На 14 ноември отбелязваме Световния ден за борба с диабета. Успешна стъпка в ранното откриване на риска от усложнения при пациенти със захарен диабет правят ендокринолозите от “Центъра за превенция на захарния диабет и неговите усложнения”, към Клиниката по ендокринология на Александровска болница. В специалното ни интервю, посветено на 14 ноември - Световния ден за борба с диабета, разговаряме с доц. д-р Антоанета Гатева, специалист по ендокринология и болести на обмяната.

Визитка

♦ Доц. д-р Антоанета Гатева завършва медицина в МУ-София през 2006 г. През 2007 г. и 2008 г. работи в Центъра по спешна медицинска помощ, гр. София. От 2009 г. до момента работи в Клиниката по ендокринология на УМБАЛ „Александровска”, първоначално като специализант, а впоследствие като ординатор, асистент, главен асистент, а от август 2020 г. като доцент. През 2013 г. придобива специалност „Ендокринология и болести на обмяната” и защитава докторска дисертация. В момента научните й интереси са фокусирани върху проблемите на затлъстяването, предиабета и превенция на захарния диабет и неговите усложнения.

- Доц. Гатева, да започнем интервюто позитивно – с какви добри новини може да зарадвате пациентите с диабет у нас, независимо дали са диагностицирани с първи или втори тип?

- През последните години антидиабетната терапия бурно се развива, така че на разположение на пациентите със захарен диабет тип 2 вече имаме множество нови медикаменти, които освен добър гликемичен контрол, осигуряват и допълнителни ползи по отношение на бъбречната функция и сърдечносъдовия риск.

Освен това тези нови медикаменти бързо след одобрението им в Европа стават достъпни за българските пациенти, вкл. и с реимбурсация от НЗОК, нещо с което не могат да се похвалят някои от съседните на нас страни. В близко бъдеще очакваме още новости, свързани с медикаменти, водещи до редукция на тегло, сравнима с тази на бариатричната хирургия и значително подобрение на гликемичния контрол. 

По отношение на захарен диабет тип 1 голяма крачка напред беше въвеждането на реимбурсация за сензорите за продължително глюкозно мониториране, които позволяват много по-добър контрол на диабета от страна на пациента и намаляват риска от неразпознати хипогликемии. 

- Как новите терапии за диабет ви помагат да предпазите от увреждане сърцето и бъбреците?

- Някои от новите антидиабетни медикаменти показаха много съществени ползи по отношение намаляване на сърдечносъдовия риск и подобряване на бъбречната функция, които са независими от нивата на кръвната захар. Това дава възможност след като ползите им бяха доказани и при пациенти без захарен диабет, те да бъдат използвани и при пациенти със сърдечна недостатъчност и хронично бъбречно заболяване, с нормални нива на кръвната захар. Тенденцията в съвременните препоръки за антидиабетна терапия е те да бъдат част от лечението на пациентите със захарен диабет рано, преди да бъдат реализирани сериозни диабетни усложнения. 

- От какво зависи изборът на терапията при новодиагностициран пациент с диабет тип 2? Имат ли значение възрастта и придружаващите заболявания, например?

- Разбира се, както при всяко друго заболяване лечението трябва да бъде индивидуализирано и съобразено с придружаващите болести и профила на всеки пациент, за да бъде максимално ефективно. Основни фактори при вземането на решение са типът на захарния диабет, степента на инсулиновия дефицит, наличието и тежестта на затлъстяване, наличието на усложнения и придружаващи заболявания (особено бъбречни и сърдечносъдови), бъбречната функция, възрастта на пациента и съпътстващата терапия. 

При наличие на много излишно тегло на преден план излизат медикаменти, за които знаем, че водят до значителна редукция на теглото, докато при пациенти със сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване или прекаран сърдечносъдов инцидент се насочваме съответно към терапии, които имат доказани ползи при тези болести.

Много голямо значение за избора на антидиабетна терапия има бъбречната функция, тъй като голяма част от медикаментите за захарен диабет се излъчват през бъбрека и не са подходящи при пациенти с тежко увредени бъбреци или поне налагат много по-често проследяване. 

