Д-р Елиз Тазимова: Неоадювантната терапия намалява риска от метастази

Д-р Елиз Тазимова е специалист по медицинска онкология от 2020 г., с клиничен опит по специалността от 2015 г. Член е на локални и международни дружества, като Европейското дружество по медицинска онкология, Американското дружество по клинична онкология, Българското научно дружество по имуноонкология, Клуб “Mлад онколог на България”.

Д-р Тазимова участва в редица национални и международни конференции и обучителни програми в Германия, Чехия, Англия, Нидерландия, Унгария. Има публикации в научни издания на теми: лечение на рак на гърда, белодробен карцином, урогенитални тумори, адренокортикален карцином, бременност и рак, имуноонкология.

Има професионални интереси в областта на лечението на солидните тумори по съвременните международни препоръки, използвайки таргетна и имунотерапия, както и индивидуализиране на медицинския подход към всеки отделен пациент и предоставяне на мултидисциплинарен подход в комплексното им лечение. Разговаряме с д-р Елиз Тазимова по актуалната и касаеща много хора тема - ново, щадящо и ефективно лечение на рака.

- Д-р Тазимова, какво представлява неоадювантната терапия при рак на гърдата?

- Неоадювантната терапия е лекарствен терапевтичен подход при пациенти с локално авансирали злокачествени тумори. Прилагат се лекарствени средства, като първа терапевтична стратегия с цел намаляване размера на тумора, редуциране риска от далечно метастазиране и провеждане на последващо органосъхраняващо хирургично лечение за отстраняване на тумора. 

При диагностициран рак на гърдата неоадювантната терапия се препоръчва при тумори, които са с размер над 2 см или имат ангажирани от процеса регионални лимфни възли (аксиларни, интрамамарни, под- и надключични). Целта е намаляване обемите на тумора, като дори може да се постигне пълно повлияване на туморния процес.

- Кога и при кои пациенти се прилага този вид терапия?

- Този вид терапия се наложи през последните години като стандартна и препоръчителна стратегия, най-вече при пациенти с диагностициран локално авансирал рак на гърдата, включващ голям размер на първичния тумор и/или ангажирани регионални лимфни възли. Използва се и при други солидни тумори, като уротелен карцином, рак на стомаха и др. Неоадювантната терапия не отменя оперативното отстраняване на тумора, но го поставя като последваща модалност в комплексното лечение на пациентите с рак на гърдата. 

Преди провеждането на неоадювантна лекарствена терапия е необходимо да са изпълнени няколко критерия. Те включват проведена биопсия за хистологична верификация, определяне на хормонален и HER2 рецепторен статус, определяне на индекса на пролиферативна активност Ki67 и задължително уточняване на окончателния стадий на болестта с образни изследвания. Разполагайки с тази информация, може да се определи най-препоръчителната последователност на терапевтични модалности. А когато е преценено, че е необходимо провеждане на неоадювантна терапия, може да се определи точно какви лекарствени медикаменти да бъдат избрани.

- От какъв специалист и при какви показания се назначава такъв вид терапия?

- Съвременните локални и международни препоръки налагат необходимостта от начертаване на терапевтичните стратегии при пациенти с онкологични заболявания от мултидисциплинарен екип, включващ специалисти от всяка сфера на медицината – от диагностиката до лечението им (медицински онколог, лъчетерапевт, хирург, патолог, образен диагностик, нуклеарен медик, психолог, социален работник). Всеки от тях има важно значение в определянето на най-правилните стъпки в процеса на лечение, тъй като в повечето случаи той е многостепенен. 

След като се обсъдят характеристиките на болестта при съответния пациент – стадий, рецепторен статус, общо състояние, придружаващи заболявания и предпочитания, се определя последователността на отделните терапевтични модалности. Самото неоадювантно лекарствено лечение се прилага и проследява от медицински онколог, запознат и следващ международните стандарти за лечение на тази социално значима болест.

Д-р Елиз Тазимова

- Каква е продължителността на този вид терапия и какви странични ефекти има за пациентите?

