Доц. д-р Пламен Иванов завършва Медицинска академия - София през 1993 г. От 1994 г. специализира хирургия в Клиниката “Коремна хирургия” във ВМА при доц. Иван Донков и лапароскопска хирургия - при доц. Красимир Василев. През 2000 г. преминава курс по новости в колопроктологията и възстановаване при ингвинална херния в “Jagiellonian University”, Краков, Полша.
През 2005 г. завършва курс за миниинвазивни техники в колоректалната хирургия в “Danube Hospital”, Виена. През 2009 г. следва курс по миниинвазивна хирургия и хирургия на естествените отвори в “IRCAD University of Strasbourg”, Франция.
От 2007 г. e началник на отделение в Клиниката по ендоскопска, ендокринна хирургия и колопроктология във ВМА - София.
Има специални интереси в областта на миниинвазивната хирургия и значителен опит в лапароскопската хирургия: холецистектомия, операции на дебелото черво и ректум, на стомаха, кисти на паренхимни органи, частична чернодробна резекция и др.
Член е на Българското хирургическо дружество, на Българския гастрохирургичен клуб, на международните Еuropean Association For Endoscopic Surgery (EAES), European Association For Transluminal Surgery (EATS), European Hernia Society (EHS).
Разговаряме с доц. д-р Пламен Иванов по суперважни теми, свързани с диагностиката и съвременното лечение на болести на жлъчката, дебелото черво, възпаление на апандисита.
- Доц. Иванов, въпреки всички съвременни методи на изследване съществуват състояния, които остават диагностично предизвикателство. В тези случаи може ли лапароскопията да се намеси успешно?
- По принцип лапароскопията е създадена като диагностичен метод. Впоследствие се превръща и в метод за хирургично лечение, съответно при различните лапароскопски операции. Така че категорично лапароскопията се използва като диагностичен метод, но по-скоро за прецизиране на диагнозата – в много редки случаи за поставяне на диагноза.
- Бихте ли дали пример за диагностично трудни случаи, в които се налага прецизиране на диагностиката?
- По принцип хематолозите ни изпращат техните трудни за диагностициране случаи. Например, когато трябва да се типизира лимфом – дали е В или Т. Тогава правим биопсия на лимфен възел от коремната кухина.
- Въведохте метод за безкръвни операции с луминесценция и вече имате натрупан опит. При кои заболявания е най-ефективен?
- Хирургия без кръв няма, въпросът е в количеството й. Лапароскопските операции в никакъв случай не са безкръвни, не са и лазерни, както масово се пише. Това е операция посредством видеокамера и без огромните разрези на отворената хирургия, а само с минимални отвори – по 5-10 мм, през които се поставя троакарът (куха тръбичка) и съответно се въвеждат работните инструменти.
Инфрачервени лъчи не се използват в нашата класическа гръдна и коремна хирургия. Използва се луминесценция, която не е нито за диагноза, нито за стадиране на заболяването. Използваме я предимно когато се извършва даден вид оперативна техника, например – ниска резекция на дебелото черво – на ректума.
С този метод се проверява дали има нормално хранене, след като е изрязан участъкът и е направена анастомоза (хирургична манипулация, при която се изгражда изкуствена връзка между тръбести структури, като например кръвоносни и лимфни съдове, органи от храносмилателната или отделителната система - б.а.), дали храненето е достатъчно.
Другото място на приложение на луминесценцията е в жлъчно-чернодробната хирургия. Там има случаи, когато анатомичните вариации са доста изразени. И тогава, посредством този метод на луминесценция, с използване на ултравиолетови лъчи се разкрива, както казваме ние, жлъчното дърво. Оцветяват се всички каналчета и се върви към по-лесното извършване на конкретната операция
Това ни помага да избегнем проблемите, възникващи заради анатомичните вариации. Тоест, в тези случаи е основното приложение на метода.
- Как по-точно се прилага методът на луминесценцията?
- При метода на луминесценцията интравенозно се въвежда индоцианин гриин – вещество, което започва да циркулира в организма. Изчаква се една-две минути в зависимост от това, което ще се търси. Ако е предназначена за жлъчни пътища, трябва да се въведе 1-2 часа предварително.
След което използваме специална камера, с която гледаме лапароскопски (по принцип винаги се гледа с камера, но тази е по-специална). Самият светлинен източник изпуска ултравиолетови лъчи. На екрана всичко се вижда в тъмно, а в искрящо зелено свети това, което искаме да видим. След това този препарат съответно организмът го излъчва. Не е вреден, тъй като е индиферентен – не претърпява метаболизъм нито в черния дроб, нито където и да е било другаде.
