Д-р Красимир Краев: Най-новата терапия на псориатичен артрит е с малки молекули

Д-р Красимир Краев е специалист в Клиниката по ревматология към УМБАЛ “Каспела” и асистент към МУ-Пловдив. Завършил е медицина през 2014 г., през 2019-та придобива специалност по ревматология, а през 2020 г. защитава образователна и научна степен “доктор”. 

Д-р Краев е завършил Ехографски курс по ставна ехография в гр. Оксфорд, Обединеното кралство и курс по ЯМР в ревматологията в гр. Мюнхен. Има още участия в редица български и международни курсове. 

Д-р Красимир Краев е ревматолог. С него ще коментираме характерното за псориатичния артрит, с акцент върху лечението на това заболяване. 

- Д-р Краев, кога за първи път е открита и описана връзката между кожните промени и ставните увреждания, и това ли е в основата на псориатичния артрит? 

- Съществуват исторически данни за това състояние, като се счита, че за първи път е описано в група от кожни заболявания, наречени сарати и описани още в Свещеното Петокнижие. Тогава се е смятало, че хора, позволили си да клеветят, са ги прихващали и съответно са били лекувани от свещеник.

В Древна Гърция терминът за псориазис и проказа е бил един и същ, като това се е запазило и в Средновековието, а такива пациенти са били гонени и прокудени. Едва през 18-ти век английските лекари Уилъм и Бейтмън успешно доказват, че това са две различни болести, като по този начин спасяват доста хора от злочеста съдба.

А болестта била наречена проказата на Уилъм. За пръв път д-р Бейтмън споменава за възможна връзка между кожните промени и ставните увреждания. 

Терминът „псора“, откъдето произхожда наименованието „псориазис“, се използва от Гален, като се описва кожно заболяване, при което се наблюдава лющене на кожата, сърбеж, дори кървене. Имаме данни дори и за лечението още от Древен Египет, което включва в началото котешки и кучешки екскременти, патешка мас, лук, поръсен с морска сол и котешка урина.

Митове за псориазиса

За щастие, към днешна дата разполагаме с нова модерна терапия, т.е., има огромна разлика в това как се е лекувало в миналото и какво прилагаме днес. А в бъдеще може би ще имаме и още по-сложни и ефективни методи за лечение на псориазиса и други заболявания, разбира се. 

- Какви кожни промени настъпват при псориатичния артрит и съответно – какви ставни увреждания?

- Накратко, съществуват няколко вида псориатичен артрит с кожни промени: плакатен – проявява се с големи плаки, най-често по лактите, по гърба, по торса, по гърдите, по коленете, може и по косата. Може да бъде капковиден и точковиден псориазис, както и инверсен, когато обхване свивките от вътрешната страна на лактите и коленете. Постуларен, който се проявява с мехури и еритродермен.

При него има зачервяване и инфектиране, което може да доведе до сепсис или генерализирана инфекция в тялото на пациента. Съответно има и специфично засягане на ставите при пациенти с псориатичен артрит. Трябва да отбележа в тази връзка, че през последните десетилетия се доказа, че псориатичният и ревматоидният артрит са две напълно различни заболявания. 

Тъй като при 30% от страдащите няма засягане на кожата, ние ги различаваме основно по типа поразяване на крайниците на пациента или при извършване на рентгенография. Докато ревматоидният артрит засяга само ставата като такава, при псориатичния артрит се засягат и околоставните тъкани: сухожилия, мускули. Проявява се с отичане на цялата ръка, но най-типичното е удебеляване на пръста, който заприличва на кебапче.

При засягане на цялата ръка тя става като т.нар. мека лапа, което е типично за псориатичния артрит, но не се наблюдава при пациенти с ревматоиден артрит. И не на последно място, сам по себе си псориатичният артрит е по-деструктивен от ревматоидния. Т.е., с доста по-бързо прогресиращи промени в крайниците, което изисква незабавна намеса с цел преустановяване активността на заболяването. Крайната цел всъщност, е достигане на ремисия, което предполага промяна и на терапията. 

Д-р Красимир Краев

-А вие, специалистите, как различавате дали засягането на ставата е от ревматоиден или от псориатичен артрит? И препокриват ли се симптомите с други заболявания?