- Тенденциите в момента показват голям успех в контролирането на диабета чрез справяне с метаболитния синдром – инжекции, метаболитна хирургия. При кои пациенти работи този подход?

- Всички пациенти със захарен диабет тип 2, които имат наднормено тегло или затлъстяване, задължително биват съветвани да намалят килограмите си, тъй като този подход, освен с много значим ефект върху кръвната захар, има и съществени ползи по отношение на всички компоненти на метаболитния синдром – артериална хипертония, дислипидемия, неалкохолна стеатозна болест, обструктивна сънна апнея и др.

По принцип, всички пациенти, които имат индекс на телесна маса над определени стойности, особено, ако са с усложнения, към които принадлежи и захарният диабет, са индицирани за медикаментозно/хирургично лечение на затлъстяването, естествено ако нямат някои от противопоказанията.  

Преди да се започне обаче с медикамент за намаляване на телесното тегло или да се насочи даден пациент към хирургично лечение, следва много внимателно да се оцени по отношение на хранителни навици, физическа активност и други заболявания, които могат да бъдат причина за повишаване на теглото. След това се дават препоръки за оптимизиране на начина на живот и едва на следващ етап, при неуспех, се преминава към медикаментозно или хирургично лечение.

Причината за това, освен високата на цена на последните, е на първо място, че ако пациентът не промени хранителните си навици и не повиши физическата си активност, естествено съобразено с физическия си капацитет, нито едно друго лечение няма да бъде ефективно или поне не в дългосрочен план. 

- При провеждането на всички скрининги се оказва, че много хора са в реален риск за диабет, но не знаят за това. Колко време минава от инсулиновата резистентност до развитието на захарен диабет тип 2?

- Продължителността на „скритите“ въглехидратни нарушения може да бъде различно дълга, включително и в продължение на много години, даже десетилетия. Това, че един пациент има инсулинова резистентност, не означава непременно, че след определен период от време ще развие захарен диабет. Факторите за това са много – от наследственост, до начин на живот.

Важното в случая е, че всички хора, които имат повишен риск, т.е. - наднормено тегло или затлъстяване, роднини със захарен диабет или някои от останалите компоненти на метаболитния синдром, трябва редовно да се скринират, независимо от възрастта. Това масово не се прави и затова пациентите идват при нас вече с усложнения, което говори, че са имали повишени стойности на кръвната захар дълги години преди това.

Освен това „леко повишените нива на кръвната захар“ много често се неглижират и от лекари, и от пациенти, което е голяма грешка, защото от една страна, точно тогава започват развитието си диабетните усложнения, а от друга – в този етап ние можем да помогнем на пациента да се върне към нормални нива на кръвната захар или поне максимално да отложи диабета във времето. Един дълго нелекуван диабет, освен че ускорява развитието на необратими усложнения, обикновено налага много по-ранно включване на инсулин. 

- Непрекъснатата жажда ли е водещият признак?

- За съжаление, тогава, когато пациентът вече има оплаквания, е много късно. Диабетът е заболяване, което протича безсимптомно в продължение на много години и често се открива случайно по повод на друго заболяване, включително, инфаркт или инсулт, които всъщност са вследствие от него. Затова е важен ранният скрининг, дори и без наличие на симптоми. Жаждата, честото уриниране и гениталните инфекции са много късен симптом, който предполага значително повишение на кръвната захар. 

Иновативен очен имплант помага при лечението на диабет

Разбира се, в случая става дума за захарен диабет тип 2, който е и по-чест. Захарен диабет тип 1 може да дебютира с жажда, защото се развива много по-бързо от захарен диабет тип 2 и освен това пациентите нямат класическите рискови фактори, включително и фамилност. 

- Слабите хора може ли да бъдат спокойни, че при тях няма риск от развитието на диабет?

Поддържането на нормално тегло значително намалява риска от захарен диабет тип 2, но няма отношение към захарен диабет тип 1 или някои от по-редките типове диабет. В някои случаи наследствеността има водеща роля. Така че, особено при наличие на оплаквания, дори хората с нормално тегло би следвало да се изследват за захарен диабет. 