- От целия спектър на онкологичните заболявания при колоректалния карцином медицината има най-добри постижения. Кои са най-значимите от тях според вас?
- Най-значимите от тях не са през последните години. Това е първо, ранната диагноза, която е с най-голяма тежест по отношение на успеха в борбата с това заболяване. Профилактичните прегледи са основната и важна стъпка в това отношение, защото появи ли се кървене, слуз или подуване на корема, това вече говори за напреднал процес.
След това е своевременната операция, в пълен обем. В смисъл, радикална операция, с отстраняване освен на поразения участък в червото, също така и на всички лимфни и кръвоносни съдове в съответната област. Като съществува статистика, когато при ректалния карцином понякога се предприема предоперативно лъче- и химиотерапия. След това се оперира.
Това са първите признаци на рак на дебелото черво
И в зависимост от находката, която се изследва от отстранения тумор, евентуално се стига до последваща химиотерапия. Другото предимство на съвременната терапия при карцинома на дебелото черво, това е вече лапароскопската хирургия. Предимствата й, не само по отношение на колоректалния карцином, но и въобще е минималната травма, по-краткото пролежаване, по-бързото възстановяване на пациентите.
А иначе, по отношение на онкологичната резекция, тя е абсолютно идентична с класическата, отворена хирургия. Камерата е с увеличение 10 пъти, така че прецизно се виждат всички структури, които трябва да се премахнат, и тези, съответно, които трябва да се запазят. Тя е по-трудна за изпълнение и не се практикува навсякъде, но това са предимствата й.
- А ще става ли по-достъпна?
- Всичко зависи от интереса на колегите, които я работят. Като апаратура я има вече на доста места. Въпрос на практика е, за да се прилага. Изисква се работа.
- Кои методи са предпочитани при диагностиката на рака на дебелото черво?
- Задължителното е фиброколоноскопията. След това, ако се касае за ректално заболяване, това е ядрено-магнитният резонанс на малкия таз. А иначе, за стадиране и търсене на далечни метастази, предпочитан метод е компютърната аксиална томография на бял дроб, на корем, с оглеждане и на черния дроб, защото там са най-честите метастази.
- Как се провежда фиброколоноскопията?
- Извършва се от гастроентеролози. Приема се очистително, дебелото черво се изпразва и с гъвкава оптика, през ануса се достига до дисталните 20 см на тънкото черво. Всичко това се оглежда прецизно. От всеки съмнителен участък може да се вземе биопсия, за да се изследва хистологически. Това е същността на изследването фиброколоноскопия.
Доц. д-р Пламен Иванов
- Често ли дава рецидиви колоректалният карцином?
- Дали е често или не, това е много сложен въпрос. В смисъл, зависи каква е хистологията, стадият на заболяването и какъв е теренът, на който се е развило заболяването – при млад или по-възрастен пациент. Роля играят и придружаващите заболявания, дали човек е пушач или не. Зависи от много фактори.
Но като цяло има напредък и в химиотерапията
Така че резултатите стават все по-добри. За съжаление обаче, честотата на заболяването значително нараства, както и спадането на възрастовата граница. Докато по-рано се диагностицираше след 50-годишна възраст, сега много от пациентите ни са под 40 години. Разбира се, честотата на колоректалния карцином се увеличава в световен мащаб, не само в България.
- Храната ли е основният проблем за увеличените случаи на колоректален карцином?
- Проблемът като цяло е множествен – има и генетичен момент, наследственост. Той е сравнително най-малко значимият. Основното е начинът на живот – хранене, двигателен режим, въздухът, който дишаме.
Стресът също има значение, както при всяко заболяване. Многофакторна е природата на колоректалния карцином и въобще на всички онкологични заболявания, не може да се определи точно само един като причина. А съвременният ни живот, за съжаление, е много по-богат на такива фактори, отколкото преди.
- Какви са симптомите на карцинома на дебелото черво в зависимост от локализацията на туморите?
- В дясната страна на дебелото черво, където е най-отдалечената част от ануса, предимно изявата е с една тиха анемия. Докато при ректалните карциноми и левия отдел, там най-често изявата е с поява на слуз, кървене – преди или след дефекация, промяна в консистенцията и формата на изпражненията, подуване на корема, редуване на разстройство със запек.
