Д-р Цветослав Георгиев: Излишните килограми са в основата на повечето ставни болки

Д-р Цветослав Георгиев е лекар, специалист по ревматология. Част от екипа е на Университетската болница “Света Марина” - Варна.

Професионалният път на д-р Георгиев стартира през 2013 г., когато започва работа по своя дисертационен труд в Клиниката по ревматология към Университетска болница “Св. Иван Рилски” - София, защитен през 2018 г. От 2014 г. е специализант в същата клиника, като през 2018 г. успешно придобива специалност по ревматология. Д-р Георгиев практикува ставна ехография и притежава сертификат за ниво intermediate на Европейската лига против ревматизъм (EULAR).

От 2017 г. е рецензент за едни от най-престижните научни списания Rheumatology International, където участва и в редакционната колегия, Journal of Experimental Orthopedics (JEXO), Medical Principles and Practice, Archives of Rheumatology. Има публикувани множество статии в реферирани медицински списания.

Има над 20 публикации в български и международни научни списания; издадена монография на български език и над 20 участия в български и международни научни конгреси, симпозиуми, конференции.

Член е на Българското дружество по ревматология, на The Еmerging EULAR Network (EMEUNET) и Българския лекарски съюз.

- Д-р Георгиев, какви са възможностите на съвременната ревматология за справяне с хроничната болка във врата, кръста, гърба?

- Болката в гръбначния стълб, ставите и сухожилията е по-скоро алармиращ симптом, който показва, че нещо с нашето тяло не е наред. Поради оскъдния брой рецептори по тези места, тя трудно се локализира и често пациентите я описват като тъпа, но пък има склонност да хронифицира, ако не се лекува навреме подлежащото заболяване.

В повечето случаи именно болката е причината човек да потърси лекарска помощ, което е първата стъпка към намиране на проблема и поставяне на диагноза. 

В този смисъл, болката е полезна, тъй като възникнала рано в хода на болестта, може да доведе до ранно лечение и предпазване от трайна инвалидизация. Съвременната ревматология изповядва принципа на лечение на първопричината.

Например, ако тя е автоимунна, ще се започне рано лечение с лекарства, модулиращи и потискащи абнормния имунен отговор. Ако причината е инфекциозна, ще се лекува според принципите на антибактериалното лечение и т.н.

- Кой вид хронична болка е най-трудна за овладяване, най-силна и непоносима?

- Ревматологията се занимава предимно с така наречената възпалителна болка, която често засяга млади хора. Усеща се предимно в покой и нощно време, съпътства се със дълготрайна сутрешна скованост. Тези пациенти имат хронична липса на сън и силно влошено качество на живот.

На пациентите със сутрешна скованост им отнема доста време, докато постигнат максимален обем на движенията в засегнатите стави - било то в ставите на ръцете при ревматоиден артрит, било то - в гръбначния стълб, при другите заболявания, които са от групата на серонегативните спондилоартропатии, като най-известен техен представител е болестта на Бехтерев.

И тези пациенти, за щастие, с новите методи за диагностика и лечение могат да живеят пълноценно, стига да се обърнат максимално бързо към специалист-ревматолог.

Длъжници сме на хората с артрозна болест, където все още няма ефективно неоперативно лечение. Да, съществуват много продукти на пазара, предимно хранителни добавки, но не е доказано, че те помагат. 

Друга силна болка е тази при подагра. Заболяване, много често срещано, особено в нашата българска популация. Подаграта има хронично-рецидивиращ ход и кризите лесно се копират от опитен ревматолог.

- От какво се обуславя по-честото разпространение на подаграта в България?

- Свързано е с това, че хората по нашите географски ширини обичат да си похапват повече деликатесни продукти и да пият повече алкохол. Силно включени в бита на българина са, знаете, храни като шкембе-чорбата, която съдържа карантии и въобще продукти, богати на пурини.

А крайният продукт от разграждането на пурините е пикочната киселина. Високите й нива са предпоставка за подагра. 

Д-р Цветослав Георгиев

Но е важно да се отбележи, че високите нива на пикочна киселина невинаги означават задължително подагра. При мен идват много пациенти, които казват, че имат подагра, но се оказва, че не страдат от това заболяване, а имат само високи нива на пикочна киселина 

Подаграта по-скоро е натрупване на кристали пикочна киселина в ставите и в меките тъкани, като отговор към тях от страна на имунната система.

