Д-р Златко Димитров завършва Медицинския факултет на Тракийския университет в Стара Загора през 2003 г. Започва работа като педиатър в Детското отделение на МБАЛ - гр. Гълъбово през 2003 г. От 2005 г. е специализант, а по-късно - асистент в Клиниката по детски болести на Университетска болница - Стара Загора. През 2010 г. придобива специалност по детски болести. От 2010 г. до септември 2013 г. специализира в Клиниката по алергология и астма на Александровска болница, където придобива специалност по клинична алергология.
В настоящия момент е част от екипа на Клиниката по детски болести на “Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница София” и детския център на ДКЦ “Аджибадем Сити Клиник Токуда болница, София”. Основател е на специализиран алергологичен кабинет в ДКЦ “Аджибадем Сити Клиник Токуда болница” през 2020 г.
Професионалните интереси на д-р Димитров са в областта на хранителната алергия, респираторната алергия - алергичен ринит, бронхиална астма, функционално изследване на дишането, кожно-алергично тестуване, съвременна диагностика на хранителна алергия и провокационни тестове.
Д-р Димитров е член на Българския лекарски съюз, Българското дружество по алергология, Европейската академия по алергология и клинична имунология. Автор и съавтор е на редица публикации в национални и европейски научни издания. Разговаряме с д-р Златко Димитров за най-ефективните и полезни начини за слънцезащита.
- Д-р Димитров, кои бяха акцентите в презентацията ви „Фотосензитивност и фотодерматози” на VIII национален конгрес по алергология?
- Акцентите в презентацията ми бяха насочени към основните състояния, свързани с въздействието на UV-радиацията върху кожата и като цяло върху целия организъм, обусловени от нарастващото слънчево въздействие, предвид климатичните промени. Кожата е най-големият човешки орган и нейната роля не е само да ни отделя от външната среда.
Тя не е само покривка на тялото, а е тясно свързана с редица други патологични състояния, с приема на лекарства и въобще, с всички останалите органи и системи. Тоест, акцентите бяха върху най-честите състояния, наречени фотодерматози.
- Бихте ли пояснили какво е фоточувствителност?
- Фоточувствителността се определя като патологично силен или болезнено силен отговор към UV-радиацията или по-рядко към видимия спектър на светлината, който предизвиква основно симптоми, като парене, сърбеж, зачервяване. Реакциите на фоточувствителност основно са свързани с увреждане на кожните тъкани, за разлика от фотоалергичните реакции.
- Тоест, фоточувствителност е по-различно състояние от фотоалергичност? Кои хора проявяват фотоалергичност?
- Под фотоалергия разбираме състояния, при които имаме протичащи по различен тип реакции. Тоест, най-честите състояния са полиморфната слънчева ерупция и слънчевата уртикария. За да се появи каквато и да било болест, трябва да има генетична предразположеност. Това е факт, който е неоспорим. С течение на времето в медицината се установяват все повече и повече гени, отговорни за различни заболявания при пациенти, които развиват слънчева уртикария или полиморфна слънчева ерупция.
Това е състояние, при което пациентите съобщават за дребни, червени, сърбящи петна по кожата, които се появяват няколко дни след като отидат на почивка на море. И така всяка година изпитват едни и същи симптоми. Тоест, полиморфната слънчева ерупция е най-често срещаното състояние.
Честотата му в европейските страни възлиза на 10-20%. Обикновено засяга хора във втората-четвърта декада от живота им. Проявява се през лятото, в периода от март до юни, и то няколко часа след излагане на слънце.
Другата група пациенти са тези, които получават слънчева уртикария. Тя вече е типична алергична слънчева реакция. Тук участват и IgE механизмите – гамаглобулините, които се свързват с всички алергични реакции. Смята се, че при тези пациенти се образуват вещества, наречени хромофори, под въздействието на слънчевата светлина.
