Проф. д-р Димитър Раев, д.м.н.: Хипертонията не боли

Проф. д-р Димитър Раев, д.м.н., е началник на Клиниката по вътрешни болести към Университетска болница “Св. Анна”, София. Специалист е по вътрешни болести и кардиология. Той е и един от малкото у нас специалисти по клинична хипертония с диплома от Европейското дружество по хипертония.

Сертифициран ехокардиографист на експертно ниво е и има най-големия опит у нас с 24-часово мониториране на артериалното налягане. През 1998 г. се хабилитира като доцент, а през 2010 г. е избран за професор по кардиология.

Проф. д-р Раев има 2 доктората по кардиология - върху диабетната кардиомиопатия и върху сутрешната хипертония. Преките му научни интереси са в полето на артериалната хипертония. Той е автор и национален координатор на няколко научни проекта за изследване степента на контрола и вида на инициалната терапия на артериалната хипертония и дислипидемията у нас.

Проф. Раев е автор на 229 научни труда - 160 публикации (84 в чуждестранни списания) и 69 научни съобщения (43 на международни форуми), и на 2 рационализации и 1 патент. Той е един от първите у нас участници в клинични проучвания и като главен изследовател има опит в над 120 международни клинични изпитвания, като на някои от тях е бил и национален координатор, един от малкото главни изследователи у нас, получили добри отзиви при инспекция на Американската агенция по храните и лекарствата.

Проф. Д. Раев е “Fellow” на Американската сърдечна асоциация и на Европейското кардиологично дружество. Член е на Нюйоркската академия на науките, Европейското и Американското дружество по хипертония. Той е председател на Работната група по хипертония към Българското дружество по кардиология. От 2009 г. проф. Д. Раев е главен редактор на сп. “Българска кардиология”. Той участва и в редколегиите на други медицински списания - сп. “Медицински дайджест”, сп. “Наука кардиология” и сп. “Сърдечносъдови заболявания”.

- Проф. Раев, резултатите от глобалното проучване на Международното дружество по хипертония, в което България за пръв път участва, показват интересни и противоречиви тенденции в страната ни - висок, над средното ниво процент на хипертониците у нас, които се лекуват, но в същото време, всеки втори от тях е с лош контрол на кръвното налягане.

Защо въпреки приложеното лечение, толкова голям процент от българите не постигат контрол?

- Има два основни момента в постигане на контрола, все пак това е игра между двама в екип: пациентът от една страна и от друга - лекарят. И всеки си има свои фактори, които влияят върху контрола. Например, такъв фактор е придържането към назначената терапия.

Колкото и добро лекарство да бъде изписано на един пациент, колкото и добра да е лекарствената схема, ако не се вземат по начина, по който са предписани (приемаме, че той е най-оптималният), тогава няма как да се постигне контрол. 

От другата страна, е т.нар. “терапевтична инертност” от страна на лекаря. Давам пример: идва пациент при мен, аз измервам налягането му и то е около 140/90 - малко над граничната стойност. Не изписвам ново лекарство, не увеличавам дозата. Тоест, проявявам терапевтична инертност при този пациент, който лекувам. Тогава няма как да постигна оптималния контрол на налягането. 

И другата причина е, че доста късно се започва лечението на хипертонията след нейното откриване. Ние направихме едно много голямо проучване при около 6000 пациенти с хипертония, сравнително рано открита.

Оказа се, че минават около четири-пет години от откриването на хипертонията до започването на лечение. Тоест, пациентът отлага непрекъснато във времето започването на лечение, по ред съображения.

Но това се отразява на контрола, тъй като през тези пет години прицелните органи (тези, които се увреждат най-често от хипертонията: сърце, мозък, бъбреци, артериални съдове), вече са започнали да се увреждат. На такива увредени органи лекарствата действат по-слабо, по-трудно се постигат нормални стойности, използват се все по-високи дози.

Въобще, по-трудно се работи с пациенти, при които хипертонията е била нелекувана дълго време.

