Д-р Мариела Василева-Славева: Наличието на генна мутация в семейството повишава риска за много карциноми. Това важи не само за жените!

Д-р Мариела Василева-Славева е специалист по хирургия на гърдата. Какъв е правилният път след първия момент, когато човек чува диагнозата рак, какво е лицето на съвременната персонализирана медицина по отношение карцинома на гърдата и как тя променя прогнозите и преживяемостта на пациентите, разговаряме с д-р Василева.

Д-р Мариела Василева-Славева е специалист по хирургия на гърдата. Завършва медицина през 2011 г. в Медицински университет - София. Защитила е докторска дисертация на тема „Прогностични и предиктивни фактори при карцинома на млечната жлеза”.

През 2021 г. придобива специалност по хирургия в същия университет.

Професионалните интереси на д-р Василева са свързани с хирургичната онкология, по-специално – при злокачествени заболявания на гърдата, сентинелната биопсия, маркирането на туморите и лимфните възли, неоадювантният подход в лечението на рака на гърдата, онкопластичните подходи в хирургията, базираната на доказателства и мултидисциплинарна грижа за болните.

Започва професионалната си кариера като специализант по хирургия в Клиниката по хирургия „Проф. Александър Станишев”, Университетска болница „Александровска”, София. От 2012 до 2016 г. е докторант към Катедрата по хирургия на МУ-София, а след това и хоноруван асистент. През 2017 г. е координатор на Регистъра за геномни изследвания при онкологичните заболявания при Университетска болница „Александровска” - София.

През 2018 г. като стипендиант на Европейската асоциация по хирургична онкология прекарва един месец в Нидерландския раков институт, а през 2019-20 г. е стажант в Отделението по хирургия на гърда, Медицински университет - Инсбрук, Австрия и стипендиант на Европейската асоциация по медицинска онкология за трансплантационни изследвания в Катедрата по лъчетерапия и онкология на Медицински университет „Инсбрук”, Австрия.

От януари 2021 г. и до момента е лекар в Отделението по хирургия на Университетска болница „Аджибадем Сити Клиник”, София.

- Д-р Василева, при поставянето на диагнозата рак на гърдата, жената изпада в ступор – не знае какво да направи първо, към кого да се обърне, за да е сигурна, че ще вземе най-правилното решение за себе си. Какъв е правилният път, който трябва да извърви към успешното и ефективно лечение?

- Първо, трябва да сме сигурни, че наистина диагнозата рак на гърдата е поставена. Тоест, тя не се поставя само на основание образно изследване – мамография, ехография или ако жената сама е открила „бучка” в гърдата. Това е само началото на едно съмнение, което трябва да се изясни в детайли. А първата стъпка, която трябва да направи задължително всяка жена, която има съмнение за наличие на формация в гърдата, са образните изследвания – от по-малко, към по-инвазивни.

Тоест, първо се започва с клиничен преглед, след това – с ехография и мамография, като двете изследвания се допълват, но невинаги могат да се заместят едно с друго. И, ако все още съществува съмнение за наличие на злокачествен процес, трябва задължително да се направи дебелоигленна биопсия. Това е процедура, която се извършва с локална упойка. С една малко по-дебела игла се взема парченце от формацията, най-добре под ехографски контрол. След това то се изследва допълнително в патологично отделение, където се поставя диагнозата и се изследват задължително още четири маркера.

Първо се отговаря на въпроса дали това е карцином или не, второ – ако се докаже, че това е карцином, трябва да се изследва дали той експресира на повърхността си определени рецептори, които ни помагат впоследствие за взимане на решение за най-правилното лечение. Тоест, на повърхността на туморните клетки се откриват рецепторите за естроген, прогестерон и за човешки епидермален растежен фактор 2 – т.нар. HER2. Изследва се и каква е пролиферативната активност на тумора – с каква скорост нараства.

Този маркер, който показва това, се нарича Ki-67. Само, когато е налице информацията от образните изследвания за размера на тумора и за тези четири маркера, тогава имаме диагноза рак на гърдата. След това, в зависимост не само от размера на тумора, но и от рецепторния статус, се решава на онкологична комисия каква терапия е необходимо да се приложи при този пациент и с какво лечение да се започне.

Онкологичната комисия е съставена от лекари с различни специалности, включително хирурзи, лъчетерапевти, клинични онколози, патолози, образни диагностици.

