Д-р Христо Иванов: Биохимичен скрининг определя риска да се роди дете с генетични заболявания

Д-р Христо Иванов e завършил МУ - Пловдив през 2012 г. През 2016 г. получава научно-образователна степен “доктор по генетика”. От 2015 г. е асистент, а от 2017 г. и гл. асистент в Катедра -Педиатрия и медицинска генетика” към МУ - Пловдив. Участва в редица международни научни проекти, като КОПО - “Как онкогенетиката предсказва и образова”, финансиран от ЕС по програма “Еразъм”, както и проект на Център за компетентност - “Персонализирана иновативна медицина (ПЕРИМЕД)”, свързани с медицинската генетика и персонализираната медицина. 

Д-р Иванов е с интереси в областта на неврогенетиката, онкогенетиката, фармакогенетиката, генетика на репродукцията и прецизната медицина. Той е преминал редица сертификационни курсове. Член е на Българското дружество по генетика и геномика на човека. Разговаряме с д-р Христо Иванов за пренаталния биохимичен скрининг при бременни жени.

- Д-р Иванов, какво представлява пренаталният биохимичен скрининг?

- Пренаталният биохимичен скрининг е изследване, чрез което оценяме какъв е рискът за раждане на дете със синдром на Даун и някои други вродени аномалии на плода. Изследването може да бъде извършено между 11-13 седмица, плюс 6 дни – ранен скрининг, и между 14+4 дни до 20 седмица+6 – късен скрининг. Резултатът може да бъде нисък, среден или висок риск. 

- Как протича изследването и по какъв начин се откриват ранните аномалии на плода?

- Бременната жена първо трябва да си направи ехографско изследване, при което се определят няколко показателя на бебето, като дължина на ембриона (CRL), NT – нухална транслуценция, допълнително може да се отбележи наличието на носна кост при плода, при което оценката на риска за синдром на Даун е малко по-прецизна. Пациентката трябва да извърши биохимичния скрининг при нас най-късно до 72 часа от ултразвуковия преглед. По време на изследването се взема кръвна проба и се провежда медико-генетична консултация. 

При ранния скрининг се изследват два протеина – плацентарен протеин (PAPP-А) и свободен човешки хорионгонадотропин (frее b-hCG). След това в комбинация на ултразвуковите маркери, биохимичните маркери и някои анамнестични данни на бременната чрез компютърен софтуер се изчисляват рисковете за всяка от споменатите болести. Скринингът не определя дали плодът е здрав или болен, а какъв е рискът да се роди детенце с генетично заболяване. 

- За преценка на риска при кои генетични заболявания се използва пренаталният биохимичен скрининг?

- Ранният скрининг изчислява риска от синдром на Даун, Едуардс, Търнър и на Патау. Късният скрининг, ако е направен самостоятелно, показва риск само за синдром на Даун и Едуардс, както и дефекти на  невралната тръба. Когато са направени както ранен, така и късен скрининг, се изчислява един интегриран риск, който като комбинация от двете изследвания се смята за най-достоверен. При него се определя риск само за синдром на Даун и Едуардс. 

- Как се процедира, ако резултатът от скрининга показва висок риск за определено заболяване?

- Резултатът с висок риск е индикация да се премине към пренатална диагностика, която обикновено се осъществява чрез амниоцентеза. Ако жените се притесняват от амниоцентезата, може да се извършат скринингови тестове с по-голяма достоверност – т.нар. свободно клетъчни ДНК тестове или неинвазивни пренатални тестове.

При този вид тестове за риск от синдром на Даун компаниите обявяват достоверност около 99.7% - 99,9%. Те се базират на факта, че в майчината кръв циркулира свободно клетъчна фетална ДНК, която се изолира и изследва. Поради тази причина достоверността на това изследване е по-голяма в сравнение с биохимичния скрининг. 

Той се базира на биохимични маркери, които могат да бъдат раздвижени и поради други причини, а не само от генетичните заболявания. Затова достоверността на ранния скрининг е около 95%, т.е. имаме малко по-голям диапазон за фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. 

Д-р Христо Иванов

- Бихте ли обяснили какво представлява процедурата  амниоцентеза?

