Проф. Елисавета Наумова: Честите инфекции при децата говорят за първичен имунен дефицит

В Експертния център по редки болести към УМБАЛ „Александровска” сме разработили технология, която бихме искали да влезе като скрининг на новородените

Проф. Елисавета Наумова: Честите инфекции при децата говорят за първичен имунен дефицит

Всяка година в последния ден от месец февруари се чества Световният ден на редките болести. Кампанията за увеличаване осведомеността на хората относно редките болести е създадена от EURORDIS и нейния Съвет на националните сдружения през 2008 г. За рядко заболяване се счита всяко, което засяга по-малко от 1 на 2000 души. Повечето редки болести са генетични и присъстват през целия живот на човека, дори ако симптомите не се появят веднага след раждането. Редките заболявания се характеризират с голямо разнообразие от симптоми и признаци. 

За първичния имунен дефицит, неговата проява, диагностика и лечение разговаряме с проф. д-р Елисавета Наумова, началник на Клиниката по клинична имунология с банка за стволови клетки и ръководител на Експертния център по редки болести - първични имунни дефицити към УМБАЛ “Александровска”. Проф. Наумова  е председател на Българската асоциация по клинична имунология и бивш президент на Европейската федерация по имуногенетика (EFI).

Носител e на наградата “Проф. д-р Стоян Киркович” на Медицинския факултет в МУ - София за изключителни постижения и цялостен принос в областта на медицинската наука и практика, както и на Златен почетен знак I степен на Министерството на здравеопазването по повод изключителен принос към медицинската наука и практика, и съществени постижения в областта на клиничната имунология в Република  България и награда за наука “Питагор - 2019 г.” на Министерството на образованието и науката.

Научните интереси на проф. Наумова са в областта на клиничната имунология, имуногенетиката, трансплантологията и приложението на новостите на имунологията в клиничната практика. Под нейно ръководство са разработени  медицинските стандарти по клинична имунология и по имунологична подготовка на донори и реципиенти за трансплантация на органи, тъкани и клетки. Благодарение на нея се създава уникалното за нашата страна направление “Диагностика и лечение на първични имунни дефицити”.

- Проф. Наумова, разкажете ни повече за Експертния център по редки болести - първични имунни дефицити към Клиниката по клинична имунология с банка за стволови клетки на УМБАЛ “Александновска”, който ръководите?

- Бих започнала с малко предистория, тъй като ние вече честваме 15 години от нашето активно участие в проблема на пациентите с първични имунни дефицити. В далечната 2005 г. бяхме поканени да участваме в един проект, който обхващаше страните от Централна и Източна Европа.

В рамките на проекта се обърнахме с много по-голям интерес и внимание именно към тази патолотия, която до този момент не беше толкова позната не само на обществото, но и на част от медицинските среди. Като определение първичните имунни дефицити са редки заболявания, но в контекста на съществуващите повече от 400 имунодефицитни състояния всъщност, представляват една голяма група пациенти с този сериозен социален проблем. 

През тези 15 години минахме през няколко различни периода. В началото започнахме с обучение на практикуващите лекари заедно с  колегите, които имат отношение към тези заболявания - преди всичко педиатрите, тъй като голяма част от заболяванията се развиват още в детска възраст. Така че, с тяхното сътрудничество започнахме да правим всичко необходимо, за да може да стигне тази информация до по-широк кръг от медицинското, а и на българското общество.

През 2015 г. станахме част от международната мрежа на “Джефри модел” центровете, които са повече от 700 по света, и това ни даде още един тласък във възможностите за международна диагностика, а съответно и участие в различни проекти за по-добро лечение на тези пациенти. През 2016 г. съвсем логично дойде моментът, в който нашата болница беше вече официално разпозната и обозначена като център за редки заболявания. В случая различни имунни дефицити. 

- Съвременният начин на живот отключва ли нови редки заболявания?

- Определено - да. Класическото унаследяване на първичните имунни дефицити е автозомно-рецисивно - т.е. те се проявяват при унаследяване на два увредени (мутирали) гена, по един от всеки родител и обикновено, се проявяват още в детска възраст. Все по-често обаче наблюдаваме случаи, при които се проявяват симптоми на първични имунни дефицити от увреден ген, унаследен само от единия родител и тогава заболяването се отключва в по-късна възраст. Срещат се и “де ново”  мутации, които не са унаследени от родителите, а се получават за пръв път и това наистина увеличава пациентите с първични имунни дефицити.

- Може би причината за тези геномни мутации се крие в некачествената храна, която консумираме и замърсения въздух, който дишаме?

- Няма проучвания в тази посока, така че не мога да се ангажирам с конкретен причинител. За разлика от другите заболявания - тези, които не са толкова генетично обусловени или при тях само 30% е генетичният проблем, първичният имунен дефицит е наследствено заболяване, така че ние не можем да кажем точно определен причинител, с изключение на тези, които пряко могат да повлияят генома на нашия организъм. 

- Когато говорим за редки болести, логично е да попитам и има ли кой да ги лекува. Каква е подготовката в тази насока на бъдещите лекари?

- И тук също доста се потрудихме. Сега смело мога да кажа, че изключително много подобрихме тази подготовка - като нямам предвид само специалността “Имунология”, но и другите медицински специалности. От миналата година се включи разширен курс “Клинична имунология” и за студентите в трети курс, така че сега преподаваме “Имунология” и в трети, и в пети курс.

Освен това, непрекъснато организираме семинари и обучителни курсове, насочени към общопрактикуващите лекари. В момента получаваме информация от цялата страна, пациенти се насочват към нас от различни клиники на страната. Имаме национална мрежа, в която работим съвместно с колегите от Пловдив, Варна, Плевен, Стара Загора.

