Д-р Явор Пукалски: Детските травми са в своя пик през топлите месеци

Д-р Явор Пукалски завършва МУ – София през 2011 г. От 2012 г. е част от екипа на Отделението по детска ортопедия и травматология на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, а от 2015 г. е асистент към същото отделение. През 2019 г. придобива образователна и научна степен „Доктор“ след защита на дисертационен труд на тема „Лечение на острата фрактура – луксация на Монтеджия в детска възраст“.

Професионалните му интереси включват фрактури и травми на опорно-двигателния апарат при деца, лакътни увреди, политравматични пациенти, гръбначни изкривявания, ходилни проблеми при деца и подрастващи, ултразвукова диагностика на тазобедрената става при новородени.

Д-р Пукалски провежда лекции на студенти и спешни медици, както и взима участие в редица български и чуждестранни форуми. Има преминати редица курсове и специализации в страната и чужбина – Швейцария, Великобритания, Турция и др. Сред професионалните му постижения се откроява и наградата на Българския лекарски съюз (БЛС) – Млад лекар на годината – 2019 г.  

Д-р Явор Пукалски е заместник-председател на „Секция по детска ортопедия и травматология“ към Българската ортопедична и травматологична асоциация (БОТА), както и национален преподавател и секретар по образователна дейност към AO Trauma –  България.   Разговаряме с д-р Пукалски за най-честите страдания в детска възраст и начините за лечението им.

- Д-р Пукалски, кои са най-често срещаните травматологични състояния в детска възраст?

- Най-често срещаните травми, с които се сблъскваме в ежедневието, са счупванията на нивото на китката и също така на ключицата и лакътя. Детският травматизъм е в своя пик през топлите месеци, когато тези фрактури превалират. През зимата се наблюдава леко намаляване на броя пациенти, тъй като когато времето е лошо и студено, родителите пускат децата си по-малко навън. 

Малчуганите играят по-спокойно вкъщи и инцидентите са по-редки. Характерни за зимата са скиорските травми – глезенни и коленни увреди, фрактури на подбедрицата и др. Нерядко наблюдаваме и счупвания на пръстите, тъй като децата спортуват в училище и по физкултура много често пресрещат пръстите с топката. 

Повечето счупвания при децата се лекуват консервативно

- Кои травматични състояния най-често изискват оперативна намеса?

- При по-малките деца най-често оперираното счупване е т.нар. супракондилна фрактура. Типична най-вече за летния сезон, това е специфичен вид увреда на нивото на лакътя, която заради своята нестабилност, дори и да може да бъде наместена, няма как да бъде задържана без поставянето на специфични импланти. През лятото се налага да извършваме няколко такива интервенции на ден. 

- Какво представляват биорезорбируемите импланти?

- Биорезорбируемите импланти са специален тип медицински изделия, които се разграждат и резорбират в организма на човека, докато не се елиминират напълно от него. Това включва както първичния имплант, така и всички негови вторични продукти. Материалознанието в ортопедията и травматологията е преминало множество етапи през годините, като по време на един от тях са се използвали така наречените биоразградими материали. За разлика от резорбируемите те се разграждат на мястото, където са поставени, но не се елиминират от организма. Най-често се разпадат на по-малки частици или съединения, които се натрупват в други места на тялото. 

- Какви видове биорезорбируеми импланти изполвате най-често в практиката си?

- Има множество видове биорезорбируеми импланти, като в ортопедията и травматологията трите основни типа, които се изполват като материали, са: полимерите, керамичните импланти и биорезорбируемите метали. Всеки от тези типове има множество субтипове, които са със своите предимства и недостатъци, но се усъвършенстват постоянно. Факт е, че ако се постави биорезорбируем имплант вместо обикновен, се елиминира необходимостта от втора интервенция за премахването му. 

Недостатъкът на биорезорбируемите материали е, че нямат същата издръжливост и характеристики, както конвенционалните импланти, които най-често са изработени от стоманена или титаниева сплав. Това ги прави доста по-крехки и неиздръжливи, и съответно неподходящи за някои по-тежки счупвания. За момента имат относително ограничени индикации, що се отнася до поставянето им изобщо и още по-тесни показания за употребата им при деца, тъй като детският организъм е доста по-капризен. 