Те влияят като специфичен антиген, свързващ се с антителата и от там, до образуването на специфичните IgE, които водят в крайната сметка до същите симптоми, които се проявяват, ако получим алергична реакция към полен, храна или лекарство. Механизмът отново е свързан с разрушаване на мембраната на мастоцитите и освобождаване на вещества в кръвта. Само, че тук това става чрез въздействието на слънчевата радиация върху това специфично вещество – хромофор.
- Кои са най-често срещаните фактори, които засилват чувствителността на кожата към слънцето?
- Ако разглеждаме проблема за фотосенсибилизацията извън генетиката, акцентът пада върху типа кожа, тъй като тя има естествена фотозащита. Тази защита е различно изразена по сила при отделните хора. Сигурно сте чували, че по-светлите, по-белите хора, са по-предразположени към алергии.
А, когато говорим за слънчевата алергия или за фотосенсибилизация, тези с по-светлата кожа имат по-малко меланин, който се натрупва в горния слой на кожата и я предпазва от по-дълбокото проникване на слънчевите лъчи. С други думи, имат по-малка, по-тънка и по-слаба такава фотосензитивна бариера, в сравнение с тези с по-тъмна кожа. Това е един естествен фактор, който благоприятства проникването на UV-лъчите в кожата и тяхното вредно въздействие.
От друга страна обаче, част от хората, които нямат чисто генетична предразположеност, с нормален тип кожа са, но приемат различни групи лекарства, също попадат в рисковата група за проява на свръхчувствителност към слънчевата светлина. Приемайки тези лекарства, те също са подложени на по-висок риск от фотосенсибилизация. Освен лекарствата, има и много вещества, които се явяват като рисков фактор за проява на свръхчувствителност към слънчевата светлина. Такъв е например шест метил кумаринът, който се съдържа в парфюмите.
За да е по-ясно за читателите ви, разделих лекарствата на основни групи. Сами ще се убедите, че субстанциите, които могат да предизвикат фотосензитивност, са изключително много. А броят на хората, които попадат под този риск, приемайки всички тези медикаменти или използвайки такива вещества по кожата си, са доста голям процент. Наистина, проблемът с фотосензитивността лежи под „водната повърхност”, а не над нея.
Д-р Златко Димитров
- Какъв е механизмът, по който приетите лекарства може да увеличат чувствителността на кожата към слънцето?
- За съжаление, не за всички лекарства е установен патогенетичният механизъм. Но за някои от тях е доказано, че причиняват фотосензитивност по механизма с хромофора, за който вече споменах. Тоест, някои вещества, прониквайки с кръвния поток в кожата, сами по себе си се подлагат на промяна в структурата си, под въздействието на светлината.
И това в крайна сметка, води до създаването на определени фотосенсибилиращи агенти от една страна, а от друга – те могат да причинят директно по-токсичен тип промяна – цялостно зачервяване на кожата. Тоест, механизмите не се свеждат само до един единствен такъв.
- Има ли различни видове реакции на фоточувствителност?
- Реакциите на фоточувствителност биват няколко вида. Едните са имунологично обусловени, а другите – медикаментозно или химично провокирани. От друга стана, има и дерматози, свързани с нарушения във възстановяването на ДНК, генетично-метаболитни, както и фотоагравирани – получават се при пациенти, които имат редица подлежащи заболявания.
Добре ще е да споменем някои от тях, за да знаят пациентите, които страдат от този вид заболявания, че са изложени на по-висок риск от развитие на фотодерматоза. Към т.нар. фотоагравирани дерматози спадат: лупус еритематозус, дерматомиозит, псориазис, лихен планус, атопична екзема, булозен пемфигоид, пелагра, акне вулгарис и някои по-редки болести, като фоликуларна дискератоза, ретикуларна еритематозна муциноза.
Тъй като херпес симплекс и пемфигус не са рядко срещани болести, те също трябва да бъдат споменати. Виждате каква голяма част от хората поради причината, че страдат от едно или друго заболяване, също са изложени на фотосенсибилизация, дори и да ги няма предходните рискови фактори, за които говорихме.
- Какво трябва да включва диагностиката при този вид заболявания, свързани с повишена чувствителност към слънчевата светлина?
