Д-р Кристиян Комитов: Не всяка дискова херния е болезнена

Какво представлява фасетният синдром и с какво се различава от дисковата херния? Какво е лечението и има ли спасение от тези проблеми? Повече по темата разясни д-р Кристиян Комитов.

Визитка

♦ Д-р Кристиян Комитов завършва Медицинския университет в София. Част е от екипа на Отделението по ортопедия и травматология в МБАЛ “Света София”, където завършва и специализацията си.

♦ Професионалните му интереси са насочени към проблемите на спортната травматология, дегенеративни гръбначни заболявания и дегенеративна патология на големи стави, както и към артроскопска хирургия, миниинвазивна спинална хирургия и ендопротезиране на големи стави.

- Д-р Комитов, моля да обясните какво представлява фасетният синдром? 

- С термина фасетен синдром се означава състояние на гръбначния стълб, което се определя с появата на едностранна или двустранна болка в гърба, излъчваща се към седалището, слабините и бедрата. Възможно е да се разпростира и над коляното.

Характеризира се с бързо, внезапно начало и ограничени движения в определен отдел от гръбначния стълб. Това може да се случи във всеки един от 24-те подвижни сегмента, но най-често страда лумбалният регион (low back pain) или ,,ниска гръбначна болка“. Преди да говорим за тази патология, е редно да изясним какво изобщо представляват интервертебралните стави (фасетни стави).

Те помагат за стабилизиране на гръбначния стълб, свързват прешлените помежду им и ограничават прекомерното движение. Това са вертикално ориентирани стави, разположени в задната част на прешлена. Всеки прешлен има лява и дясна фасетна става. 

Имам ли право на рехабилитация при дискова херния?

Фасетната става се състои от фасетен израстък (наречен ставен израстък) на прешлена, намиращ се над и под ставата. Както повечето стави, и фасетната е покрита с капсула, чиято вътрешна част е със синовиален слой и произвежда смазка. Това позволява на ставните повърхности да се плъзгат една върху друга. Вътрешността на ставата е покрита със слой хрущял.

Ставите позволяват флексия на гърба и осигуряват стабилност при екстензия, ротация и странично сгъване. Нараняване може да възникне на всеки от компонентите на ставата: костния фасетен израстък, ставна капсула, хрущял или синовиум. Синдромът на фасетната става се причинява от влошаването или нараняването й.

Д-р Кристиян Комитов

- Кои фактори водят най-често да увреждането на фасетните стави?

- Фасетните стави могат да причинят болки в гърба при няколко обстоятелства. Например, при нараняване, когато върху ставата се прилагат повтарящи се и прекомерни сили. Това може да се случи при спортисти или при хора, които извършват тежък труд. Внезапен и силен натиск също може да причини нараняване.

При хиперразтягане на гърба, например при силен тласък или автомобилен сблъсък. Към факторите могат да се причислят: асептични, септични и автоимунни артрити. Травматизмът, ако е причинен от висока енергия, би могъл да предизвика и счупване на израстъците, носещи фасетите. В такива случаи рентгенографиите и компютърният томограф определят подхода към лечението. А, ако липсват доказателства, които определят появата на неврологичен дефицит или нестабилност в гръбначната колона, лечението е консервативно

В другите случаи се прибягва до оперативно лечение, нерядко с използването на импланти. И накрая, дискова херния или дегенерация на диска може да причини ненужен стрес върху фасетната става, когато са довели до загуба на нормалната им структура между прешлените.

Тази загуба се компенсира от увеличеното напрежение, което се поема от ставата. Тъй като ставите са вертикално ориентирани, загубата на височина причинява повишено вертикално напрежение върху фасетната става. С течение на времето тя може да хипертрофира (да се разрасне), тъй като компенсира повишеното напрежение.

Болката в долната част на гърба (LBP) е най-често срещаният болков синдром и е огромна тежест и генератор на разходи за обществото. Честотата е 15-45% по данни в световната медицинска литература. Дегенеративният остеоартрит на фасетната става е най-честата форма на болка във фасетната става. 

- Как се диагностицира фасетният синдром?

- Анамнезата и физикалният преглед могат да предполагат, но не и да потвърдят синдрома на фасетната става. За прецизна и качествена диагностика се използват образни изследвания, като компютърната томография (КТ или скенер), ЯМР, единична фотонна емисионна томография (SPECT).

Много често използвана форма е инжектирането на анестетик около ставата с цел изясняване и диференциране с други състояния. Може да се твърди с голям процент вероятност за наличие на синдрома, когато има временно изчезване на болката. 