- Това е акушеро-гинекологична манипулация, чрез която се взема околоплодна течност. Жените, които са се подлагали на такава манипулация, споделят мнението, че болката е равносилна на такава при мускулна инжекция. Процедурата се извършва под ехографски контрол,  като с помощта на спринцовка се прониква в амниотичния сак и се взима малко количество околоплодна течност. В нейния състав се откриват клетки на бебето, които след това се култивират и се подлагат на хромозомен анализ. 

По този начин се поставя диагноза, която вече може да потвърди или изключи както синдроми на Даун, Едуардс, Търнър и Патау, така и всякакви други хромозомни аномалии, които могат да бъдат установени под светлинен микроскоп.

- Процедурата крие ли по-големи рискове от другите видове изследвания?

- При всяка процедура съществува такъв, но специално за амниоцентезата рискът, който определят статистиците, е 0.4%. Възможно е да се получи спонтанен аборт, но статистиката показва, че 2/3 от абортите, които се случват вследствие на амниоцентеза, са на плод, който вече има налице хромозомни проблеми. Ако резултатът от амниоцентезата покаже, че плодът е с Даун синдром, бременната жена трябва да избере какво да предприеме впоследствие. Като генетици обясняваме на жената за естеството на самото заболяване, но решението винаги е на родителите. Ние нямаме право да се бъркаме и да ги насочваме към едно или друго решение. 

- Пренаталният биохимичен скрининг покрива ли се от НЗОК?

- В момента тече програма на Министерството на здравеопазването по Наредба №26 и изследването е безплатно в генетичните лаборатории към Медицинските университети – Пловдив, Плевен, Варна и София. 

- Докога продължава програмата на МЗ за безплатни изследвания?

- Програмата е разписана до 2030 г. Тя обхваща само изследването, което се прави в генетичната лаборатория. В нея не са включени ултразвуковият преглед и неинвазивните пренатални тестове. Амниоцентезата в момента е по клинична пътека и в Университетските болници, които работят със Здравната каса, излиза напълно безплатно

При пренаталните тестове, базирани на клетъчна ДНК, съществува опция за избор кои заболявания да бъдат изследвани. Ако е само синдром на Даун например, цената е около 500 лв., но ако се обединят повече заболявания, сумата може да достигне до около 2000 лв. Други заболявания, които може да се оценят, са някои моногенни такива.

Това се отнася  повече за семейства, в които бащите са над 45 г., като е възможно плодът да се изследва за заболявания, дължащи се на де ново мутации. Съществуват и друг тип изследвания, но те се препоръчват преди забременяване. Известни са като изследване за носителство на рецесивни мутации при двамата партньори – установява се дали родителите носят мутации в един и същи ген.

Ако това се потвърди, съществува  риск от 25% да се роди дете с тежко рецидивно заболяване, като спинална мускулна атрофия или муковисцидоза. Изследване може да се извърши преди партньорите да са взели решение за зачеване на дете. Целта е да се установи дали такъв риск съществува и да се мисли за пренатална диагностика. Американският колеж по медицинска генетика вече препоръчва това изследване на всяка една двойка, която обмисля да има дете.

- При откриване на такъв проблем при двамата партнъори какво е решението?

- При установяване на носителство и при двамата партньори има поне две опции. Едната е забременяване и изследване на плода пренатално. Ако се установи болест на зародиша, родителите трябва да вземат решение дали да се продължи бременността или да се прекъсне.

Другата опция е да се мисли за инвитро фертилизация с предимплатационна диагностика. Когато се прави инвитро фертилизация и знаем, че двамата родители са носители на патогенен вариант, преди имплантацията плодът може да бъде изследван и да се селектира ембрион, който не е носител на вариантите, водещи до заболяването. 

- Кои са най-често откриваните генетични заболявания при различните видове скрининг?

- Най-често откриваме синдром на Даун. В световен мащаб популационната честота на заболяването е между 1 на 700 живородени деца. Това е често срещано заболяване и затова е силно препоръчително всяка бременна жена да си направи биохимичен скрининг. Нашата цел е чрез този скрининг да не се стига до раждането на болни деца, но все пак решението за това е на бъдещите родители.

Милена ВАСИЛЕВА