Д-р Стефан Бузалов, д.м.: Гениталният пролапс се лекува ефективно

В това интервю с д-р Стефан Бузалов, д.м., ще обсъдим характерното за т.нар. статични гинекологични заболявания и по-специално - пролапс на тазовите органи при жените. Ще акцентираме на лапароскопското лечение на това заболяване. 

Визитка

♦ Д-р Стефан Бузалов, д.м., е акушер-гинеколог в МБАЛ “Тракия” в Стара Загора. През годините специализира основно оперативна гинекология и онкология. Преминава 3 курса в Центъра по миниинвазивна и телехирургия в Световния медицински център “ИРКАТ” в Страсбург по хирургия на онкологията в гинекологията, нови тенденции в лечението на гениталния пролапс по лапароскопски път и новости в оперативната лапароскопия. Има две специализации в Льовен, Белгия, по модерна хистероскопия и по лапароскопски шевове, както и специализация в Лондон по оперативна лапароскопия на шевове, а също и курс в Барселона по лапароскопска анатомия на тазово дъно. 

♦ Д-р Бузалов притежава най-високото трето ниво в лапароскопската хирургия в гинекологията. През 2018 г. защитава дисертация на тема “Лапароскопско оперативно лечение на гениталния пролапс” и получава званието “Доктор по медицина“. Към днешна дата в цялата страна има само два екипа, които извършват операции на пролапс на тазово дъно по лапароскопски път. И единият е екипът на д-р Стефан Бузалов и д-р Пламен Янев от МБАЛ “Тракия” - Стара Загора. 

-  Д-р Бузалов, в какво се изразяват статичните гинекологични заболявания и по-специално гениталният пролапс?

- На разбираем език за генитален пролапс или статични заболявания на тазовото дъно говорим, когато влагалището и матката, които са част от родовия канал, променят местоположението си в малкия таз. И в най-общия смисъл на думата те се смъкват, като или влагалището, или матката, излизат през входа

Например, при смъкване на предната влагалищна стена заедно с пикочния мехур, т.е., когато навън излиза предната част на влагалището, с която контактува пикочният мехур, говорим за цистоцеле. Може да се случи изолирано смъкване само на матката, когато маточната шийка се показва, т.е. излиза навън пред входа на влагалището, говорим за хистероцеле.  Или ректоцеле, когато има смъкване на задната част на влагалището, която контактува с предната стена на ректума и заедно с влагалищната стена се смъква и ректумът. Нерядко обаче тази патология може да е и комбинирана. 

Например, смъкване на предна влагалищна стена и на матка, или пък на предна и задна влагалищна стена и на матка – всичко това, грубо казано, излиза навън. При тежки форми влагалището, което най-грубо казано, представлява като една торба, обърната с хастара навън, излиза и се смъква изцяло между бедрата на жената. Това наистина е тежко състояние, тук вече говорим за 4-та степен пролапс.

По статистика тези заболявания на тазовото дъно засягат почти половината от женското население. И представляват голям проблем в по-късен етап от живота. 20% от плановите гинекологични операции са за генитален пролапс. Те са на трето място по честота. В световен мащаб по данни на други автори операции по повод смъкването (гениталният пролапс) и незадържането на урина, въобще лечението на тези заболявания, струват някъде около 100 милиарда долара на година в САЩ, колкото са горе-долу са разходите за гинекологичния рак. Искам да подчертая, че това е много значим проблем. 

-Значим проблем и често срещан, както стана ясно от статистиката, която цитирате, а сякаш остава малко встрани. Да ви попитам за причините, които провокират гениталния пролапс?

- Да, наистина този проблем остава малко встрани. Относно причините, основната причина е вродената слабост на колагена

Има и други, т.нар. подбуждащи причини. Такива са вагиналните раждания на първо място. Ако бебето е над 4 килограма и се случат разкъсвания или травма на тазовото дъно при раждането, това може да провокира генитален пролапс. Но основната причина е наследствена слабост на колагена. 

Правили сме проучвания, при които сме сравнявали процента генитален пролапс, причинен от теглото на плода при раждане. И се оказва, че теглото не е водещ фактор. Има и допълнителни фактори, които се водят като декомпенсиращи. Такива са най-вече застаряването, менопаузата, когато липсват хормоните, които поддържат гениталната функция при жената. И тогава вече с течение на годините  гениталният пролапс, се задълбочава. Допълнително влияят тежката физическа работа, запекът, вдигането на тежки предмети – всичко това подсилва този процес, когато вече е тръгнал.

-Навреме ли се обръщат към вас пациентките? 