- Диагностиката е много лесна за опитния дерматолог и алерголог, тъй като пациентът идва с характерните за този вид заболявания симптоми. Има обрив на изложените на слънце места, най-често – шията, областта на деколтето, задната повърхност на горните крайници, бедрата, страничните зони на лицето. Освен това пациентът е споделил, че обривът е от един и същи вид, често се появява през пролетта и ранното лято,
Какво да не правите след слънчево изгаряне: 8 грешки
няколко часа след като се е изложил на слънце. Като най-често срещаното състояние е полиморфната светлинна ерупция. При него обривите преминават до седмица-две без остатък, като с напредване на лятото проблемът изчезва.
Всички тези неща са толкова характерни, че лекарите, които са запознати с този вид патология, могат да поставят диагнозата без да изпращат пациента за различни, скъпоструващи изследвания – в повечето случаи те не са необходими. Когато например говорим за слънчевата уртикария, при нея нещата стоят още по-категорично – симптомите са от бърз тип, появяват се веднага след излагане на слънце. Тук проблемите също са пряко свързани с въздействието на светлината и не налагат специализирани изследвания.
Въпреки това има, разбира се, и по-специфични изследвания. При тях пациентът се подлага на различно по интензитет облъчване. По този начин се доказва точно към кой вид вълни човек проявява реакция, какъв е интензитетът на слънчевата енергия, който трябва да причини експозиция и съответното кожно състояние. Тоест, има такива методи, но при повечето пациенти не се налага прилагането им.
- Какво лечение се прилага, ако се установи някоя от проявите на фотодерматозите?
- Ние в медицината имаме една стара максима, че най-доброто лечение е профилактиката – когато се опитваме да минимизираме въздействието на фактора, за да не предизвикваме съответната болест или симптом. Но избягването на етиологичния фактор е сериозен проблем при слънчевите заболявания – фотодерматозите, защото ограничаването му е проблематично. Профилактиката в този случай се свежда основно до прилагането на слънцезащитни средства, които да се използват със съответното знание за правилното им нанасяне.
Проблемът е, че голяма част от хората поставят прекалено малко количество слънцезащитни средства върху кожата си, което води до усещането, че това не им помага, разочарова ги в някаква степен и те спират да ги прилагат.
Всъщност, правилното им приложение, носенето на дрехи с по-дълги ръкави и крачоли, на шапки с по-широка периферия, минимизира въздействието на UV-радиацията. Успоредно с това се прилагат, разбира се, и медикаменти – антихистамини от втора генерация или антихистамини, плюс левкотриени. При някои от пациентите може да се опита и лечебното приложение на UV-лъченията. Това е вид десенсибилизация, която често използваме в дерматологията.
Когато един източник на дразнене се прилага прекалено често и продължително, той спира да предизвиква проявата на симптоми. Така, че има достъпни методи за лечение. А при по-тежките форми, с наличие на серумен фактор, който предизвиква плазмафереза, имуносупресори, има съобщения за открити моноклонални антитела, които се прилагат успешно в такива случаи. Медицината върви напред и тези пациенти, разбира се, ще имат с времето все по-добри начини за защита и лечение.
- Когато говорим за фотозащитата, има хора, които проявяват алергия към най-често предлаганите продукти. Каква е препоръката ви към тях?
- На пациентите, които отключват алергични състояния или се съмняват, че имат такава към фотозащитата, препоръчвам да използват продукти с минерален филтър. Те съдържат основно цинков оксид и титанов диоксид. Химичният филтър може да проникне в кожата, да абсорбира ултравиолетовото лъчение чрез химическа трансформация и потенциално самият той да доведе до фотосенсибилизация. Има изнесени такива научни съобщения и ние, специалистите, знаем за този проблем.
При минералния филтър такъв риск няма. Но знаете, че всеки плюс си има и минуси. Минералният филтър, заради състава си, обикновено е по-гъст и с белезникав вид. Поради тази причина пациентите не го предпочитат много, защото се разнася и попива по-трудно, оставя бял цвят върху кожата. Но големият плюс е, че предпазването на кожата е с по-нисък риск от последваща фотосенсибилизация.