- По отношение на диагностиката, масово и приоритетно се предпочита натоварването с глюкоза сутрин на гладно, а изследването на гликирания хемоглобин остава на по-заден план. Равностойни ли са двете изследвания по отношение клиничната им тежест в диагностиката на диабета и последващо контролиране нивата на кръвната захар?

- Тъй като част от пациентите със захарен диабет имат нормални нива на кръвната захар на гладно, за предпочитане е провеждането на орален глюкозотолерансен тест (т.нар. ОГТТ, обременяване с глюкоза), който е далеч по-чувствителен. Използването само на кръвна захар на гладно може да пропусне около 30% от пациентите с диабет. ОГТТ ни дава възможност, освен нивата на кръвната захар, да проследим и стойността на инсулина след прием на глюкоза, и да установим наличието на инсулинова резистентност, преди пациентът да е развил захарен диабет.

Това ни позволява да стартираме терапията по-рано, с цел да отложим диабета и неговите усложнения. Не бива да се забравя, че инсулиновата резистентност може да бъде причина и за други проблеми, като например, синдрома на поликистозните яйчници, където пациентките имат нормални нива на кръвната захар, но сериозни хормонални и репродуктивни нарушения.

- Ако сме диагностицирани с предиабет, възможно ли е и как да прекъснем пътя към диабета?

- Подходът, който в рамките на много проучвания е показал най-голям ефект върху намалението на риска от захарен диабет при пациенти с предиабет, е промяната в начина на живот, водеща до редукция на телесното тегло. В този аспект най-добър ефект има постигането на нормално телесно тегло за съответния ръст, което обаче, невинаги е постижимо.

Значим ефект върху нивата на кръвната захар оказва и редукцията (но и задържането впоследствие) на теглото с 10-15% от изходното, което обикновено е и нашата начална препоръка. Известен ефект имат и някои от медикаментите, които използваме за лечение на захарен диабет, така че при липса на противопоказания, те също могат да помогнат за отлагането на диабета. 

- Колко дълго може един диабетик да продължи лечението си с таблетки и да избегне инсулина?

- Практиката показва, че обикновено след около 10 години от поставянето на диагнозата голяма част от пациентите вече се нуждаят от инсулин. Това обаче, не е задължително. Много важно е колко навреме е диагностициран диабетът в началото, как и с какво е провеждано лечението, успял ли е пациентът да нормализира теглото си и т.н. Тогава, когато обаче не можем да постигнем целите на лечение с комбинация от други антидиабетни медикаменти, е много важно 

включването на инсулин да не се отлага излишно, защото високите нива на кръвната захар водят до много сериозни усложнения. Освен това, в момента разполагаме с огромен набор от инсулини и средства за проследяване на кръвната захар, които могат да улеснят пациента. 

- Има ли начини, чрез които още при установяването на диабета да се избегнат тежките му усложнения? Достатъчен ли е контролът на кръвната захар?

- Освен контролът на кръвната захар, много съществен фактор за отлагане на диабетните усложнения има предпазването от останалите сърдечносъдови рискови фактори – хипертония, дислипидемия и особено покачване на телесното тегло. 

- При кой тип диабет наблюдавате по-бързо увреждане на нервите?

- Захарният диабет тип 1, поради по-трудния контрол на кръвната захар, обикновено води до по-тежки усложнения, включително и невропатия. Друг е въпросът, че пациентите със захарен диабет тип 2 обикновено имат сериозни увреждания на нервите още при поставянето на диагнозата, защото са били недиагностицирани и нелекувани дълго време, докато при тип 1 усложненията се появяват, по правило, след петата година. 

- Пациентите с предиабет също ли може да развият усложнения?

- Да, проучванията показват, че при пациентите с предиабет също могат да се наблюдават всички диабетни усложнения, но те обикновено са безсимптомни. Затова скринингът, профилактиката и навременното лечение са изключително важни. 

Д-р Митко Ригов: Инсулиновата резистентност е в основата на затлъстяването

- Към Център за превенция на захарния диабет в болницата провеждате допълнителни изследвания за ранна диагностика на диабетните усложнения. Разкажете ни повече за тези възможности и кога пациентите е препоръчително да се възползват от тях?

