Д-р Спас Иванов: При рефлукс избягвайте алкохол, кафе и шоколад

Хирургът д-р Спас Иванов е част от екипа на МБАЛ “Вита” от май 2020 г. Д-р Иванов е работил и в отделението по хирургия към УМБАЛ “Св. Иван Рилски”; в Клиниката по хирургия в УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ” и в Клиниката по хирургия в УМБАЛСМ “Н.И. Пирогов”. 

С какви типични и нетипични симптоми се проявява Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ)? В какво се изразява лечението и кога настъпва риск от по-сериозни усложнения? Каква е подходящата профилактика на гастроезофагеалната рефлуксна болест? Отговор на тези и още въпроси вижте в интервюто с д-р Спас Иванов.

- Д-р Иванов, за много хора ГЕРБ се изразява просто в получаване на стомашни киселини. Кога говорим за болестното състояние гастроезофагеална рефлуксна болест?

- Да, около 40-50 % от хората страдат от т.нар. киселини, което се изразява във връщане на кисело стомашно съдържимо от стомаха към хранопровода. Но за някакво патологично състояние, което може да се определи като ГЕРБ, се мисли, когато това се случва повече от 2 пъти в месеца или всяка седмица. Нека накратко да опиша механизъма, по който се случва това като визуализираме проблема. 

В смисъл, да си представим системата на хранопровода и стомаха като, грубо казано, една затворена водопроводна система. Чрез перисталтиката след преглъщане храната (течна или твърда) се придвижва от хранопровода към стомаха. Между тях има една зона на повишено налягане, която може да бъде описана като сфинктерен апарат.

Пак образно погледнато, хранопроводът представлява една помпа, която тласка надолу тази зона за повишено налягане. Т.е., долният езофагеален сфинктер изпълнява ролята на клапата, а стомахът може да се приеме като резервоар. И когато се появят някакви анатомични или физиологични промени в тази система, се стига до нарушаване в клапата (долният сфинктер) и съответно киселото съдържимо, което вече е в стомаха, се връща нагоре.

Д-р Спас Иванов

- Има ли и други прояви, освен киселини?

- Най-честите, типичните оплаквания са парене зад гръдната кост, т.нар. регургитация (усещането за връщане на хранителни материи нагоре) и дисфагия (трудно преглъщане). Но съществуват и нетипични симптоми, свързани с извънхранопроводни прояви. Типичен пример за това е кашлицата; обостряне на налична или новопоявила се астма, както и различни възпалителни прояви в белия дроб.

Това е свързано с връщането на киселото съдържимо, което като се качи нагоре, може да премине към трахеобронхиалното дърво. Когато навлезе там, се получава това дразнене от киселините, което води до кашлицата, до астмата, до възпаленията. Това е клинична проява на по-тежките и прогресиращи прояви на заболяването, т.е. белодробните проблеми. 

Когато човек се задави, или както се казва “влезе храна в кривото гърло”, се получава кашляне, но става дума за малки количества. Това понякога се случва нощно време, по време на сън и се стига до това дразнене. Друга нетипична проява, пак свързана с дразненето на стомашната киселина, е ларингитът, дрезгавото гърло, което се отдава на дразнене от гласните връзки. Също доста интересно е получаването на ерозии по зъбния емайл, защото когато киселината се качи по-горе, в устната кухина, съответно променя нормалното РН в нея и провокира подобни проблеми, които вече касаят зъболекарите.

Затлъстяването е най-честата причина за рефлукса

- Д-р Иванов, в какво се изразява терапията? Начин на хранене, на поведение, отказ от вредни навици?

- Лечението и справянето с това състояние е стъпаловидно. След като диагнозата се докаже чрез специфични диагностични аспекти (най-често в отделения и клиники по гастроентерология) при по-леките форми, без сериозни усложнения, на първо място трябва да се вземе предвид промяната на начина на хранене, което се случва в няколко направления.