Въпреки това, в някои случаи симптомите на пациентите при болка в кръста е възможно да нямат специфичност, тъй като фасетните стави могат да имитират болката, причинена от дискова херния или компресирани корени. Анамнезата и физикалният преглед може да предполагат, но не и да потвърдят ставите като източник на болка. Въпреки всичко процентът на фалшивите положителни резултати остава висок.

- Кога болката в кръста е симптом на фасетния синдром и кога – на дискова херния? Как, на практика, се отдиференцира причината за болката?

- Дисковата херния е нараняване на диска, което може да причини болки в гърба и/или крайниците. При дискова херния има изместване на дисковия материал извън нормалните граници на диска. Дисковете се намират между телата на прешлените на гръбначния стълб. Дискът е мека структура, състояща се от груба външна обвивка, изградена от здрави колагенови влакна и мека вътрешна сърцевина. 

Вътрешното ядро има консистенция, подобна на гел, която с времето се подлага на стареене или дегенерация. Дискът има две важни функции: омекотява сътресението върху гръбначния стълб и го стабилизира, като се съпротивлява на необичайно движение и сили. Дисковите хернии са форма на нараняване на диска и са честа причина за болка в долната част на гърба, във всяка една възрастова група, най-често след четвъртата декада. 

12 упражнения при дискова херния

Дискови наранявания могат да възникнат, когато върху диска се прилагат прекомерни механични сили. Тези сили разкъсват пръстена (облицовката на диска) и след това притискат материала на диска през разкъсването. Такива сили обикновено се свързват с огъване, разтягане или с усукване на диска. Типичните причини включват неочаквано високо ниво на претоварване (като при автомобилна катастрофа или падане), повтаряща се умора от умерено претоварване или неправилни техники по време на спорт или упражнения.

Важно е, че не всяка херния е болезнена или болезнена до степен, в която е необходимо инвазивно лечение. Най-важният елемент от диагностиката са образните методи и най-вече използването на ЯМР. Херниите могат както да се излекуват или подобрят с времето, така и да се влошат. Нараняване на диска означава, че може да бъде подложен на повторно засягане, дори с по-малко тежки натоварвания от първоначалното увреждане.

Освен болка в гърба, дисковата херния може да причини неврологична симптоматика, което я отличава от фасетния синдром – там такава много често липсва. Нерядко могат да съществуват и двете състояния при един и същи пациент с гръбначна болка. Неврологичната болка е резултат от компресия или дразнене на нерва. Първият симптом е болка, излъчваща се надолу по крака, по хода на нерва. Това обикновено се нарича от хората с лаишкия термин ,,ишиас“. 

Следващият по-лош симптом е изтръпването на бедрото, крака или стъпалото. И накрая, ако е достатъчно лошо, притискането или дразненето на нерв може да причини слабост на крайниците. Това състояние изисква навременна операция, за да се възстанови функцията на крайника. При коректно изпълнена интервенция и колаборативен пациент, проблемът завинаги се елиминира.

Във всички останали случаи, когато не се е развило крайно състояние, изискващо оперативна намеса, в съображение влизат редица методи на лечение: консервативно, физиотерапевтични методи, миниинвазивни техники с приложение на озон (перкутанна нуклеолиза), перирадикуларна инфилтрация, радиоаблация, химични средства, термични, целящи по-висок клас въздействие върху проблема.

- Какви са възможностите за лечение на фасетния синдром?

- Като лечение на първа линия се използват почивка, нестероидни противовъзпалителни лекарства, лечебна физкултура и физиотерапия. Последните години все по-голямо приложение има мануалната терапия с висок процент успеваемост в облекчаването на болката, причинена от фасетния синдром. Макар все още да е обект на скептицизъм, данните сочат високи резултати от прилагането й.

Ако консервативното лечение е неуспешно, пациентите могат да се възползват от ставни стероидни инжекции и/или специфични интервенции за елиминиране на фасетна ставна болка, като невролиза (химична, крионевролиза, радиофреквентна аблация).

Както и денервацията на периферни нервни клонове, наложени и ефективни в дългосрочното облекчаване на болката. Като последна алтернатива се използва оперативното лечение – ризотомия, артродезиране на ставичките, сливането помежду им. Поради незадоволителни резултати, описани в световната медицинска литература, лекарите се въздържат от препоръката на последните методи, като радикално крайно лечение.

Милена ВАСИЛЕВА