5 често игнорирани симптоми на хипертония

- Как си обяснявате този парадокс: вие, като специалисти непрекъснато говорите, а ние отразяваме това, че хипертонията е опасна и че уврежда органите, а на практика лечението й се отлага от българските пациенти?

- Това е тенденция в световен мащаб, не е само при българските пациенти. И това произтича от естеството на хипертонията. Хипертонията е болест, която не боли, най-общо казано. Ако не се появят усложненията - инфаркт, инсулт, ако няма по-рязко повишаване на налягането, което се придружава с главоболие, пациентът не знае, че има хипертония.

А и да знае, често пъти самата хипертония се понася много по-добре, отколкото страничните ефекти на лекарствата. Давам пример с еректилната дисфункция, причинена от различни лекарства. Естествено е пациентът да откаже това лечение. От друга страна, отказвайки да взема лекарства си, той се чувства по-здрав - след като не пие лекарства, значи не е болен.

- Може ли и как да се избегне периодът на сляпо предписване на медикаменти за високо кръвно налягане на принципа проба-грешка и в същото време да се подобри контролът на високото кръвно налягане?

- Може и в този случай на помощ идва импеданс-кардиографията. Това е промяна в правилата на играта. Това изследване променя въобще цялата концепция за терапия на артериалната хипертония. Досега обикновено по някои стигми, по някои симптоми се насочвахме кои лекарства биха били подходящи при дадена група пациенти.

Но обърнете внимание, става дума за група пациенти, а не за отделния болен. Докато с импеданс-кардиографията се персонализира терапията и тя е насочена спрямо конкретния пациент, благодарение на факта, че могат да се открият механизмите, по които се развива едно високо кръвно налягане.

Тези механизми общо са четири. Първият от тях е по-високата сърдечна честота, вторият - вазоконстрикцията на периферните артерии - свиването им. Нормално артериите се разширяват и свиват под въздействието на различни фактори. При някои форми на хипертонията те стоят по-дълго време свити и от там се повишава налягането. 

Другият фактор е водната задръжка. Тук не става въпрос за това човек да има явни отоци, но често пъти например по пръстените може да си проличи началният отток. Именно водната задръжка е третият механизъм за повишаване на артериалното налягане.

Проф. д-р Димитър Раев,

Кръвоносната система е затворена система: дали ще се увеличи течността в нея, работата на помпата или пък ще се намали диаметърът на тръбите, тоест на артериите, артериалното налягане все ще се повишава. И четвъртият механизъм е повишената работа на сърцето, най-лаишки казано. Сърцето изхвърля повече кръв в артериалната система, оттам - минутният обем нараства и от него се повишава артериалното налягане.

- Как се провежда самото изследване?

- Самото изследване е елементарно. Много по-лесно и за по-кратко време от записа на кардиограма. Най-важното е пациентът да е легнал и да му се даде време - поне пет минути да почине, да се успокои сърдечносъдовата система, да се позабави пулсът.

Тогава се прави няколкоминутен запис на промяната на импеданса, тоест, на промяната в електрическото съпротивление, което е синхронно с ударите на сърцето и зависи от изхвърленото количество кръв - минутният обем. По този начин се изследват редица параметри на хемодинамиката.

- Как се подбира на базата на това изследване подходящият медикамент?

- В това всъщност, е разковничето на този нов подход, наречен хемодинамичен. Например, ако установим водна задръжка, би трябвало да се предпише диуретик, пациентът да ограничи много солта, за да може да се намали артериалното налягане.

Ако няма водна задръжка и дадем диуретик, пак в някаква степен ще има намаление на налягането, но това няма да е така изразено, както в първия пример. Освен това, вероятността за поява на странични ефекти на лекарствата е много по-голяма. 

Друг пример: ако има вазоконстрикция - свити артерии, тогава даваме такива лекарства, които имат вазодилатиращ или съдоразширяващ ефект.

- Споменахте за страничните ефекти. Вярно ли е, че страничните ефекти от лекарствата за високо кръвно налягане са и генетично предопределени при някои болни?

- Да, има и такива случаи, но опитът ни показва, че когато се предпишат лекарства, които не действат на един от четирите основни механизма, които изброих, тогава честотата на страничните ефекти е по-висока. 