Искам да изпъкна, че ГЕРБ се среща изключително много при хора с болестно затлъстяване, което предполага редуциране на теглото. Но ако човек не е с наднормено тегло, тогава промяната в начина на живот  включва диетичен режим, според който трябва да се избягват алкохол, кафе и шоколад - все храни, които директно водят до отпускане на клапата (долния езофагеален сфинктер) и позволяват по-лесното връщане на стомашно съдържимото. 

- А пикантните храни?

- Пикантните храни също, но специфичните са тези, които посочих, като мога да добавя цитрусов сок, доматите и продуктите на доматена основа, които също директно отпускат долния езофагеален сфинктер. Желателно е да се избягват ментови храни, както и лук, чесън, праз. Важно е, ако страдате от по-леките форми на заболяването, да се храните на малки порции и по-често. А още по-важно е да вечеряте три часа преди сън, като през това време са допустими само течности и то в умерени количества, тъй като оплакванията се засилват нощно време. Друг полезен начин е да повдигнете леглото в горната му част с 15-20 см, това също може да помогне, особено нощно време.

- Кога се пристъпва към медикаментозно лечение?

- Когато всички тези мерки, които изброих, не помогнат или допринесат само в някакви незадоволителни граници за състоянието на човека, тогава се преминава към медикаментозно лечение

То се изразява в няколко вида лекарства, като повечето от тях намаляват киселинността в стомаха - това са т.нар. НВ-блокери, към които спада популярното лекарство ранитидин. То вече не се използва, но пък се препоръчва фамотидинът - пак от тази група. 

Следващата линия лекарствени средства са т.нар. инхибитори на протонната помпа. Много на брой са тези препарати, най-известните са nexium (нексиум), гастроцид, пантопразол, есомепразол. Те са почти равносилни като ефект, независимо кое лекарство се използва. А в аптеките без рецепта всеки може да се снабди с антиацидните  лекарства, които също директно неутрализират киселото съдържимо на стомаха.

„Каскадният стомах” мъчи с чувство за тежест, подуване, газове и рефлукс

- До какви усложнения може да доведе ГЕРБ, ако не се лекува правилно и навреме. Във ваша публикация прочетох, че може да провокира рак на хранопровода.

- Така е. Имайте предвид, че 50% от хората с доказана гастроезофагеална рефлуксна болест развиват промени по долната част на хранопровода, които се изразяват във възпаление на лигавицата - езофагит. Той има съответната класификация, която се изразява в няколко степени, като последната степен е свързана с поява на стриктури и/или т.нар. Barrett-ов хранопровод. 

Стриктурите - това е отговорът на тъканта на лигавицата в тази зона след продължително дразнене. Продължителното възпаление провокира образуването на т.нар. цикатрициална тъкан - една по-груба, различна тъкан. Т.е., положението на лигавицата и действието на киселото съдържимо водят до промени, задебеляващи храноповода. 

Получава се стеснение, хранопроводът може да се окаже по-къс, а това е доста неприятно усложнение, защото е свързано с дисфагията (трудно преглъщане). Хората го усещат като бучка, заседнала зад гръдната кост. И това е една от индикациите, която говори за тежко протичане и съответно може да се обсъжда хирургично лечение. За щастие, се среща рядко, но хора с такава диагноза трябва да поддържат връзка с лекуващия ги гастроентеролог. Относно конкретния ви въпрос, касаещ рака на хранопровода, е свързан пак с Barrett-овия хранопровод, за когото споменах.

Всъщност, това е състояние, при което пак заради продължително хронично дразнене на лигавицата, епителът на хранопровода, който нормално е плоскоклетъчен, се заменя с цилиндриен епител и се получава метаплазия. Тази метаплазия има различни форми на диспластично състояние, но тя е с много голям риск от появата на рак. Т.е., преканцерозно състояние, което при наличието на Barrett-ов хранопровод, увеличава между 20 и 40 пъти риска от злокачествено израждане в тази зона или поява на аденокарцином на хранопровода. Така че и това състояние също е индикация за хирургична консултация, като в много голям процент от случаите трябва да се лекува хирургично, за да се предотврати възможността за злокачествено израждане.

Яна БОЯДЖИЕВА