А в един по-разширен състав може да включва: гинеколози, генетици, психолози, медицински сестри. Много пъти, в резултат от развитието на съвременните методи на лечение на рака на гърдата, е възможно да се започне с предоперативна системна терапия – химио- или таргетна, ако туморът е например около 2 см или дори по-малък, но има по-агресивна туморна биология, определена от тези четири маркера. В много случаи е възможно туморът след терапията дори напълно да изчезне.

На Запад този процент е доста висок. У нас също вече започват да се наблюдават все повече случаи, в които терапията е ефективна и туморът изчезва. В тези случаи изключително важно е преди да се започне каквато и да е било терапия, туморът да бъде маркиран. Доколкото е възможно, в средата на тумора да бъде поставен рентгенопозитивен маркер - клип. Тези маркери могат да бъдат метални, най-често – титаниеви.

А, ако човек има алергия, може да бъдат изработени и от друг, хипоалергенен материал. Нашата цел е, ако по време на предоперативната системна терапия туморът изчезне, да разберем къде е бил първоначално и да премахнем само онзи участък от гърдата, в който е бил. Но, ако не сме го маркирали, тогава, за да бъдем екзактни, трябва да премахнем цялата гърда – т.нар. мастектомия.

В много случаи пациентката се притеснява, изчаква дълго време, преди да потърси специалист. А сега, по време на коронавирусната пандемия, много жени отлагат и профилактичните си прегледи. Но ракът не е нещо, което ще изчезне, от което може да се скрием. Напротив, трябва активно да търсим начин да се справим с проблема. Колкото по-рано започнем да се борим с него, толкова по-големи са шансовете ни да се справим.

- Прилага ли се и в България маркирането на тумора?

- На малко места в България има такава практика за маркиране. Освен това, имаше и

трудности, свързани с вноса на маркери

Но отскоро е възможно и достъпно да се прилага маркиране на тумора, просто лекарите и пациентите трябва активно да търсят тази възможност.

- Напоследък има много публикации, в които се твърди, че химиотерапията при рака на гърдата не показва ефективност. Посочват се дори и изследвания по този проблем. Какво е вашето мнение?

- Както всяко нещо в науката и медицината, така и системната терапия се развива, включително и по отношение рака на гърдата. Системната терапия при жените с ранен рак на гърдата профилактира случайно попадналите в други части на тялото туморни клетки да не се развият там. А при пациентки с по-авансирал тумор, при които вече има такива клетки, тя потиска развитието им. Системната терапия при рака на гърдата може да бъде няколко вида. Най-познатата от тях е химиотерапията. Може да бъде и таргетна терапия, която е насочена към конкретна характеристика на тумора.

Най-простият пример за таргетна терапия е хормоналната терапия. Знаем, че туморът експресира на повърхността си рецептори за естроген и прогестерон. Затова даваме лекарства, с които блокираме тези рецептори. Знаем, че на повърхността на тумора има рецептори за човешки епидермален растежен фактор 2, HER2 и даваме лекарство, което блокира този рецептор.

Не бих казала, че химиотерапията не е ефективна при рака на гърдата. Но трябва да се обърне специално внимание на факта, че ракът на гърдата вече не е една болест, а много. Всяка една от тях трябва да се лекува съответно.

Има тумори, при които химиотерапията е малко ефективна. Това най-често са тези с много силна експресия на естрогенови и прогестерогенови рецептори и негативни за HER2. Тоест, при всички случаи ползата от химиотерапията при тези жени ще е много по-малка. Но в случаите, в които туморът е напреднал, въпреки това може да се наложи и прилагане на химиотерапия. Тоест, водещо е какъв е туморът, за да може да се даде най-подходящото лечение за него.

- Има ли разлика в лечението на рака на гърдата у нас и в Европа?

- Да, бих казала, че има такава разлика, въпреки че все повече центрове и в България се опитват да прилагат европейските стандарти за лечение.

Всъщност, основната разлика е, че в Европа лечението на рака на гърдата е централизирано в специализирани отделения – т.нар. „Breast units”. В тях работят хирурзи, онколози, лъчетерапевти, които се занимават специално с този вид онкология. Доказано е, че когато един човек се лекува в специализиран център, шансовете му да победи болестта или да бъде по-дълго време здрав, са по-големи. В България се лекува на много места, невинаги от специалисти.

Вярвам, че ако лечението се провежда в повече специализирани центрове, ще бъдат по-широко прилагани и биопсията на тумора преди операция, и маркирането му преди лечение, заедно с всички съвременни европейски практики.

