягане се третират с т.нар BiPAP апарат (Bilevel Positive Airway Pressure). Тези апарати поддържат две, при някои модели до три нива на налягането, което възстановява дихателния обем, подобрява алвеоларната вентилация, елиминира обструкцията на горните дихателни пътища и повишава комфорта на дишане. В по-редки случаи може да се наложи допълнителното подаване на кислород към системата, което в домашни условия се осъществява с индивидуален кислороден концентратор.
- А това апаратче, след като се предпише, до живот ли се използва или само за определено време?
- Най-често, до живот. Освен, ако пациентът не свали много килограми, но в повечето случаи
проблемът сънна апнея си остава до живот
Това е съвременното лечение на апнеята. Първо се прави диагностика, за да се види дали го има проблемът. Вторият етап е пациентът да преспи с автоматичен апарат, за да се определи минималното налягане, което му е необходимо, за да се решат дихателните проблеми. Апаратчетата вече са малки, като лаптопче и може човек да си го носи навсякъде с него и да живее пълноценен живот.
Когато пациентът страда от сънна апнея, това е мъка за него, а също и за околните. Като изключим хъркането, самите пациенти стават раздразнителни, разконцентрирани, работоспособността пада. Много често се налага да си сменят работата, защото не могат да изпълняват ефективно служебните си задължения.
- Доколкото разбирам, тези апарати не се покриват от Здравната каса – дори и частично?
- За жалост, при нас още не. В по-голяма част от Европейския съюз, се покриват от 80% до 100%. Нашата държава е абдикирала от този проблем, заровила си е главата в пясъка и не иска въобще да коментира проблема. А това е едно от малкото страдания, при които на практика с малка инвестиция могат да се решат изключително големи проблеми! Но това е въпрос на политика... - В кои градове в България има центрове за изследване на съня?
- Най-много центрове има в София. В Козлодуй имаме изграден такъв център от 12-13 години, функционира от 2005 г. Другите са в: Габрово, Разград, Пловдив, Плевен, Русе, Варна, Стара Загора, Бургас, Велико Търново. Като цяло, има изградена мрежа от центрове, но неприятното е, че пациентите трябва сами да заплащат лечението си, защото държавата в случая е нарушила правото им за диагностика и апаратно лечение.
- Налага ли се в по-тежките случаи да се прилага и хирургично лечение?
- Хирургичното лечение е, така да се каже, в портфолиото на терапията на дихателните проблеми при пациентите. Правят се операции, но те трябва да бъдат много строго прецизирани. Прилагат се най-често при коригиране на изкривена носна преграда, евентуално при хипертрофия на тонзили, които стесняват горните дихателни пътища. Като цяло, операциите, които са свързани с меките тъкани, имат частичен ефект. Решават проблема в кратки срокове и след това пациентът се връща в същото състояние, в което е бил. Така че, ние не съветваме пациентите да си правят корекции по меките тъкани.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Как се открива заболяването сънна апнея?
За да бъде прецизиран, всеки пациент със съмнение за дихателни нарушения трябва да се изследва в специализирана лаборатория по съня. С помощта на специфична диагностична апаратура – полиграф или полисомнограф, се определя има ли дихателни нарушения по време на сън, каква е тяхната тежест, в кои стадии на съня се проявяват, при какво положение на тялото – гръбно, странично, какви са непосредствените последствия върху структурата и качеството на съня, върху сърдечносъдовата система, сатурацията и т.н.
Заедно с това се определя кой е подходящият тип апарат за дадения пациент, какво е налягането на апарата, което е ефективно за поддържането на отворени горни дихателни пътища и за нормализиране на наблюдаваните физиологични показатели.
Подготви Милена ВАСИЛЕВА, в. "ДОКТОР"