- Имаме много тежки случаи, със силно напреднал пролапс. Това се случва при доста възрастни пациентки, които по различни причини (някои от страх; други поради неудобство и срам; трети поради това, че гледат болни близки), пренебрегват себе си, идват за помощ, когато вече са в напреднал стадий на пролапса. Имали сме случаи на такива тежки форми, когато дълго време влагалището стои отвън, лигавицата започва да съхне, разязвява се. И тогава се налага няколко месеца първо да лекуваме, докато изчезнат тези съпровождащи усложнения на пролапса, за да можем след това да проведем оперативното лечение. 

При тежките форми, по-рядко, но сме имали 10-ина случаи, при които заради тежък пролапс поради прегъването на уретерите, да се стига до задръжка на урина. Получава се т.нар. хидронефроза и хидроуретер, които вече са сериозен проблем и налагат спешна операция.

- В какво се изразява терапията? Има ли консервативно лечение, кой е златният стандарт? 

- При консервативното лечение се използват т.нар. поддържащи песари. Жените им казват халки. 

Влагалищният песар е под формата на кръг с различни размери. Предишните бяха от пластмаси, но съвременните най-често се изработват от силикон.

- Но това не е ли временно решение на проблема?

- Изключително временно решение, трябва да се сменят на определен интервал от време – през 5-6 месеца, защото често водят до неприятни течения, инфекции на влагалището, понякога до разязвяване на лигавицата. Те се поставят най-често на възрастни жени, при които я няма вече поддържаща функция на хормоните. Изчезнала е трофичната функция, появила се е сухота. Но това не е решение. Когато пролапсът се задълбочи, тези пръстени започват да падат, не могат да се задържат по никакъв начин и така или иначе, се стига до оперативно лечение. 

- Да се концентрираме върху оперативното лечение тогава?

- Бих го разделил на две големи групи операции. Едната група са класическите интервенции. Това са т.нар. предни и задни пластики на влагалището, при които най-общо се изрязва излишната част от лигавицата и се укрепва влагалището. Което е остарял начин, тъй като се травмират тъканите, води до болезненост, до стесняване. Освен това тези операции много често са съпроводени с т.нар. вагинална хистеректомия, т.е., матката се отстранява отдолу по вагинален път. Пролапсът не е болест на матката и отстраняването й не решава проблема. Много често имаме пациентки, при които е направена такава вагинална хистеректомия и след това вече дъното на влагалището, което е зашито на сляпо, отново се смъква и излиза навън.

Д-р Стефан Бузалов, д.м., е сред авторите на нов сборник по минимално инвазивна гинекологична хирургия 

- А прилагат ли се все още тези операции? 

- Да, прилагат се, имат си своето място. И при други  патологии може да се извършва вагинална хистеректомия? Понякога имаме пациентки, които идват с доста обременена анамнеза от предхождащи коремни интервенции. Отворени операции по повод перитонит или някакво друго спешно състояние, при което се получават много тежки сраствания. Или, когато да речем, жената има придружаващи тежки заболявания, при които общата анестезия става проблем и има доста голям риск. Докато спиналната анестезия, която се прилага в тези случаи, се понася по-лесно от пациентките заради увреденото им здравословно състояние. 

Ние решихме и започнахме да прилагаме лапароскопско оперативно лечение на гениталния пролапс още от 2012 г. Това се случи след един курс, който изкарахме в Центъра по миниинвазивна и телехирургия в Страсбург, Франция, през 2011 г. Там се запознахме с новите тенденции за лечение на гениталния пролапс и решихме да тръгнем по този път, да прилагаме и лапароскопско оперативно лечение. 

Накратко за механизма на изпълнение на самата лапароскопска операция: през четири минимални отвора се вкарва оптика с камера, с която вече следим и контролираме интервенецията. А през други три по-малки отвора се вкарват инструментите, с които извършваме самата оперативна интервенция. 

Общо взето, има две големи групи лапароскопски операции. Едната, която се приема за златен стандарт е т.нар. сакроколпопексия. Буквално преведено – сакро (произлиза от сакралната кост), колпос от гръцки означава влагалище. Общо и буквално казано – прикрепване на влагалището към тази кост. Оттам идва наименованието. Използваме синтетични платна, наричат се още „меш“, които имат формата на латинската буква У (с една предна и една задна част в една обща част, за която са захванати същите тези предна и задна част). 

С предната част на платното захващаме предна влагалищна стена, когато е смъкната, след като отделим пикочния мехур от нея, а по лапароскопски път по средата, в центъра захващаме маточната шийка. Със задното платно опъваме назад, отделяйки ректума (правото черво) от задната влагалищна стена и стигаме до тазовото дъно.

Там, на тазовото дъно, се захващат двата края на мускул-леватор (поддържащият мускул) и задна влагалищна стена. И след като ги захванем тези части и като изтеглим още края на платното, всичко това, което излиза навън, се прибира обратно на мястото си. И го фиксираме на т.нар. сакрален лигамент. След което платното се изолира от контакт с вътрешни органи. Това в общи линии е механизмът на извършване на лапароскопската операция сакроколпопексия. Чрез нея се коригира пролапсът на органите във всички отдели на гениталите..