- Предоперативната неоадювантна лекарствена терапия се прилага за период от 4 до 6 месеца. След последваща преоценка на постигнатия ефект пациентите се насочват за оперативно лечение. Необходимо е стриктното им проследяване, включително с редовни физикални локални прегледи. При образни данни за неповлияване на туморния процес от прилаганата неоадювантна терапия, може да се вземе решение за преждевременното й прекъсване и насочване на пациента към хирург. 

Страничните ефекти на използваните лекарствени медикаменти – хормонални, химиотерапия, анти-HER2 терапия, не се различават като вид, честота и степен на изява от това дали се прилагат като неоадювантна терапия, след проведено оперативно отстраняване на тумора или в метастатичен стадий. Лекарствата са с предвидим и контролируем профил на токсичност в ръцете на опитен медицински онколог. Имайки предвид, че с неоадювантната терапия една от целите ни е да излекуваме пациента и да редуцираме риска от далечно метастазиране, поемането на предполагаемите странични ефекти е заслужаваща си цена.

- Каква е ролята на имунохистохимията и връзката й с назначаването на неоадювантна терапия?

- Имунохистохимията е важен и задължителен елемент в диагностиката на рака на гърдата. Чрез нея се определя експресията на хормоналните рецептори за естроген и прогестерон и свръхекспресията на HER2 рецептора. Тези характеристики на тумора определят четири основни типа: хормон-позитивен, HER2 позитивен (съответно, хормон-позитивен или негативен) и тройно негативен рак на гърда. Това определя различната агресивност на тумора. 

Като HER2 позитивните и тройно негативните са с по-агресивна биология спрямо хормон-позитивния рак на гърдата, с различна прогноза и съответно използване на различни лекарствени групи. Наличието на агресивни характеристики на тумора определя необходимостта от прилагане на неоадювантна терапия в още по-висока степен. При тройно негативен рак на гърдата като лекарствена терапия, включително в неоадювантен аспект, се прилага основно химиотерапия. 

При HER2 позитивното заболяване е разработена цяла лекарствена група, таргетираща този рецептор под формата на моноклонални таргетни молекули, лекарствени конюгати и тирозин киназни инхибитори, в комбинация или без цитостатично лечение. Докато при хормон-позитивните варианти се базираме на ендокринна/хормонална терапия и химиотерапия.

Именно познаването на имунохистохимичните характеристики на рака на гърдата ни дава основание за най-правилния терапевтичен и лекарствен подход, от който да изискваме и очакваме най-голяма ефективност и дългосрочна полза за пациента.

- Какво означава клипс-маркиране на  тумора, който се използва при рак на гърдата?

- Клипс-маркирането е подход, при който след установяване на раково заболяване на гърдата се поставя маркер, който служи за маркиране на туморната формация и проследяване на отговора от проведеното неоадювантно лечение. Клипсовете е редно да бъдат поставени непосредствено след хистологично потвърждение, че се касае за злокачествено заболяване и преди първия курс на неоадювантна терапия.

При пациенти със значителна редукция в размерите или пълното му повлияване и липсата на тумор от контролните изследвания, първоначално поставеният клипс помага на хирурга да определи правилните граници и обеми на последващата органосъхраняваща операция и по този начин отпада необходимостта за тотална мастектомия.

- Какви са предимствата на неоадювантната терапия?

- С неоадювантната терапия имаме няколко цели. На първо място намаляване на туморния обем, като това може да спомогне за провеждане след това на органосъхраняваща операция с премахване на част от гърдата, а не цялата. Съответно се подобрява и козметичният дефект. 

С неоадювантната терапия се тества чувствителността на тумора към приложените лекарства и тяхната ефективност. Това наложи и нова крайна точка в клиничните изпитвания, а именно – степен на патологичен отговор след проведена неоадювантна терапия, което определя в значителна степен дългосрочната прогноза на пациента. 

Не на последно място, се цели да се предотврати далечното разпространение, т.е. метастазиране на заболяването. 

Навременно приложена, с правилни и оптимални лекарствени режими, неоадювантната терапия може значително да подобри дългосрочната прогноза на пациентите с диагностициран рак на гърдата и да минимизира вероятността за рецидив и далечно разпространение.

Деляна УЗУНОВА