Тези болни имат много силна болка с кризисно протичане. Тя по-скоро не се квалифицира като хронична в началните етапи на подаграта, но е много силна и пациентите съобщават, че дори при полъх на вятъра и слагане на одеяло върху крака по време на пристъп, води до неописуема болка.

Но за щастие, подаграта е сравнително лесно лечимо заболяване, ограничаващо се. Има много нови медикаменти, които не само лекуват кризите, но и намаляват нивата на пикочната киселина. Това са, общо взето, двата стълба в съвременното лечение на подаграта.

- Може ли да се измери болката?

- Болката е субективно усещане и всеки човек има индивидуален праг, като при някои хора той е много висок, при други - по-нисък. Разработени са специфични скали за измерване на болката, но те по-скоро се използват за научни цели, а не в клиничната практика.

Ако пациентът каже, че болката е много силна, ние сме длъжни да му повярваме, помогнем и да търсим причина за тази болка. Самият процес на идентифициране на причината и дали изобщо тя е резултат от ревматично заболяване, е същински интересният процес в нашата практика. 

- Кои заболявания, които се лекуват, но не могат да се излекуват напълно, най-често са обект на спекулации и обещания за чудодейни лекарства? За това способства и недобрата комуникация на лекаря с пациента

- За нещастие, повечето ревматични заболявания са хронични. Ние променяме техния ход, предпазвайки хората от допълнителна болка, ограничени движения и инвалидизация. Човек често не иска да приеме този факт и търси алтернативи, като по този начин може да забави истински ефективното лечение или да се изложи на риск от приема на непроверени субстанции.

Босвелия стопира ставни болки и възпаление

Чувал съм всякакви “алтернативни“ лечебни подходи - от билки и непроверени добавки, през врачки до уринотерапия. 

Поради това, че автоимунните заболявания звучат по-абстрактно, болните по-лесно се поддават на всякакви внушения - такива са ревматоидният артрит и някои системни заболявания на съединителната тъкан. Обществото трябва и чрез вас медиите (ние апелираме към това като гилдия) да е доста по-информирано относно проблемите на пациентите с ревматологични заболявания.

И тази информираност може би ще намали шанса те да се подлъгват по-различни съмнителни методи на лечение. Самите алтернативни методи на лечение, най-често, не вредят. По-скоро вредата идва от това, че се забавя истинското лечение, което има за цел да промени хода на заболяването, да го спре, да го вкара в така наречената ремисия.

Разбира се, ние, ревматолозите, като цяло не отричаме, че балансираният начин на хранене и въобще начин на живот има огромно значение за болните с ревматични заболявания. Правилният и балансиран хранителен режим, включващ зеленчуци, качествени мазнини, включително Омега-3 мастни киселини, и протеини има място в комплексния подход в лечението на ревматичните заболявания.

Поддържането на нормално тегло ще предпази ставите от допълнителен стрес и ще доведе до по-ефективно лечение. При пациенти с оптимално тегло за възрастта и пола им, по-лесно действат лекарствата, защото има по-добро разпределение на активната съставка и тя овладява по-ефективно оплакванията им.

- Дайте пример за такива случаи от практиката ви - пациенти, които са прибягнали до алтернативни методи и са влошили сами състоянието си?

- Най-показателният пример от моята практика е млада жена с ревматоиден артрит, която повтаряше една и съща грешка многократно.

Нейното заболяване беше доста агресивно и до момента, в който се срещнахме за първи път като лекар и пациент, ревматоидният артрит беше вече оставил траен отпечатък върху ставите на ръцете й. Имаше и признаци на висока активност - болка и оток на ставите в основата на пръстите и китките. 

По моя препоръка жената направи лабораторни изследвания, които също потвърждаваха високата болестна активност. Това означаваше само едно - трябва да се започне адекватно лечение на ревматоидния артрит и то да стартира веднага.

И макар, че това лечение пожъна сериозен успех, тя търсеше трайно, дефинитивно излекуване на своето заболяване, а съвременната, базирана на доказателства медицина, не можеше да й го даде. Но пък можеше да й осигури живот, без болка и минимум страдания, повишаване на нейното качество на живот, спирането на трайните увреди на ставите.

Вместо това, тя се надяваше и разчиташе непрекъснато на разни съмнителни методи, които в крайна сметка не действаха и забавяха същинското лечение.

- Какво кара пациентите да търсят и да се доверяват на такова лечение? Страхът от страничните ефекти на “ужасните” медикаменти, които всъщност спасяват човешки живот ли е основната причина?