Някои от по-честите счупвания, при които се използват, са специфични травми на нивото на лакътя, коляното, глезена  и ходилото. При тежките фрактури на големи кости, особено когато става въпрос за средната им част, е необходим стабилен имплант, който да понася голямо напрежение. Тогава се прилагат плаки, винтове и пирони от конвенционални материали. Когато говорим за биорезорбируеми импланти, се има предвид най-често специални пинове, игли и винтове.

Д-р Явор Пукалски

- Какъв е процесът по разграждане на биорезорбируемите импланти от организма и каква е неговата продължителност?

- Много зависи от материала на импланта. Най-популярни, може би, са полимерните импланти. Те са полимери на млечната и гликоловата киселина, като има варианти, в които са само на млечната, както и общи – кополимери. Всеки подтип има своите предимства и недостатъци по отношение на срока на резорбция, на стабилността на самия имплант и т.н. Разграждането на полимерните импланти се осъществява от ензимни системи в организма до краен продукт – въглероден диоксид и вода. 

Магнезиевите импланти и по-конкретно тези, които използваме в отделението, са на основата на сплав, състояща се от магнезий, итрий, редки земни метали и цирконий. Те се разграждат на съставните им части по-скоро чрез електрохимични, а не чрез ензимни реакции, като крайните продукти са магнезиев дихидроксид и водород. 

Продължителността на разграждане на различните изделия варира според вида им. Полимерите на основата на млечната киселина, обикновено имат резорбция около и над 5 г., което е доста дълъг период от време – това е един от  недостатъците им. Имплантите, ко-полимери, между млечната и гликоловата киселина, са с период на резорбция около осемнадесет месеца, което е доста по-приемливо. При магнезиевите импланти, в зависимост от това кой вид се използва, периодът на резорбция е над 2-3 г. 

Бих искал да отбележа, че макар биорезорбируемите импланти да са съществен напредък в имплантологията и материалознанието, все още имат недостатъци, които ги правят приложими само за конкретни фрактури и не могат да бъдат използвани масово, както конвенционалните такива. Ето защо, родителите трябва да имат тези особености предвид и да не очакват, че всяко счупване може да бъде решено с резорбируем имплант. 

- Покриват ли се имплантите от Здравната каса и в каква част?

- Като цяло, травматологичните импланти в България не се покриват от Здравната каса и се заплащат от пациента, респективно родителя. В това отношение също има съществен напредък. От години вече има фонд под шапката на Националната здравноосигурителна каса, преди известен като „Фонд за лечение на деца“, чиято цел е да подпомогне финансово пациенти под 18 г., нуждаещи се от лечение в страната или чужбина.

Рискът от счупвания при веганите е много по-висок

В зависимост от това дали е спешен или планов пациент, в адекватен срок, НЗОК постановява дали би поела лечението със съответното медицинско изделие, така че да не се налага пациентът да заплаща от собствения си джоб. Радвам се да кажа, че в повечето случаи Здравната каса одобрява такива заявления, особено когато става въпрос за спешни пациенти (бел. ред. в „Пирогов” се работи предимно спешна хирургия). 

- Как протича самата процедура по поставяне на резорбируемия имплант?

- Тук отново зависи какъв точно е неговият тип, но като цяло, няма съществени разлики с конвенционалната остеосинтеза. Имплантите се поставят с помощта на специфична отвертка, като предварително се прави дупка със специална медицинска бургия. Самият имплант е със сечение малко по-голямо от това на създадената дупка, така че да може да извърши компресия и да притисне фрактурния фрагмент на място. Целта е да се осигури хубав контакт и стабилност на фиксацията.

- Използва ли се миниинвазивна хирургия при поставяне на импланти?

- При децата винаги  се стараем да използваме миниинвазивна хирургия, когато е възможно. При по-сложни счупвания, или такива при които по време на разместването, в пространството между фрагментите, е влязла тъкан, костен откъс или друга пречка, възпрепятстваща наместването, се налага да разширим достъпа, за да постигнем добра репозиция и качествена фиксация.

Деляна УЗУНОВА