- Дълго ли продължава интервенцията? 

- Операцията общо взето, е доста пипкава и продължителна.  трудна интервенция, една от най-дългите лапароскопски операции, понеже се налага да се работи на места, където има и много нерви, и големи съдове. А понякога има и атипизъм, т.е., невинаги при всеки човек съдовете са на едно и също място. Трудна интервенция, изисква доста време, докато се усвои. Около 2 часа и половина е нейната продължителност по принцип. Минималната продължителност, която сме постигали, е 120 минути, но като цяло средно тя продължава 2 часа и половина.

Резултатът е добър, не се травмират тъканите на влагалището. Освен това такава операция позволява да се съхрани всичко в тази област. При жени, които са менструиращи, съхраняваме почти всичко. 

При жени,  които са в менопауза, обикновено ги съветваме да отстраним само тялото на матката. Шийката винаги я запазваме, тя е много важна като опора. От гледна точка на това, че все пак има определен процент заболявания, които са на лигавицата на матката, като полипи, понякога може да има и раково образувание. В смисъл, след като сме сложили един път платното и след това се случи такъв проблем, вече следва друга интервенция, при която трябва да се премахне и матката с шийката и платното, което е закрепено и вече става много сложно. От тази гледна точка се налага да запазим шийката. 

- Казахте, че има и друг вид лапароскопска операция. В какво се изразява тя?

- Другата операция е доста по-лека и по-лесна за изпълнение. Тя е на един швейцарски гинеколог, проф. Жан Бернар Дюбюисон, който я е патентовал. Тя също е много оригинална и интересна лапароскопска операция. При нея платното има два края, като по този начин захващаме матката и най-често предна влагалищна стена. То се прикрепя вътре на мускулите на предна коремна стена и на костните мускули. Използва се, когато има смъкване на предна влагалищна стена и на матка. Не е подходяща при смъкване на задна влагалищна стена. 

- Т.е., имате варианти за всякакъв вид генитален пролапс?

- Да, така е. Но е факт, че няма 100-процентова идеална операция. Идеален оператор е Създателят или Природата, които са сътворили всичко, но все пак процентът на успеваемост е доста голям. По различни статистики се движи между 86 и 100% (и такива случаи имаме).

Ние направихме голямо проучване, то приключи миналата година. За 6 години, от 2017 до края на ноември 2023 г., сме извършили 482 операции. От тях успяхме да извикаме и да прегледаме около 356 пациентки. И установихме, че общо взето, процентът на рецидивите ни е 5,1%. Което е много добър резултат в сравнение с класическите операции, при които процентът на рецидив се движи между 16 и 25% според различни статистики.

Това е едно от предимствата на лапароскопските операции, не се травмират тъканите, за което вече споменах. Съхранява се сексуалната функция на жената, влагалището се запазва с нормална дълбочина и ширина, което също е важно. Разбира се, понякога имаме и проблеми при тези операции, основно с платното. Това е усложнение, което все пак е рядко.

Ние имаме само около 2,5%. То зависи и от вида на платното, което е поставяно, типа му. Зависи и от опита на операторите, който се натрупва с времето. Това е усложнение, при което платното се показва най-често през стената на влагалището и се вижда в него. Което е неприятно, но се лекува. Най-често по оперативен начин с много кратка анестезия. 

- Вие подчертахте, че за такава интервенция трябва да е обучен операторът…  

- Така е, също зависи и от материалите, с които работим. Ние използваме два типа платна, които непрекъснато се усъвършенстват, но проблеми понякога все пак има. Пък и фармацевтичните компании ни изискват през определен период от време да им изпращаме информация какви проблеми сме имали и с какво. За да могат да се коригират нещата.

Какви са признаците?

“До втора степен фактически, когато има смъкване на матка или на предна или задна влагалищна стена, които стигат “до”, но не преминават, не излизат през входа на влагалището навън, пролапсите протичат асимптоматично. Като цяло, те не пречат, освен ако не са съпроводени с други състояния. Така например, когато има смъкване на предната влагалищна стена, заедно с пикочния мехур, се случва едно много неприятно състояние, т.нар. инконтиненция - незадържане на урина. Тогава дори и да е лека формата на пролапс, но той е съпроводен с незадържане на урина, вече се нарушава нормалният живот на жената. 

А иначе, в по-напредналите форми, най-често това, което кара жената да дойде на преглед, е оплакването, че когато ходи по малка или по голяма нужда, напипва някакво балонче или топче - най-често така го описват, което излиза от входа на влагалището. Тогава питат какво им се е случило”, обясни лекарят.

 Яна БОЯДЖИЕВА