Например, пак ще се върна на диуретиците. Ако пациентът няма водна задръжка, но ние му даваме диуретик, голяма е вероятността да повишим креатинина, уреята, пикочната киселина, кръвната захар. Това са все такива нежелани странични ефекти и рискът от тях е много по-голям, отколкото, ако пациентът има водна задръжка и го лекуваме с диуретик.

- Поема ли се изследването от Здравната каса?

- Не се поема от Здравната каса, тъй като засега само в нашия център се извършва това изследване. Ясно е, че няма как такова, така да го нарека, бутиково изследване да се поеме от Здравна каса. Има все пак и лимит във възможността за приемане на пациенти.

- Трябва ли след известно време да се повтори импеданс-кардиографията?

- Не е необходимо да се повтаря изследването Важното е да се направи на фона на спрени лекарства - тоест, сутрешната доза да не е приета, за да може да се направи изследването, без ефекта от тях.

Руска рецепта прави чудеса при хипертония и кръвна захар

Повтаряме го само в много редки случаи, когато след няколко контролни прегледа пациентът не постига контрол на артериалното налягане. В останалите случаи не е необходимо да се прави второ изследване.

- Защо при даден пациент в началото има ефект от лечението, но след известно време то спира да действа и се налага да се променя терапията?

- Защото организмът непрекъснато се стреми да си повиши кръвното налягане. Ако го сравним с компютърна система, в случая програмата му е бъгната - вместо налягане например 135/85, за него нормалната стойност е 150/100. И каквото и да даваме, той включва регулаторни механизми - например задръжка на повече натрий, за да може да възстанови “нормалното” за него налягане.

- Защо постъпва така “глупаво” организмът ни, след като това му вреди?

- Няма как да отговоря на този въпрос. Ако знаехме отговора, щяхме да сме излекували високото кръвно налягане. Знаете, че налягането само в много редки случаи, при вторичната хипертония, може да бъде излекувано. В 95% от останалите случаи трябва да се лекува непрекъснато - цял живот и да се приемат лекарствата, а когато не действат - да се промени лечението.

- На кои пациенти бихте препоръчали импеданс-кардиографията? На човек, който току що е диагностициран с хипертония, за да избегне периодът на търсене на подходящ медикамент или при липса на ефект от лечението?

- И двете групи пациенти ще извлекат максимална полза от изследването, независимо кога се прави то.

- Има хипертоници, млади хора, при които изследванията не показват конкретен проблем за хипертонията. Обикновено им казват, че се дължи на стреса или на типа нервна система. Често стигат до психиатър, предписват им и допълнително лечение. На тях може ли да им помогне импеданс-кардиографията?

- Да може, защото има една много специфична форма хипертония, наречена хипертоничен синдром. Това е всъщност, началният стадий на хипертонията. И тя се открива при млади хора, най-често мъже, под 40 години.

Протича с учестен пулс, с увеличена работа на сърцето. В тези случаи доказването чрез импеданс-кардиографията е много важно, защото тези пациенти реагират много добре на бета-блокерите. И то при ниска доза на това лекарство.

- Защо високото кръвно налягане в млада възраст може да доведе до деменция в по-късна?

- Защото дълго време артериите на мозъка са поставени в неблагоприятни условия. Господ ги е създал така, че да работят в определен диапазон на артериално налягане. Колкото по-рано започне една хипертония, колкото по-късно се започне лечението, толкова увредата от нея е по-голяма.

Затова и правим такива скрининги, профилактични прегледи на пациенти, за да установим дали имат хипертония. Както казах, хипертонията много често протича безсимптомно.

- С остаряването на организма, остаряват и кръвоносните ни съдове. В този смисъл, неизбежна ли е хипертонията за възрастния човек?

- Както при младите пациенти има характерна форма на хипертония, такава има и при по-възрастните - визирам тези, които са над 65 години. Това е така наречената изолирана систолна хипертония

За какво става въпрос? Изследванията показват, че при пациенти под 55-годишна възраст, кръвното налягане е повишено за сметка на диастолното - на долната граница. Докато горната е по-слабо повишена. И ако сравним този процес с една ножица - ножицата е почти затворена, само леко е открехната. 