Така че, сме се постарали от една страна да променим начина на мислене на хората и да се сещат, че при определени проблеми става дума за първичен имунен дефицит, от друга страна, колегите  - особено общопрактикуващите лекари, се научиха при съмнения, особено при често боледуващи деца или при хора с продължителни нетипични инфекции, да ги изпращат за контрол на имунния статус и оттам-нататък да поставят евентуална диагноза или да изключат дадено заболяване.

- Предполагам, че симптомите се припокриват с много други болести. Как един общопрактикуващ лекар може да предположи, че става дума за имунен дефицит?

- Водещи са клиничните симптоми, които да насочат към такъв тип заболяване. Наистина симптомите се припокриват, защото те са от страна на горните дихателни пътища и на стомашно-чревния тракт. Също така  симптомите могат да бъдат дерматологични - да започнат с някакъв обрив или екзема, могат да бъдат неврологични или с вродени дефекти на сърцето. Тежките комбинирани имунодефицити се проявяват още в първите месеци от живота на детето и тогава на ход са неонатолозите и педиатрите. Така че, симптоматиката е изключително разнообразна 

Когато болестта се развива в по-късна възраст, някои от пациентите идват при нас от ревматологичните отделения. Или пък усложнението може да е започнало с онкологичен процес.

- Как се поставя диагнозата?

- Диагнозата се поставя много трудно със специфични изследвания. Започва се с най-общи изследвания на имуноглобулините, на клетъчния имунитет и когато се види някакъв проблем в тях, тогава се насочват вече в специализираните центрове за доказване на диагнозата. В нашия център се правят специфични имунологични изследвания, които включват постваксинален отговор, функция на Т-клетките, цитокинов профил и по-разширено изследване на клетъчните популации, на имуноглобулините, оценка на функцията на фагоцитарната система и др. Също така - не на последно място, в нашето съвремие пациентите могат да се диагностицират и с генетично изследване. 

- Има ли статистика колко българи страдат от редки заболявания?

- През 2017 г. стартира Национален регистър за пациентите с редки заболявания като цяло. В този регистър започнаха постепенно да се включват различни групи редки заболявания. Аз мога да ви дам информация само за първичните имунни дефицити. До края на миналата година имаше 186 пациента с доказан първичен имунен дефицит, като от тях малко преобладават мъжете, а 56% са деца. Има и различни форми на имунен дефицит, като 40-45% се падат на факторите на т.нар. антителен дефицит. 

- Лекуват ли се първичните имунни дефицити, проф. Наумова?

- Това е основният въпрос, защото наистина е трудно да се диагностицират, а най-вече това да стане навреме. Ако преди 15 години забавянето на диагнозата беше с около 10 години средно от началните симптоми, с всички тези мероприятия, които направихме, сега това значително се подобри. Което е изключително важно, защото можем да започнем лечение при тези пациенти навреме и да предотвратим хроничните увреждания на различни органи и системи, до което водят всъщност, най-вече инфекциозните компликации, които придружават заболяването. 

Едно от леченията е заместително -специално тази група на антителните дефицити, с човешките гама глобулини. През 2013 г. успяхме да се преборим да се включат тези препарати за реимбурсиране от Здравната каса, така че всички пациенти, които имат антителен дефицит се лекуват редовно. Има някои други препарати, които при единични пациенти се прилагат по КП №110. Също така се провежда и трансплантация на стволови клетки при част от пациентите, които са с тежки комбинирани имунни дефицити. При някои пациенти се провежда симптоматично лечение, защото няма какво друго да се приложи при тях.

- В крак ли сме със световните тенденции в лечението?

- Да, абсолютно. Най-модерните тенденции за лечение на пациенти с редки заболявания са да се коригира генетичният дефект - т.нар. генна терапия. Тя обаче все още е на фаза клинично проучване и досега няма съвсем убедителни данни дали има ефекта, който бихме искали да се постигне и какви са нежеланите странични прояви. Такива клинични проучвания се провеждат и в Европа, и в САЩ, и ние сме в контакт с всички тези колективи. Дори напоследък сме във връзка с тях заради няколко деца, които евентуално бихме включили в такава програма - но все още не се препоръчва. Така че, сме в момент на изчакване. 

Но ползата от тези референтни експертни центрове е в това, че те стават част от международна мрежа и ние в контекста на “Джефри модел”, освен че имаме достъп до клиничните проучвания, но от друга страна, имаме възможност и за консултация с колеги от центрове, които имат най-добър опит в тази област. Впрочем, вече имаме такива случаи. Изпратихме в Англия, в НюКасъл, едно детенце с комбиниран тежък имунен дефицит, който диагностицирахме преди година и половина. В контекста на тази колаборация детето беше трансплантирано там. Сега е добре, тук е, наблюдаваме го, съвместно с колегите от Пловдив.

- Каква е прогнозата за пациента, ако заболяването не се диагностицира навреме?

- Песимистична. За съжаление, нашите деца с едно от най-тежките заболявания - комбиниран имунен дефицит, където всички или почти всички звена на имунната система са нарушени, идват в Клиниката след като родителите са загубили едно, две, дори три деца в ранна детска възраст от инфекция. 

Именно в тази връзка ние сме разработили вече технология, която бихме искали да влезе като скрининг на новородените деца за ранна диагностика на първичните имунни дефицити. Готови сме с първите данни от пилотното ни проучване, което обхваща над 1000 души, и сега предстои да го представим на Министерството на здравеопазването, за да се включи в скрининговата програма на България за неонатална диагностика. 

Румяна СТЕФАНОВА

Коментари