Д-р Йовко Червенков: Смяната на тазобедрена става дава възможност за живот без болки

Д-р Йовко Червенков е ортопед-травматолог, един от основателите на първата за България високоспециализирана клиника за реконструктивна и естетична хирургия на ходило, която се намира в Пловдив. Той е и първият ортопед-травматолог, завършил двата най-престижни курса  за Trauma Surgery в Давос, Швейцария. 

Д-р Йовко Червенков започва специализацията си във ВМА - София, където има честта да работи с екипа на проф. Йотов и доц. Златев. 

Участва в над 20 обучения на най-големите ортопедични дружества в световен мащаб и получава съответните престижни сертификати за това. Предлага диагностика, лечение, консултации по цялата гама ортопедо-травматологични въпроси. Ще обсъдим с д-р Червенков основните въпроси, касаещи операцията по смяна на тазобедрена става. 

- Д-р Червенков, споделете основното за вашата двуседмична съвместна работа с един от най-известните ходилни хирурзи в света...

- Аз имах уникалната възможност да прекарам две седмици с един от най-добрите ходилни хирурзи в света - доц. Левон Макинян. Заедно с него и екипа му извършихме над петдесет корекции в областта на ходилото и глезена. Но също така имах и възможността да се включа в реконструктивни операции за подмяна на дегенеративни стави (колянна и тазобедрена).

Методите им на работа са забележителни. Научих много нови неща, които успявам да приложа при работата ми в клиниката тук, в Пловдив. Разбира се, разгледах и Москва - един от най-красивите и забележителни градове с голяма история.

- Кога, при какви прояви установявате, че има проблем с някоя част от опорно-двигателната система?  

- Човек разполага с опорно-двигателен апарат, изграден от активна част (мускули, сухожилия) и пасивна част (кости, лигаменти и стави). Всяко движение трябва да е гладко, безболезнено и с определени обеми. Когато движенията станат болезнени, затруднени в сравнение с другата страна, тогава говорим за проблем с някоя част на опорно-двигателната система. Болки и скованост са първите симптоми, които ни насочват вниманието към състоянието на ставите. В началото при по-интензивни натоварвания, а след това се появяват и при ежедневни дейности. 

- Какви са основните причини и провокиращи фактори, които водят до износване на ставите, в т.ч. тазобедрената?

- Всяка става, както повечето тъкани в организма, се обновяват периодично. Когато скоростта и възможностите на възстановяване на костта и хрущялите са еднакви с износващите сили, тогава не усещаме болки, скованост и други проблеми със ставите. Но поради ред причини, най-чести от които са дегенеративните, някои заболявания, вредни навици, генетични предразположения, се получава по-голямо „износване” на ставите, а възстановяването е забавено или липсва. Тогава започват промени - първо с хрущяла, а след това и с подлежащата кост. Тези промени най-общо, ги наричаме дегенеративни изменения. 

- Кога и при какви оплаквания човек има повод да се замисли за смяна на тазобедрената си става? 

- Решението за лечение трябва да се вземе заедно с пациента. Аз винаги се стремя да предложа всички възможни варианти, с техните плюсове и минуси. Когато човек има нормално ежедневие и не страда от липсата на движения, причинени от болки или скованост, тогава по-скоро е рано за оперативно лечение. Всичко е много строго индивидуално и водещи трябва да са изискванията за обем на движенията и състоянието на пациента. Ето защо според мен е най-важно да се обсъдят всички възможни сценарии и на базата на информиран избор, пациентът да каже как да продължим. 

Аз съм привърженик на смяната на ставите в точното време. Ранна смяна не би била добро решение в дългосрочен план, късна такава също предполага проблеми при раздвижването заради промените в меките тъкани. Колкото и добри да са имплантите, колкото и добре хирургически да е изпълнена операцията, всяка става си има срокове на натоварване. Също така костите се променят, както и  тяхната здравина, устойчивост. Всяка става си има живот. 

И за да не изненадвам пациентите, аз им определям едни 10 години. По-точно би било определяне на „живота” на ставата на база цикли на натоварване. Ако човек води доста по-интензивен живот след смяна на ставата, естествено и по-бързо ще достигне нейните цикли (възможни пъти натоварване). След това ще се наложи ревизия на същата. Имайте предвид, че скованост, продължила няколко, понякога десетки години, няма как да се пренебрегне и винаги оказва влияние върху крайните резултати.

Д-р Йовко Червенков

- Как протича една операция по смяна на става?

