Темата са две заболявани, свързани с висок риск от смъртен изход или тежки мозъчни увреди от областта на неврохирургията: мозъчни аневризми и артериовенозни малформации. По темата говори д-р Христо Христов, дм, неврохирург, тясно специализирал в областта на хирургичното лечение на мозъчните съдови заболявания.
Д-р Христов е началник на сектор “Неврохирургична клиника” в Университетска болница “Св. Иван Рилски” - София. Той е член на ръководството на Българското дружество по неврохирургия, член на Европейската неврохирургична асоциация, на AO Spinе и на Spinе Experts Group.
Каква е честотата на заболяемост от мозъчни аневризми и артериовенозни малформации? Каква е разликата между тези две сериозни състояния? Как се диагностицират? Каква е най-съвременната терапия? Отговор на тези и още въпроси вижте в интервюто с д-р Христо Христов.
- Д-р Христов, каква е същността и какви са разликите между тези две състояния - мозъчни аневризми и артериовенозни малформации?
- Мозъчната аневризма е участък от кръвоносен съд, в който се наблюдава изтъняване на стената му и в резултат на това балониране и издуване на засегнатата част на съда. Обикновено аневризмите се образуват в кръвоносни разклонения. Аневризмата може да бъде вродена, но е възможно и да възникне в резултат на високо кръвно налягане, атеросклероза, травма или инфекция.
Аневризмите са разположени обикновено в мозъчната основа, между мозъка и неговите обвивки - това е така нареченото субарахноидно пространство. Имайте предвид, че 90% от кръвоизливите в това пространство се дължат на спонтанно разкъсани аневризми.
Артериовенозната малформация е кълбо от абнормални или недобре формирани кръвоносни съдове (артерии и вени), разположено в различни участъци на мозъчната субстанция с естествено предразположение към кървене. Нерядко те могат да бъдат съчетани с мозъчни аневризми.
д-р Христо Христов
-Каква е честотата на мозъчните аневризми, кои са рисковите групи, има ли наследствен елемент?
- Честотата на мозъчните аневризми варира в различните популации между 5,1 - 19,6 на 100 000 души.
• Аневризмите се проявяват клинично при всички възрастови групи като с най-голяма честота са при 50-60-годишни пациенти.
• Честотата на мозъчните аневризми при женския пол е три пъти по-висока.
• След субарахноидна хеморагия рискът от повторна такава в първите 24 часа е 3-4% и 1-2% за всяко денонощие в първия месец след хеморагията. Аневризмалната руптура е с общ риск за смъртен изход от 70%. Средно 10% от пациентите след субарахноидна хеморагия екзитират до хоспитализация, 25% през първите 24 часа и около 45% през първия един месец. Аневризмалната облитерация - прекъсване на кръвотока към аневризмата - хирургична или ендоваскуларна, е единственият ефективен метод за да се предотврати този риск.
• Наличието на множествени аневризми или фамилна история за това заболяване увеличават риска от повторен кръвоизлив.
- Д-р Христов, да припомним симптомите на мозъчната аневризма...
- Първо да отбележа, че аневризмите се делят на руптурирали, т.е., разкъсани и неруптурирали. Руптуриралите мозъчни аневризми могат да се проявят клинично със следните симптоми:
• Пристъп на внезапно силно главоболие със или без загуба на съзнание.
• Гадене и повръщане.
• Схващане в областта на врата и тила.
• Двойно виждане.
• Светобоязън, наричано още фотофобия.
Имайте предвид, че голяма част от случаите с неруптурирали аневризми може да протекат безсимптомно и да бъдат открити случайно при изследване на главния мозък по повод на друг проблем. При други случаи може да предизвикат симптоми, съмнителни за аневризма:
• Пареза на черепномозъчни нерви.
• Едностранно разширение на зениците.
• Двойно виждане.
• Болка зад окото.
• Локално главоболие.
• Прогресивна слабост на крайниците.
- А с какви симптоми се проявяват артериовенозните малформации?
- Част от тях могат да протекат без симптоми. При около 12% от пациентите артериовенозните малформации могат да се проявят със симптоми с различна тежест. Като цяло, тези състояния могат да доведат до възбудни прояви в околния мозък и да предизвикат епилептични пристъпи. Най-честият симптом обаче са мозъчните кръвоизливи, които да доведат до тежки нарушения на функциите на главния мозък или дори до смърт за пациента. Всеки от посочените по-долу симптоми може да бъде предизвикан от артериовенозна малформация:
• Епилептичен припадък като първа проява.
• Парези и парализи.
• Нарушение на координацията.
• Главоболие.
• Зрителни нарушения.
• Говорни проблеми.
• Паметови разстройства.
• Деменция.
- Преди да преминем към лечението на тези две сериозни състояния, моля да посочите основните диагностични процедури.
- Искам първо да отбележа, че клиничните резултати при пациентите преди руптура на мозъчна аневризма или непосредствено след първия кръвоизлив са значително по-добри. А именно това изисква спешна и адекватна диагноза, до която се достига със следните изследвания.