- Центърът за превенция на захарния диабет към Клиниката по ендокринология на Александровска болница разполага със съвременна апаратура за много ранна диагноза на повечето диабетни усложнения. Тъй като те дават възможност за откриването им в безсимптомните фази, препоръчително е към тях да бъдат насочвани пациенти с новооткрит диабет, предиабет или дори със затлъстяване, тъй като голяма роля за развитието на усложненията има инсулиновата резистентност и в ранните си фази усложненията могат да бъдат установени дори при пациенти с нормални нива на кръвната захар. 

- Кои от разработващите се в момента иновативни методи, според вас, може да спрат световната пандемия от диабет?

- Според мен, към момента на преден план излизат иновациите, насочени към редукция на телесно тегло – медикаментозни или хирургични. Тъй като в основата на захарния диабет тип 2 стои затлъстяването и инсулиновата резистентност, ранното лечение на пациентите със затлъстяване, без захарен диабет, ще допринесе за намаляване на честотата му. При захарен диабет тип 1 също има някои новости, които може би след известно време ще са с по-широка клинична употреба, като приложение на медикаменти, които отлагат загубата на инсулинова секреция при пациенти, които имат специфичните антитела, но все още са със сравнително нормални нива на кръвната захар.

Заболяването придобива мащабите на световна епидемия

Хроничното заболяване придобива мащабите на световна епидемия – от него страдат над 360 милиона души. Всеки 10 секунди двама души се разболяват от диабет, а един умира от това заболяване. Годишно 7 милиона души се разболяват от диабет, от тях 70 000 са деца. СЗО предвижда към 2030 г. над 500 милиона души да бъдат засегнати от диабет тип 2. В България, според статистиката, от това заболяване страдат около 500 000 души. 40% от хората обаче, не знаят, че имат диабет.

Предците ни са били запознати с диабета или „сладката болест” много преди нашата ера. Разпознавали са я по сладкия вкус на урината. Дълго време това е било единственият начин за диагностициране на заболяването. Какво причинява този сладък вкус е установено от двама любознателни учени, Меринг и Минковски, които след като премахват панкреаса на куче, установяват, че се е разболяло от диабет. А през 1921 г. още двама „кръвожадни“ изследователи, Бантинг и Бест, получават първия екстракт от инсулин от телешки черен дроб, което се превръща в пробив в лечението на диабета.

Днес учените смятат, че високият ръст на това заболяване по света се дължи на нашата цивилизация. Този факт беше потвърден от наблюдения и върху жители на селата. Оказва се, че тези, които са се преместили да живеят в града, са започнали да страдат от диабет 8 пъти по-често от своите селски събратя. Хората, които се занимават с умствена и висококвалифицирана работа, също са по-податливи на заболяването, в сравнение с тези, които натоварват не толкова мозъците, колкото мускулите си. Учените обясняват това с темпото на живот в съвременните мегаполиси, стреса, заседналия начин на живот и храната, състояща се предимно от мазнини и протеини.

Древният лекар Аретей сякаш е бил ясновидец, когато е написал: „Диабетът е мистериозна болест“. Такъв си остава и до днес. Съвременните учени все още не могат да дадат категоричен отговор за причините за възникването му.

През 1991 г. СЗО предлага Световният ден за борба с диабета да се отбелязва на 14 ноември, за да се привлекат колкото се може повече хора към заплашителния проблем с разпространението му и да се намерят общи начини за решаването му. Датата не е избрана случайно – посветена е на рождения ден на Фредерик Бантинг, ученият, който пръв поставя животоспасяващата инжекция инсулин на момче с диабет.

В събитията участват всички съпричастни към борбата с болестта. Това включва ендокринолози, терапевти, изследователи, активисти на социални движения, пациенти, роднини, близки и приятели. Към акциите се присъединяват държавни, научни институции и благотворителни фондации, студенти и преподаватели от специализирани учебни заведения, медии.

Милена ВАСИЛЕВА