- Стигне ли се до решението за оперативно лечение, аз лично съм си изградил протокол за работа, който води до най-малко възможни усложнения

На първо място, работя с добра марка и модели импланти. Представителите се стремят да задоволят всеки наш каприз, което е важно, когато може да се спести травма на пациента. Имплантите са от най-високо световно ниво! Болницата, в която работя, също има утвърдени протоколи, с много добри резултати. Приемаме пациентите ден преди операцията. След всички необходими тестове и изследвания се взема решение за анестезията. 

На следващия ден рано сутринта се започва с големите операции - смяната на ставите. Смяната се състои в отстраняване на триещите се повърхности и подмяната им с изкуствени такива. Относно подбор на най-подходящите за конкретния случай импланти ще кажа, че в зависимост от възможностите и нуждите на пациентите се подбират компоненти с различен произход - медицински стомани, титаниеви компоненти, полиетиленови, та дори и керамични.

- Какво следва след една успешна операция по замяна на тазобедрената става?

- Ето какво се случва в дните след операцията. След подмяната се възстановяват нарушените структури (шев на мускул, пластика на ставна капсула и пр.). Поставя се превръзка и пациентът се пренася до леглото му. Там прекарва първия следоперативен ден и ако има сили и възможности, се провежда активна рехабилитация в най-кратки срокове. Ако има нужда, се възстановява, докато е нужно, като през това време се прави гимнастика и се работи с различни апарати (машини). 

Максимално ранното връщане към „нормално” ежедневие е ключът към бързото възстановяване. 

Тук ключова роля имат рехабилитаторът и екип от медицински сестри и колеги. Те съблюдават процесите и ако може се  включват, където е необходимо, за да ги  ускорят. Така пациентите прекарват общо около седмица. След което могат да се приберат по домовете си. А там възстановяването безспорно е по-бързо и приятно! 

- А колко време отнема цялостното възстановяване, или всичко пак е индивидуално?

- След навършване на първия месец се правят контролни снимки 

Прави се оценка на методите на раздвижване и ако е необходимо, се включват нови упражнения в ежедневието на пациентите. Така до трети-четвърти месец. Възстановяването след такава операция е сериозен процес, но, за щастие, не е свързано със залежаване, без никакви движения. Ходене, гимнастика, правилен начин на  живот са неизменна част от процесите на пълно възстановяване.

Трябва ли да доплащам при операция на тазобедрена става?

- Д-р Червенков, ще ви върна пак на имплантите, тъй като има такива въпроси от нашите читатели, за да ви попитам има ли доживотни импланти или идва момент, когато пак ще се наложи да се сменят?

- Както споменах по-горе, всяка става си има определен „живот”, след което се налага да се ревизира и да се подменят или части от нея, или цялата става. Периодите са различни. В моята практика съм имал случай със стави на над 21 години, но и с доста по-скорошни стави за ревизия. За да добият представа, аз представям на моите пациенти един, да речем, реалистичен срок.

Мисля, че около 10 години е той. Дай Боже и повече, но това ще са изключения в практиката ми, т.е., случаи, при които няма да има нужда от нищо след 15-ата и дори 20-ата година. Ето защо си мисля, че 10 години са един добър период. И точно това ме кара да не бързам с предложенията за смяна на става към моите пациенти.

- А това може ли до известна степен да демотивира някои пациенти, които действително се нуждаят от смяна на ставата или части от нея?

- В отговор на този въпрос ще посоча следния пример. Представете си пациент на около 50 години. Да речем, операцията минава чудесно и той е доволен. Но жив и здрав да е, му предстоят едни 3-4 операции на всеки 10 години. Този пациент трябва да е запознат с тази прогноза. Ако измененията не са толкова напреднали, аз предпочитам да се опита с други видове лечение, които да подобрят ежедневието на пациента, без да се налага смяна на ставата. Но и прекаленото чакане не е решение, тъй като се променят всички меки тъкани около ставата. Ние няма как да въздействаме върху тяхната еластичност и резултатите отново няма да са желаните.

- Имате ли случай на смяна на две тазобедрени стави едновременно?

- Имаме, но те не се поставят едновременно, а поетапно. Става дума за пациент на средна възраст, със скъсяване на двата крака поради тежко износване на двете тазобедрени стави. През юни миналата година извършихме смяна на едната тазобедрена става, а на 20 септември и на другата. Пациентът стана и ходи с патерици само 24 часа след операцията. Използвахме качествени импланти, по-точно подходящите за случая. Аз винаги казвам, че точният имплант води до желаните резултати. 

Значение имат както точният избор на индивидуалния размер за конкретния пациент, така също и материалите, вложени за изработка на импланта. На рентгеновата снимка се вижда, че имплантите са адаптирани прецизно, размерът е подходящ за пациента, качеството им е на най-високо ниво. Тази операция дава възможност за по-нормално ежедневие.

