В това интервю с доц. д-р Радосвет Горнев ще обсъдим характерното за една от най-честите локализации сред раковите заболявания - колоректалния карцином. Ще акцентираме на съвременните виждания относно диагностиката (стадирането) и съответно терапията на това коварно заболяване. Ще припомним, разбира се, основните рискови фактори, ще посочим някои маркери, които предполагат наличието на колоректален карцином.
Визитка
♦ Един от знаковите хирурзи в България е доц. д-р Радосвет Горнев, д.м., завеждащ на отделение “Обща, коремна и лапароскопска хирургия” в МБАЛ ВИТА. След придобиването на специалност “Хирургия” през 1996 г. той специализира в редица водещи клиники в България, Европа и САЩ в областта на жлъчно-чернодробната и панкреатичната хирургия, колоректалната хирургия, лапароскопската и роботизираната хирургия. Дълги години оглавява Клиниката по обща хирургия в МБАЛ “Лозенец”. Преподавател е в МУ на Софийския университет “Св. Климент Охридски”, като през 2016 г. е избран за доцент, а от 2019 г. е ръководител на Катедра по хирургични болести, акушерство и гинекология. Години наред организира Студентска академия по хирургия в МУ на Софийския университет и предава майсторството си на млади колеги.
♦ Доц. д-р Радосвет Горнев прави по 400 операции годишно, като има сериозен опит в общата и коремна хирургия, в т.ч. хирургия на черен дроб и балиарна система, включително чернодробни трансплантации; панкреатична хирургия; колоректална хирургия; хирургия на млечна жлеза при карцином на гърдата.
- Доц. Горнев, какво налага да говорим по-често за колоректалния карцином, може би се увеличава честотата на заболеваемост?
- Това, за съжаление, наистина е така. Сухата статистика за последните 30-ина години показва почти удвояване на честотата на колореталните карциноми. Според тези данни това заболяване изпреварва и стомашния карцином, като в днешно време е едно от най-разпространените и сред мъжете, и сред жените. В т.ч. и като причина за смърт.
- Т.е. тенденцията е доста негативна. Има ли подход, който може да подобри тази ситуация?
- Специфичното при колоректалния карцином е, че в създадените условия на ендоскопията той може да бъде открит рано, преди да има клинична изява. Т.е., преди да има симптоми като непроходимост на дебелото черво или кървене, които са най-честите прояви. А основната част от скрининга на колоректалния карцином е активното търсене на безсимптомни пациенти. По тази причина в почти всички страни от Европейския съюз има застъпени скрининг-програми за колоректален карцином. За съжаление, България все още е изключение от този подход.
- Това е повод все по-често да алармираме за това заболяване и да се надяваме и у нас да се създадат ефективни скрининг-програми. Какво трябва да научим и да запомним както за колоректалния карцином, така и за другите локализации на раковите заболявания?
- Точно така, липсата на ефективен скрининг предполага всеки човек да се информира, да се образова в това отношение. И тук е мястото да отбележа, че за всички карциномни заболявания важат следните пет основни стълба:
• първият – профилактиката;
• вторият – скринингът, т.е. активно търсене на безсимптомни пациенти;
• третият стълб е точното стадиране, определяне стадия на заболяването, много важен компонент както за диагностиката, така и за терапията;
• четвъртият стълб е правилният избор на комплексно лечение;
• и петият стълб е проследяването, след като вече карциномното заболяване е под контрол.
- В тази връзка, при кой от тези пет стълба, които изброихте, се къса нишката, така че да говорим все още за висок процент на заболеваемост и смъртност при колоректален карцином?
- Стадирането, както и лечението, именно при колоректалния карцином бих казал, че са на добро ниво. Нишката се къса на ниво профилактика и скрининг, те просто липсват. Именно затова повече от половината новооткрити случаи на колоректален карцином в България са в трети и четвърти стадий. Т.е. при тези пациенти терапевтичните, лечебните възможности са много по-малко.
А това определя и по-лошата перспектива за тези болни, свързана не само с т.нар. преживяемост, а и с качеството на живот. Защото качеството на живот при пациентите е от изключително значение, особено в периода след активното лечение. Което от своя страна включа и кон трол на болката, и контрол на общото състояние. В т.ч. най-вече при пациенти с усложнени форми. Такива, които вече имат непроходимост на червата или пък масивно кървене.
- Надявам се нашите читатели да си дадат сметка колко важна е профилактиката, колко необходим е скринингът на това коварно заболяване. Моля ви да припомним причините и рисковите фактори за възникване на колоректален карцином.