- Първо, медикаментите, които използваме, са преминали през дълъг период на изпитване и качествен контрол. Ние знаем техните недостатъци и възможни странични ефекти, и въпреки това ги даваме на нашите пациенти, защото ползите от тях далеч надхвърлят рисковете.

На пациентите обаче, това невинаги е добре обяснено и те след един прочит в интернет, решават, че трябва да спрат самоволно своето лечение или да се обърнат към алтернативни методи. Това е омагьосан кръг, защото веднъж загубили доверие в лекарите, болните по-трудно се връщат.

Мехлем от черен оман помага при дискова херния и ставни болки

Затова се опитвам по всякакъв начин да обясня още в началото на лечението, че то крие някакви рискове, които на лекаря са известни и пациентът следва да се проследи по време на това лечение. Неслучайно в началото ревматолозите назначаваме изследвания дори всеки месец - за да сведем до минимум рисковете.

- Кога е показано да се прилагат вътреставни инжекции? Каква е ефективността им и с каква цел се прилагат? Оправдано ли е прилагането на инжекции с кортикостериоиди, които допълнително влияят разрушително на ставата и с какво могат да се заменят, за да се постигне добър и ефективен клиничен ефект?

- Безпричинното поставяне на кортикостероиди в ставата при болка, разбира се, е погрешно. Скорошно проучване дори показа, че рутинното поставяне на кортикостероиди през 3 месеца при артроза на колянната става може да доведе до изтъняване на хрущяла - ефект, който ние не желаем.

Все пак, при възпаление на ставата например, при ревматоиден артрит, спондилоартрит, псориатичен артрит, подагра, та дори и при активирана гонартроза, вътреставните инжекции са наложителни. 

Целта е да се евакуира течността от ставата, пълна с увреждащи медиатори на възпалението, и да се инжектира лекарство. Ставната течност след това може да се изследва под микроскоп и да подпомогне поставянето на точна диагноза и провеждане на лечение.

В случаите на възпалена става може да се инжектира кортикостероид, който да предпази ставата от един вид “саморазграждане“. В моята практика преди да реша дали да инжектирам дадена става или не, аз задължително я виждам на ехограф, оценявам колко течност има и колко е възпалена, и избирам най-подходящия достъп за ставната пункция.

- Какво представлява това изследване - мускулно-скелетна ехография и кога е показано прилагането му?

- Чрез мускулно-скелетната ехография ние можем да видим ставите, сухожилията, връзките и мускулите с помощта на ултразвук в реално време.

Да оценим тяхното състояние и наличие на патологични промени, като ставен излив, разрастване на ставната капсула, най-различни промени в сухожилията и пр. С нея можем да прецизираме до милиметри пътя на иглата при една ставна инжекция. 

Изобщо, възможностите са много, а рисковете за пациента - никакви. Все пак, някои дълбоки структури остават невидими за ултразвука, като например кръстните връзки и менискусите на коляното. Така, че добрият ехографист трябва да знае какви са ограниченията на техниката и да не й придава свръхдиагностични възможности.

- Спондилоартрозата - проблем, който измъчва доста хора. Какво заболяване е и какви са възможностите за лечението му?

- Любопитен въпрос. Артрозата и спондилоартрозата в частност, представлява доста сложно заболяване. Дълго време се приемаше за чисто дегенеративен процес - износване на ставите, а в случая на спондилоартроза страдат не само ставичките между прешлените, но и междупрешленните дискове и прешленните тела.

Сега се знае, че много по-сложни механизми играят роля. От една страна, оказват влияние т.нар. системни фактори, като генетични предиспозиция, хормонални и метаболитни промени, а от друга - локални фактори, които по-лесно търпят промяна.

Такива са прекомерното натоварване, неправилната стойка, обездвижването - неща, които лесно можем да променим. 

Ето защо, първата стъпка към правилното лечение е оптимизирането на работната среда (използване на ергономичен стол, поставка на краката, разположение на масата на правилната височина и т.н.), както и редовната, но не твърде интензивна физическа дейност, с цел укрепване на мускулатурата.

Излишните килограми също трябва да се редуцират, колкото банално да звучи това - те са в основата на повечето болежки със ставен произход. 

Физиотерапията, както и балнеосанаториалното лечение също може да имат ефект, в случаите, когато ставите не са възпалени. Вече обезболяващите медикаменти и различните хондропротектори идват на втора-трета линия в лечението.

Милена Василева