Това са предимно най-често изявяваните симптоми. А тотално подуване на корема и спиране на дефекацията говори вече за безкрайно напреднал процес, при който радикалната операция е не повече от 10% - тоест, да се приеме, че се е отстранило всичко, лимфните възли да не са засегнати.
- На такъв етап от заболяването ли са повечето пациенти при вас?
- За България е характерна закъснялата диагноза
Много пъти пациентите от страх не ходят на лекар. В други случаи са потърсили помощ от специалист, но не са били достатъчно обследвани.
Най-честите проблеми са в ректалната област, когато без много да се изследва пациентът, се приема, че кървенето е от хемороиди – предприема се лечението им, а това води до забавяне на терапията на истинското заболяване поради късната диагноза.
Най-бързата и лесна рецепта за прочистване на дебелото черво
Особено важна за това е профилактиката, която при нас страда най-много. Преди се смяташе, че трябва да започва след 50-годишна възраст, сега категорично е прието по света, че трябва да стартира след 40 г. – тоест, активно да се проверява дебелото черво. Това е и времето за извършването на първата фиброколоноскопия, независимо от това, че човек няма никакви оплаквания.
- В кои случаи намира приложение спешната лапароскопия?
- Намира приложение при тези спешни състояния, при които трябва да се отдиференцира например дали става въпрос за гинекологично или възпалително заболяване – най-често на апендикса или на червата, когато има субилеусно състояние.
Освен като диагноза може да се приложи и за изследване на чревна бримка, която е с проблем. Или, ако пациентът е със заклещена херния, тя да се репонира.
При наличие на свободна течност в корема, да се отдиференцира дали има остро кървене от някои органи, или не се касае въобще за такъв проблем, а за един или друг трансудат (излив в резултат на причини, които не са свързани с възпаление) или ексудат (течност, чийто произход е свързан с протичащи възпалителни процеси) в корема. Така че има своето място, съответно, като се прецизира прилагането й.
Има ситуации, при които спешната лапаротомия и хемостаза е от значение за запазване живота на пациента.
- Лечението на апандисита винаги ли е хирургично?
- Винаги, когато има съмнение за апандисит, съответно и диагнозата се потвърди, лечението е хирургично. За разлика от други заболявания, които налагат антибиотично лечение, при апандисита в момента на диагнозата веднага се оперира. А в последно време се оперира в 90% от случаите лапароскопски.
- Прочетох, че в някои страни извън България първо се прилага антибиотично лечение...
- Въпросът е все още спорен – не е утвърден като стандарт. В САЩ го експериментират, има публикации много по темата, но не е заложен категорично като утвърден метод на лечение. Всеки поема на собствен риск и преценява дали ще го пробва, или не. В България са много редки тези случаи, тъй като рискът от един ненавременно опериран апандисит е много по-голям, отколкото да се изпробва лечение с антибиотици.
И от съвсем просто възпаление – катарално, да се стигне до флегмонозен или гангренозен процес, с перфорация. Така че тук се изисква доста да се замисли човек дали ще разчита на антибиотици, още повече че с премахнатия апендикс пациентът не се лишава от нищо.
- Посочва се, че е важен орган, като част от имунната система и затова се търсят начини да не се стига до оперативното му премахване.
- Този въпрос също е безкрайно спорен. Основните имунокомпетентни органи, като тимусна жлеза и далак, са в пъти по-важни от апендикса. И при нормално здравословно състояние, когато човек има добре функциониращи слезка, тимус, лимфни възли и костен мозък, липсата на апендикса не е толкова фатална. Имунитетът винаги е много важен и актуален въпрос.
Дали ще се набляга на него или осветлява прекалено много, но той винаги има значение при всяко едно заболяване. Има и един друг, много важен момент: имунитетът все още е ненапълно разгадана система. Прекаленото намесване в него, без да се знаят всички тънкости, крие съответно и известни рискове.
Така че природата е велико нещо – тя си има саморегулация. И когато човек не е наясно и се бърка в тази саморегулация, понякога ползите са по-малко от вредите. Затова винаги трябва добре да се премисли, преди да се въздейства именно на имунната система.
- Защо поставянето на правилната диагноза при остър апандисит все още остава предизвикателство пред вас като специалисти?
- Апандиситът неслучайно е наречен голямата болест на корема. Колкото и да напредва медицината, няма метод, който със 100% да гарантира правилната диагноза. Първо, от голямо значение е клиничният опит на хирурга, след това – лабораторията, ехографските изследвания. В последно време започна да се прилага дори и компютърна аксиална томография. И въпреки всичко няма стопроцентова категоричност.
Милена ВАСИЛЕВА