- За всяка болест си има причини или по-скоро рискови фактори. В случая с колоректалния карцином един от основните рискови фактори е възраст над 50 години. Но веднага бързам да отбележа, че 10% от новооткритите случаи на това заболяване в САЩ например са на хора под 50-годишна възраст. Освен възрастта, този вид карцином по-често възниква при мъжкия пол.
Как да разпознаем рак на дебелото черво
А що се отнася до универсалните рискови фактори, те са свързани с тютюнопушене, наднормено тегло, затлъстяване, употреба на вредни храни (прекаляване с месо или бедна на фибри диета). Не трябва да забравяме и фамилната обремененост, а също така и предшестващи хронични заболявания като хроничен улцерозен колит, болест на Крон, както и наличието на доброкачествени полипи в дебелото черво, въобще в тази област на стомашно-чревния тракт.
- Информирайте ни по-подробно за полипите. Какво трябва да знаем за тях?
- Полипите са потенциални карциноми и веднъж открит полип, макар и единствен, трябва да се проследява и ако се наложи, да се премахне. Защото това променя графика на проследяване с колоноскопия. Т.е. вече се изработва друг, по-чест график за контролни колоноскопии.
Отстраняването на полипа е задължително и е хубаво това да стане в здрава основа. В смисъл, да се направи хистологично изследване, за да може да се установи степента на неговия потенциал за развитие на карцином. Т.е. дали има някакви белези на дисплазия, която особено в тежките форми е сериозна преканцероза
Затова е много важно да се определи видът на полипа и неговият малигнен потенициал. Всеки полип, както казах, подлежи на отстраняване и на хистологична верификация: преценка на нивото на неговата хистологична природа и биология. Държа да изтъкна и евентуално наличието на т.нар. фамилна аденополипоза. Това е генетично заболяване, което предполага 100% развитие на карцином в рамките на няколко декади. Т.е., когато се открие такова заболяване, болният трябва да бъде задължително опериран, в противен случай е обречен да развие карцином.
Доц. д-р Радосвет Горнев
- Има ли първоначални признаци колоректалният карцином въпреки безсимптомното му протичане в началото?
- Точно това е проблемът, че неговата клинична изява най-често е късна. И все пак, тъй като всеки човек си има свой начин и ритъм по отношение ходенето по голяма нужда, първата червена лампа би трябвало да бъде при възникване на някаква промяна в това отношение. Т.е., редуване на запек с разстройство, затруднено изхождане и т.н. Нарушението в този процес е първата червена лампичка. Затова общодостъпният засега метод за това е ендоскопия. Естествено, че има пациенти, които са противопоказни за това изследване, но за тях има друга алтернатива, която може да се приложи.
- Доц. Горнев, попаднах на една ваша публикация: пътят на пациента със злокачествено заболяване и къде прекъсва този път? И още: какво не достига като информация до пациентите и защо те имат свръхочаквания? Сметнах, че е важно да го коментирате и за нас.
- Пътят на пациента, за съжаление, не е добре трасиран в България именно поради тези дисбаланси в здравната система по отношение на обхващане, заплащане, покриване на разход по клинични пътеки. Поради дисбаланса въобще в остойностяването на цената на клиничните пътеки, както и труда на лекарите и медицинските сестри. Тези неща се отразяват. Именно поради това в България често стъпките в терапията като цяло се случват на парче, както се казва. Т.е. отива пациентът някъде да бъде опериран; след това ходи другаде за химио- и лъчетерапия; след това някой друг го проследява. Това е нещо, което прави пациентите изключително несигурни и именно затова се активират такива свръхочаквания.
В смисъл, разчита се да речем, само на операцията. А в съвременните условия това въобще не е достатъчно за едно комплексно лечение. Операцията може да бъде само част от това лечение. И когато се изгуби пътят към комплексното лечение и проследяване, тогава се наслагва едно усещане, че едва ли не лекарите не са си свършили работата.
- А как трябва да бъде, за да не е „на парче“ свършена работа, да не се активират „свръхочаквания“? Какъв е правилният алгоритъм на комплексната терапия?
- По принцип, когато става въпрос за комплексно мултидисциплинарно лечение, това трябва да се извършва в комплексните центрове, които разполагат с условия за такова. Не всички центрове съответно разполагат с такива възможности и условия. И друг много важен момент в това отношение е преценката за избор на оперативен достъп. Т.е., преди да се извърши лапароскопска, роботизирана, отворена хирургия. А прилагането на миниинвазивна хирургия по повод на карцином трябва да се извършва от много добре подготвени на високо ниво лекари, с уплътнена обучителна крива. Т.е. този специалист да има зад гърба си немалък брой операции.