След 55-годишна възраст, във връзка с промените в артериите, които стават по-твърди, губят еластичността си и съответно, губят тяхната амортизационна способност да изравняват пиковете на налягането. Тогава горната граница, систолната, започва да расте, а долната - диастолната да намалява.

Тоест, ножицата се разтваря. И при така наречената изолирана систолна хипертония имаме нормална долна граница, но много висока - горна. Това е характерно за артериите, които са с намалена еластичност. Ако направим аналогия с карцинома на простатата, изследванията показват, че ако мъжете живеехме по 150 години, всички щяхме да имаме такъв рак.

Така е и с кръвното налягане. Когато се проследи например при 40-годишните, около 30% от тях имат хипертония, при 60-годишните - около 60%, при 70-годишните - 70% и т.н. Всичко това се дължи на “втвърдяването” на артериите. Съответно, тези форми изискват едно лечение при младите пациенти, под 55-годишна възраст и друго - при тези над 65 години.

В това се състои и тънкостта: да се предвиди кой медикамент ще действа на дадения пациент персонално. Тук е мястото да спомена и за амбулаторно мониториране, 24-часовото проследяване на налягането, тъй като това е много важно. 

Оказва се, че то е много по-точен прогностичен маркер, отколкото обикновеното налягане, което човек измерва вкъщи или пък което ние мерим в нашите кабинети.

На популационно ниво, на група хора, така нареченото офисно налягане - което се измерва в лекарския кабинет, е достатъчно точно, за да определи прогнозата и рискът на дадената група пациенти, обаче се оказва недостатъчно точно да определи рискът от увреждане и прогнозата при дадения конкретен пациент. Именно затова са и много полезни както импеданс-кардиографията, така и холтер мониторирането на артериалното налягане.

- Защо през зимата повечето хипертоници се влошават? Налага ли се да се коригира лечението им през този сезон?

- Първо, през студените месеци артериите реагират по-лесно с вазоспазъм и оттам се повишава налягането. Второ, човек променя и начина си на хранене - яде повече месни продукти и сол: туршии, суджуци, пастърми и т.н. Всичко това се отразява и върху кръвното налягане.

Докато лятно време артериите са разширени, човек набляга на плодове и зеленчуци, ходи на море. На морско равнище кръвното налягане се понижава. Затова и на нашите пациенти им намаляваме лекарствата, преди да отидат на море, а ги увеличаваме, преди да се качат в планината.

Обезателно се налага лечението да се коригира, в зависимост от това дали е зимен период или летен. При по-възрастните пациенти с хипертония много по-важно е да не се допусне понижаване на налягането, отколкото повишаване. По-рисково за тях е понижението, а не повишаването му.

- Казвате, че лечението на една хипертония е доживотно. Има ли светлинка в тунела - лекарство или метод, който да реши по-бързо и ефективно проблема с високото кръвно налягане?

- За съжаление, няма. Правени са опити и изследвания за ваксини за кръвно налягане - лекарството да се прилага веднъж в месеца или на половин година. Но всички тези опити се оказаха безуспешни. Засега няма нищо по-интересно и обнадеждаващо.

Оказва се, че факторите за постигане на контрол на хипертонията са няколко. Първо, да е избрано правилното лекарство или комбинация, в оптималната за пациента доза. Второ, да бъде уточнено времето за прием: кое лекарство да се взема сутрин и кое - вечер, непосредствено преди лягане. Това са много важни тънкости в лечението на хипертонията.

За постигането на тази цел ни подпомага холтер мониторирането, тъй като се оказва, че има феномени във високото кръвно налягане, които изискват определено време на прием на лекарствата, т.нар. хроно терапевтичен подход.

А след като се направи правилният избор на медикамента и момента, в който трябва да се приема, остава пациентът да се придържа стриктно към предписаните лекарства, за да се контролира успешно и да се лекува хипертонията.

Милена ВАСИЛЕВА