- Правили ли сте опити да организирате такива центрове?

- Има няколко такива опита. Сега и в нашата болница организираме в момента такъв Breast unit, тъй като нашето отделение е отворено съвсем скоро – от месец юни. Надявам се ковид-пандемията да не ни попречи да завършим организацията на този център. Имаме традиции в лечението на много пациенти с рак на гърдата от цяла България.

- Как изглежда съвременната персонализирана медицина конкретно при рака на гърдата? Кога и с каква цел се прилагат различните ДНК тестове?

- ДНК тестовете са най-сложната част от персонализираната медицина. Всъщност, винаги, когато провеждаме дадено изследване, трябва да се замислим, защо го правим и каква би била евентуалната полза от него. Затова има и различни генетични изследвания. Дали искаме, ако сме здрави, да видим какъв е нашият риск за развитие на определена болест, в това число и рак на гърдата? Знаем, че в 5 - 10% от случаите заболяването е наследствено. Тоест, при жени със силна фамилна обремененост има логика да се помисли за изследване на наследствена мутация.

Най-често това са мутациите в гените BRCA 1 и BRCA 2, но може да бъдат и в други. Така ще знаем при една здрава жена какви профилактични мерки да предприемем и кога, за да намалим максимално риска при нея от развитие на карцином на гърдата. Такива пациентки подлежат на много близко проследяване. Европейските препоръки за жените, доказани носителки на мутация в BRCA1/2 гените, са за провеждане на ядрено-магнитен резонанс на гърди веднъж в годината.

Може да приложим генетично изследване и след като вече пациентът има установен рак. В тези случаи, ако се установи наследствена мутация в BRCA 1 или BRCA 2 гените, дори и в България има достъпно лекарство, което е таргетно насочено точно към тази мутация.

За случаите, в които обаче нямаме стандартно лечение, се прилагат т.нар. панелни тестове. Те може да обхванат от 8, до над 320 гена. Целта им е да се намери мутация в даден тумор, за която би имало лекарство, прилагано при друга туморна локализация.

Такива одобрени лекарства има в Европа. Настъпват обаче, много трудности при прилагането им, защото често са с доста висока цена, а и невинаги се намира такава мутация. Самите генетични изследвания също са скъпи. Затова е хубаво човек, когато тръгне в тази посока, да помисли реално и да обсъди с онколога си какви са възможностите след това да има истинска полза от провеждането на такова изследване.

Има също и генетични изследвания, които могат да проследяват какъв е ефектът от терапията. Тоест, да се види дали дадена системна терапия е ефективна при този човек или не. Важно е да се спомене, че някои от генетичните изследвания, които се прилагат при вече съществуващ тумор, се извършват върху парафиново блокче. Тоест, когато се вземе материал от тумора, той се обработва по специален начин и се съхранява за дълго време в парафин.

Важно е съхранението и целият процес на обработка на материала да бъде правилен, за да може след това да е годен за генетично изследване. В други случаи, когато целта ни е профилактична, за да видим какъв е рискът при пациенти, които нямат карцином или да проследим ефекта от терапията, се използва кръв, а не тъкан.

- Мъжете също боледуват от рак на гърдата, макар и по-рядко, но има ли и при тях наследствена обремененост? Тя трябва да е от мъжка страна ли?

- Да, има наследствена обремененост и дори при тях е абсолютно показано генетично изследване за мутации в BRCA гените. Наследствената обремененост не зависи от това дали е по майчина или бащинска линия. Възможно е дори една млада жена, ако има леля по бащина линия, болна от рак на гърдата и с установена мутация, да я наследи както от леля си, така и от баща си. Освен това BRCA гените не са свързани само с рака на гърдата. Една мутация в тези гени, открита в семейството, повишава риска при двата пола за рак на гърдата, при жени – за рак на яйчниците. Но също така се свързва и с рак на простатата, и на панкреаса. Те не са полово свързани карциноми. Тоест, наличието на мутация в семейството повишава риска за много карциноми, не само при жените.

- Може ли ДНК тестът да подобри преживяемостта на болната?

- Може да подобри преживяемостта, особено в случаите, когато има достъпно лекарство. И както казах, вече и в България има таргетна терапия за пациенти с рак на гърдата, които са позитивни за мутация в BRCA гените. Тя е доста ефективна и наистина подобрява прогнозата. Но, за да може да му се предложи такава терапия, пациентът трябва да отговаря на определени условия.

Милена ВАСИЛЕВА