Добрата новина е, че в тази област нещата се променят бързо в положителна посока – вече има минерални филтри, които са с по-течна текстура, наричат се флуиди. Те попиват и се разнасят по кожата по-лесно. Разбира се, химичните филтри също имат място, но при пациенти, които нямат сензитивна кожа и подлежащи състояния. А минералните филтри препоръчваме на деца и пациенти, при които имаме съмнения за контактни реакции.
- Оказва ли според вас влияние слънцезащитната козметика върху усвояването на витамин D? Има различни тези по въпроса. Някои учени дори твърдят, че точно на това се дължи пандемията от недостиг на слънчевия витамин.
- Наистина, този проблем започна да се разглежда по-интензивно преди няколко години. Всъщност, основният въпрос, който трябва да се постави при разискването на каквато и да било тема, е съотношението полза-риск. Слънцезащитата по категоричен начин намалява риска от кожен рак, а това е смъртоносна болест. Използването на слънцезащитата започна да се свързва с дефицита на витамин D, когато навлезе по-широко в ежедневието и се прилагаше все по-често и масово от хората.
Но от друга страна, ще ви дам няколко въпроса за размисъл: не се ли промени животът ни през последните години, не са ли все по-малко хората, които избират работа в открита среда? Никой не може да отрече, че начинът ни на живот твърде много се промени и това рефлектира не само върху нивата на витамин D, но и върху наднорменото тегло, липсата на тренираност, на нормална физическа активност.
Това са неща, които някак си остават зад кадър, а те са много важни, защото в нашето тяло всички процеси са свързани един с друг, а здравето – в голяма степен с нормалната двигателна активност. Големият въпрос, който трябва да си зададем, е дали това, което установяват изследователите за по-ниските стойности на витамин D, е свързано само с използването на слънцезащита или е комплексн о, от всички фактори? Това е първото.
3 бабини метода за лечение на слънчево изгаряне
И второ, резултатите от редица клинични проучвания показват, че дефицитът на витамин D не може да бъде възстановен от малко по-продължителния престой навън от обичайното за пациента. Освен това доказано е, че слънцезащитата има много скромна роля в дефицита на този витамин. Смята се, че рискът за здравето значително се повишава, ако не прилагаме слънцезащита, но няма данни, че ако не я прилагаме в ежедневието си, това би променило нещо.
Тоест, няма такива доказателства. Ясно какъв е рискът, ако не прилагаме слънцезащита, но ползата не е доказана. Така че препоръките са да се приема витамин D през устата, когато се установи дефицит, но в никакъв случай да не се прекратява използването на продукти за защита на кожата. А на дамите искам да кажа специално, че ползването на слънцезащитна козметика намалява стареенето на кожата. Освен за жените, също така и за мъжете тя трябва да бъде част от ежедневната грижа за здравето на кожата.
Бъдете внимателни, ако приемате някои от следните медикаменти, когато се излагате на слънце
В интерес на истината, тези групи от медикаменти са много. Ще ви запознаем само с лекарствата, които се употребяват най-често.
• антибиотици, като тетрациклин, хинолоните (ципрофлоксацин)
• сулфонамиди под марката на бисептол и тримезол
• групата на нестероидните противовъзпалителни, като нурофен и целекоксиб - предписва се често при пациенти, които не могат да приемат други лекарства от групата
• някои диуретици, които се приемат от сърдечно болни пациенти, като фуроземид, хидрохлоротиазид, сулфанилурейни
• антиаритмичните препарати - амиодарон или кордарон
• сулфанилуреен - приема се от пациенти с диабет втори тип,
• т.нар. таргетни терапии - насочени срещу определено заболяване, с моноклонални антитела
• някои ретиноиди
• антипсихотични медикаменти - фенотиазини и хлортиксен.
Милена ВАСИЛЕВА