• Компютър томографското (СТ) изследване на главния мозък диагностицира изляла се кръв между мозъчните обвивки след разкъсване на мозъчна аневризма, кръвоизливи в мозъчния паренхим (тъкан) и развитие на остра хидроцефалия - това е запушване на т.нар. мозъчни стомахчета. Тези състояния изискват спешна диагноза и лечение.
• Мозъчната ангиография дава възможност за най-точна диагноза, сравнено с останалите диагностични процедури, тъй като получаваме информация за размера и разположението на аневризмата и малформацията, както и относно хранещите и дрениращи съдове при артериовенозна малформация. Тя се осъществява с дълъг катетър, вкаран обикновено през бедрената артерия при непрекъснат рентгенов контрол и трае между 45-60 минути. Процедурата е инвазивна и е свързана със сравнително малък риск от исхемичен инсулт - 0,5%, както и от алергична реакция към контролното вещество.
• Компютър-томографската ангиография (СТА) е комбинация на традиционната ангиография и компютър томографското изследване. Тя дава детайлна информация за самата аневризма - локализация, размер и конфигурация.
• Магнитно-резонансната ангиография (МРА) е неинвазивно диагностично изследване, но не дава по-добра информация от (СТА) и изисква повече време, за да се осъществи - 35-40 минути. Изследването е показано при пациенти с алергия към йодни препарати и бременни жени.
- Стана ясно, че диагностицирането и при двете състояния е с едни и същи методики. Но предполагам лечението е различно. Как се лекува мозъчната аневризма?
- Терапията на мозъчните аневризми включва хирургично или ендоваскуларно лечение.
• Хирургичното лечение се изразява в клипсиране. Осъществява се след т.нар. краниотомия, т.е. хирургично отваряне на черепа; достъп до аневризмата; микрохирургично изолиране на аневризмалното разширение от нормалните мозъчни съдове и поставяне на титаниев клипс. Така аневризмата се изолира от мозъчното кръвообращение и не се дава възможност за повторна и спонтанна руптура - разкъсване.
• Ендоваскуларното лечение от своя страна представлява емболизация с метални спирали. Това е минимално инвазивна процедура, която не изисква отваряне на черепа и мозъчна дисекция. Осъществява се с помощта на микрокатетри, които достигат до аневризмата като последната обикновено се изпълва с платинови спирали. Ендоваскуларното лечение е средство за избор при аневризми, които са с висок риск да бъдат достигнати хирургично. Емболизацията си има своите предимства - кратък постоперативен престой при неруптурирали аневризми; тя е с по-нисък риск при възрастни и увредени пациенти. Но има и недостатъци - анатомични изисквания към аневризмата и по-ниска вероятност за непосредствено и пълно облитериране, т.е. запушване на аневризмата.
- Остана да обясните в какво се изразява лечението и на артериовенозните малформации?
- В това отношение съществуват три възможности за лечение - директно микрохирургично отстраняване, т.нар. стреотактична радиохирургия и емболизация. Неврохирургичното лечение дава възможност за пълно отстраняване на малформацията, като при част от малформациите се налага комбинирано лечение. Вижте накратко в какво се изразяват тези методики.
• Микрохирургия. Тъй като артериовенозните малформации са вродени състояния и често са свързани с фокални абнормалитети на мозъчната тъкан, те могат да бъдат отстранени, без да се нарушат нормалните мозъчни функции. При случаите с остри интрацеребрални хематоми се налага спешната евакуация на хематома с последващо отстраняване на малформацията. За хирургичното отстраняване е необходимо да се осъществи отваряне на черепа и прилагане на микрохирургична техника, за да се достигне до малформацията. С помощта на специални клипси се прекъсват хранещите и дрениращите малформацията съдове, като последната се отстранява тотално.
• Стереотактична радиохирургия. Тя се осъществява след концентрирано насочване на радиацията върху малформативните съдове. Радиацията причинява затваряне на съдовете. За съжаление, това лечение е подходящо само при малформации под 3,5 см и са необходими около две години до пълното им облитериране, т.е., запушване на малформацията.
• Емболизация. При ендоваскуларната емболизация се използват специални микрокатетри, които достигат директно до малформацията и се облитерира с течно лепило. Този метод може да доведе до намаляване размера на малформацията и да я елиминира напълно. След редуциране размера на малформацията последващата микрохирургия значително се улеснява. Или пък може да се приложи радиохирургия.
В крайна сметка решението за това какво лечение ще се предприеме става след обсъждане между неврохирург и интервенционален радиолог и зависи от състоянието на пациента и анатомичните особенности на аневризмата или артериовенозната малформация.
В заключение мога да отбележа, че навременната диагноза и третиране на тези заболявания в специализирани лечебни заведения е от изключително значение за изхода от един мозъчен кръвоизлив, дължащ се на аневризмално или артериовенозно кървене.
И да посъветвам хората при продължително остро силно главоболие с неизяснен произход, да търсят консултация по спешност със специалист неврохирург.
Яна БОЯДЖИЕВА