 - Какво трябва да знаят пациентите, които са за ревизия на ставата?

- В началото на разговора споменах какъв е реалистичният „живот” на ставата. Ще допълня следното: една става е създадена например за 300 хиляди цикъла, което не е абсолютна стойност. И ще посоча кое води до скъсяване на живота на ставата: наднорменото тегло, екстремното използване, неправилният начин на живот, сътресенията, които ставата може да изпита – всичко това води до скъсяване на нейния живот. 

И тогава се стига до ревизия, както ние се изразяваме. Когато това се случи, сядаме и обсъждаме, защото всяка следваща ревизия като принцип е по-тежка от предишната. Компонентите, които се избират за ревизия, са с различен характер, в зависимост от усложненията, които са я наложили.

В крайна сметка тазобедрената ендопротеза, т.е., самата процедура по смяна на ставата е сравнително благоприятна като интервенция, щадяща откъм корекции, откъм позиция на импланта, въпреки че понякога се налага ревизия. От тази гледна точка аз поддържам много тясна връзка с моите пациенти поне до 6-ия месец. А минавайки вече година, следващите критични етапи са около четвъртата година, след това около седмата и след десетата година от операцията.

Имам ли право на ТЕЛК след сменена тазобедрена става?

- Какви конкретни препоръки бихте дали на пациентите, преминали през такава операция?

- В началото, докато пациентът е в ранен следоперативен период, докато меките тъкани са травмирани, самата кост е травмирана и изисква да се възстанови, тогава може да има дискомфорт. Може да има болка, проблеми с движенията, но е редно с времето тези прояви да затихват. Естествено, пациенти с ендопротеза, които имат по-натоварено ежедневие, то може да доведе до дискомфорт в края на деня, до отоци в крайниците, но това са временни състояния. Ако обаче продължат по-дълго време, това вече е индикация да се вземат мерки и да се обърне внимание на протезата.

Смяната на голяма става е решение, което има нужда от спокойно и задълбочено премисляне. Всеки възможен сценарий трябва да се обсъди и заедно с пациента да се вземе решение за лечението му! Тази операция дава възможност за по-нормално ежедневие в периодите на активен живот, без ограниченията от болки и скованост!

Рискови фактори:

• напредване на възрастта;

• загуба на възстановителни сили;

• нарушен хормонален баланс;

• травми;

• вредни навици;

• вродени заболявания и др.

За усложненията от операцията

„Въпреки че като цяло пациентите, подложили се на такава операция, имат удовлетвореност, чувстват се добре с новите си стави, има и такива, при които възникват усложнения. Веднага бързам да кажа, че те са сравнително редки. Едно от тях е изместване и изкълчване на ставата заради не много коректна позиция на самите импланти. А причина за това са редица обстоятелства, едно от които е нарушената геометрия на самата ямка на таза. 

Това състояние съответно налага ревизия, за да може да се коригира позицията на имплантите. Друго евентуално усложнение е изместването на ставата след време заради намаляването на костната плътност, което съответно намалява възможността да се задържат имплантите. Може дори да се стигне до потъване на имплантите или цялата става и да се наруши геометрията, която първоначално сме заложили. Лечението в случая е доста сложно, защото изисква съобразяване с травмата на едно изкълчване. Едно от най-честите усложнения е инфекцията от страна на ставата, която, за съжаление, се лекува доста дълго и бавно като процес. В този смисъл от голямо значение е стерилността в операционната зала, отношението на хирурга към меките тъкани, изборът на материали (те трябва да бъдат от висококачествени сплави), предоперативната и следоперативната профилактика, а също така съобразяването с някои придружаващи заболявания на пациентите. 

Например захарният диабет може да е утежняващо като състояние, което да доведе до развитие на инфекция. Рискът от усложнения варира от 0,3% (при пациенти с механично износване на ставата) до около 20% (при хора с диабет, със заболявания, нарушаващи кръвоснабдяването, с вредни навици от рода на алкохол, цигари, прием на лекарства за някои хронични заболявания и др.). 

Затова предпочитам да изгубя ден-два в подготовка на моите пациенти, отколкото след това да се допуснат усложнения. Скъсяването на крайника е още едно от възможните усложнения, като искам да изтъкна и това, което коментираме с моите пациенти: тук водеща е стабилността на ставата, а не толкова рискът единият крак да остане с 1 см по-къс. Понякога се случва, въпреки нашите усилия. Това са в общи линии състоянията, които могат да наложат ревизия на ставата, както естествено, и чисто механичното износване на компонентите”, коментира специалистът.

Яна БОЯДЖИЕВА