- А хирургията ли е в основата на комплексната терапия?
- Зависи от стадирането. Именно качественото стадиране определя мястото и на хирургията. Тя е основна част от терапията, но може да не е първа част от нея. Може да има неоадювантна химио- и радиотерапия при селектирани пациенти. При показани за такъв подход пациенти. И тогава, когато ефективна да речем, радиотерапия при ректален карцином доведе до почти пълното изчезване на самия тумор, когато има 100-процентен отговор на радиотерапията, тогава тя е първа, водеща в лечението.
- А има ли такива случаи, когато пациентът се подобрява значително след радиотерапия и по-добра ли е прогнозата при такива болни?
- Да, разбира се, че има такива случаи. И когато се получава такъв ефект, за който споменах, тогава е необходимо рестадиране
Т.е., ако туморът е бил трети стадий, ние извършваме наново стадиране и отиваме в първи стадий. Логично е съответно оперативното лечение в този първи стадий да е много по-резултатно. И, разбира се, с много по-добра прогноза за пациентите.
- Напредва ли медицинската наука в терапията на колоректалния карцином? Или като цяло, търсят ли се нови подходи за карциномите с различни локализации? Какви са новостите?
- Новостите в лечението на карциномите са свързани с т.нар. таргетна терапия, която е много индивидуализирана, така че да атакува тумора по начин, по който да се постигне най-висока ефективност. Навлизането на имунотерапията също таи доста големи надежди, но там самото прилагане трябва да е много прецизно и индивидуално подбрано.
Общо взето, не може като едно време да се каже, че болният е излекуван от рак. Коректно е да се каже, че ние държим под контрол това заболяване. Ако постигнем пълен контрол, така че да проследяваме пациента години наред и той да няма белези за нови прояви, защото при някои карциноми рецидивът може да се получи години след първичното заболяване.
- Как да убедим хората колко значими са профилактиката и превенцията?
- От всички мероприятия, които са за повишаване на здравната култура, аз бих казал, че е важно това да се случва и с ангажиране на колкото се може повече лекари, не само специалисти-онколози, но и личните лекари също. Както и с ангажиране на медии като вашата – това са полезни доказани практики. А самата профилактика и скрининг не са толкова сложни. Една колоноскопия в съвременните условия е абсолютно безболезнена и може да се извърши буквално за минути.
Д-р Димитър Пейчинов: Ядете месо всеки ден? То повишава риска от рак на дебелото черво
- Много се плашат хората от колоноскопията все още. И не си дават сметка, че такова изследване може да спаси живота им…
- Това е така, защото е важно по отношение на всяко едно изследване пациентът да знае всички минуси и всички ползи от него. Да знае какви ползи ще му донесе изследването и дали и какви рискове крие то. Тогава той ще може сам да си направи мотивираща преценка. Относно рисковете, когато се извършва в специализирани центрове от добре обучени специалисти, те са минимални.
- А удачно ли е да ви попитам за прогнозата при колоректалния карцином?
- Всички съвременни статистики по света отчитат т.нар. 5-годишна преживяемост, като се взема предвид кога е установено заболяването, свързано с карцином. Именно затова има огромна разлика: ако е в първи стадий, почти всички пациенти са живи след тези 5 години. Ако е в четвърти стадий, за съжаление, почти всички няма да доживеят. Което означава, че прогнозата е свързана с другите четири стълба – профилактика, скрининг, стадиране и лечение.
Може би е удачно да разсеем една заблуда, свързана с твърдението, че има безкръвни операции. Има операции, които се извършват с миниинвазивен достъп, но те не са безкръвни. Т.е., дали операцията ще бъде извършена лапароскопски, дали ще е отворена, тя трябва да отговаря на онкологичните изисквания.
В смисъл, да бъде радикална, да се отстрани туморът, да се възстанови интегритетът на гастроинтестиналния тракт, да не се стигне до поставяне на стоми. Това е по отношение на операцията. А другото е въпрос на миниинвазивен достъп, какъвто се прилага при лапароскопската или при роботизираната хирургия.
Колоректалният карцином може да бъде под контрол и да се постигнат всички резултати, свързани с качеството на живот. Това е напълно постижимо в съвременните условия. И не изисква кой знае какви големи усилия.
Яна БОЯДЖИЕВА