- При ревматоидния артрит се засягат т.нар. дланно-фалангеални стави, докато при псориатичния обикновено - най-крайните стави на ръцете – т.нар. дистални интерфалангеални стави. Типично за пациентите с псориатичен артрит е и т.нар. ново костообразуване (шипчета). Още по-трудно става, ако пациентът е над 60-70 години и вече е развил остеоартроза – дегенеративно ставно заболяване, при което също има шипчета. Разположени също по дистални или интерфалангеални стави. 

В този случай е много трудно да се различи дали се касае за остеоартроза или за псориатичен артрит при липса на кожен псориазис. Затова разчитаме на острофазовите показатели, изследванията, които да ни покажат има ли активност заболяването или няма. От друга страна псориатичният артрит може да прилича и на анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев).

При това заболяване се засягат основно гръбначният стълб и сакроилачните стави, но пак благодарение на рентгеновия преглед можем да различим дали пациентът има псориатичен артрит или анкилозиращ спондилит. Освен това при болест на Бехтерев промените не са така груби, както при псориатичния артрит. 

Саркоилачни са ставите, разположени в областта на кръста, като при Бехтерев се засягат симетрично, т.е., едновременно лявата и дясната, докато при псориатичния артрит по-скоро става дума за едностранно засягане. Разбира се, използваме и лабораторни методи, в т.ч. специфичен кръвен маркер и т.нар. ревмо-фактор.

- Кое е важно да научим по отношение на терапията?

- Както вече споменах, в началото се е смятало, че пациентите с псориатичен артрит реално страдат от ревматоиден артрит. Затова лечението е започвало с нестероидни противовъзпалителни средства, които имат ефект основно върху болката и върху възпалението, т.е., само върху симптомите. Те не могат да повлияят провокиращите фактори за болестта.

Вторият етап включва прилагането на кортикостероиди. Лекарят, който ги е открил, е получил Нобелова награда, защото пациентът, на когото ги е приложил, е бил в инвалидна количка заради ревматоиден артрит. Но впоследствие е получил възможността да ходи отново. 

Оказва се обаче, че след дългогодишна употреба на кортикостероиди се наблюдават много странични ефекти: остеопороза, повишаване на кръвното налягане, диабет, акне и т.н., които в крайна сметка, повече вредят на пациента, отколкото помагат. Следваща стъпка са т.нар. бавнодействащи болестопроменящи медикаменти. Те въздействат на различни нива от патогенезата на заболяването и имат своето място в лечението на псориатичен артрит и до ден-днешен.

4 рецепти от народната медицина при псориазис

Най-добър ефект отбелязва метотрексатът и върху кожното, и върху ставното засягане, но е доста токсичен медикамент и много пациенти не реагират добре при употреба. От средата на 90-те години имаме възможност да лекуваме нашите пациенти с т.нар. биологични медикаменти. Най-голям дял имат т.нар. TNF-алфа (тумор неротизиращ фактор алфа) – алфа блокери.

Именно те блокират основния цитокин, т.е., провъзпалителното вещество, което провокира тези три заболявания: и ревматоидния артрит, и псориатичния артрит, и болест на Бехтерев. Разполагаме с различни медикаменти, основната разлика между тях е в начина на приложение: някои са веднъж седмично, други – на 2 седмици, има и такива, които се прилагат веднъж месечно. Освен подкожни, може да се прилага и венозен медикамент веднъж на 56 дни. Следващ етап в развитието на лечението на псориатичен артрит са т.нар. интерлевкини. В последно време излизат все повече данни за ефекта от тяхното прилагане.

Последното появило се лечение на псориатичен артрит е с т.нар. малки молекули. За щастие, към днешна дата разполагаме с различни молекули, които блокират вътреклетъчното сигнализиране. Това на свой ред води до ограничаване продукцията на провокиращите вещества – цитокините. Ние имаме опит за лечение с тези медикаменти на ревматоиден артрит. От миналата година вече са одобрени за лечение и на псориатичен артрит, и на болест на Бехтерев. 

Съответно, започваме да трупаме много добър опит с първите пациенти, на които прилагаме това лечение. Според данни от различни клинични проучвания става ясно, че  имат много добър ефект при пациенти с ревматоиден артрит и отличен ефект при хора с псориатичен артрит.

Яна БОЯДЖИЕВА