Доц. д-р Невяна Велева е детски офталмолог към Детско очно отделение, УМБАЛ „Александровска”. Д-р Невяна Велева завършва Английската гимназия в гр. София през 2000 г. През 2006 г. завършва медицина в МУ – София. От 2007 г. е редовен докторант в УМБАЛ- Александровска. Има защитена докторска дисертация в областта на детското зрение (2011 г.).
През 2010 г. придобива статут на ординатор към Очна клиника – УМБАЛ Александровска, а от 2011 г. е и асистент по офталмология към МУ – гр. София.
През 2013 г. придобива специалност по Офталмология.
През 2014 г. след конкурс е избрана за главен асистент към Катедрата по офталмология, МУ – София.
В първата половина на 2021 г. в България стартира съвместен проект на Клиниката по очни болести на УМБАЛ „Александровска“ с Novartis България, който цели генетичната идентификация на българските пациенти с наследствени ретинални дистрофии, като напълно безплатен достъп имат както пациенти с вече клинично доказано заболяване, така и новодиагностицирани.
В рамките на този проект за първи път в България в Детското очно отделение на болницата са диагностицирани три деца, съответно на 6- и 13-годишна възраст, с RPE65-асоциирана конгенитална амавроза на Лебер. Добрата новина е, че освен наличната мутация при децата с помощта на OCT-технологията е доказано и наличието на достатъчно жизнеспособни неврорецепторни клетки в ретината, задължително условие за провеждането на лечение.
Какво представлява RPE65-асоциирана конгенитална амавроза на Лебер, доколко ефективна е генната терапия за лечение на тези пациенти и какви са целите, които си поставят лекарите, участници в съвместен проект на Клиниката по очни болести на УМБАЛ „Александровска“ с Novartis България, разговаряме с доц. д-р Невяна Велева, офталмолог към Детско очно отделение, УМБАЛ „Александровска”, гр. София.
Какво представлява RPE65-асоциирана конгенитална амавроза на Лебер, доколко ефективна е генната терапия за лечение на тези пациенти и какви са целите, които си поставят лекарите, участници в съвместен проект на Клиниката по очни болести на УМБАЛ “Александровска” с Novartis България, разговаряме с доц. д-р Велева.
- Доц. Велева, разкажете ни повече за съвместния проект на Клиниката по очни болести на УМБАЛ „Александровска“ с Novartis България, който стартирахте.
- Наследствените ретинални дистрофии (НРД) са голяма група, клинично и генетично хетерогенни заболявания, чиято честота е около 1 на 2000 – 1 на 3000 души. Явяват се една от най-честите причини за слепота, засягаща повече от 2 млн. души по света.
Част от наследствените ретинални дистрофии са проявяват още при раждането или скоро след това, докато други се изявяват клинично по-късно – най-често в юношеска или ранна зряла възраст. В случаите, когато се проявяват в ранна детска възраст, те се характеризират с тежко засягане на зрителните функции, като нарушенията могат да бъдат стационарни или да прогресират до слепота още през първото десетилетие от живота на детето.
По-късно проявяващите се ретинални дистрофии, винаги имат прогресивен характер. До този момент са описани над 20 различни нозологични единици и повече от 270 гена, чиито мутации могат да доведат до увреждане. Интерес представлява фактът, че едно и също заболяване може да бъде предизвикано от увреждането на различни гени, както и мутациите на един и същи ген могат да доведат до развитието на различни дистрофии.
Генно-базирана терапия частично възстанови зрението на сляп човек
Ето защо клиничната и генетичната диагноза са взаимосвързани и взаимодопълващи се и осигуряват комплексна грижа за пациента.
Това беше и целта на стартиралия в началото на 2021 г. съвместен проект на Клиниката по очни болести на УМБАЛ „Александровска“ и Novartis България, който беше наречен Imagene – игра на думи: „Да си представим гените“, като идентифицираме генетичните дефекти при българските пациенти с наследствените ретинални дистрофии. През първите 1-2 месеца бяха изследвани основно пациенти на нашата клиника, които имат своята дългогодишна клинична диагноза, но не са били доказани генетично.
След което успяхме да популяризираме проекта, в момента колеги от цялата страна, както и пациентски организации, с които си партнираме, насочват пациенти за генетично изследване. До този момент са изследвани над 110 пациенти, като след получаването на резултата те имат и генетична консултация, чиято цел е не само разясняване на конкретното заболяване, но и определяне на риска от засягане на други членове на семейството, както и за бъдещото поколение на пациента.
В рамките на проекта бяха диагностицирани и няколко случая на синдромни наследствени ретинални дистрофии, при които освен очно поражение се наблюдава риск и от засягане на други органи и системи в организма, като пациентите бяха насочени за своевременна консултация с лекари от други специалности.
- Как на практика осъществявате генетичната идентификация на българските пациенти с наследствени ретинални дистрофии?
- Това, което искам да подчертая, е, че генетичното изследване на пациентите с доказана клинично наследствена ретинална дистрофия или такива, при които е налице съмнение, се изследват напълно безплатно в рамките на проекта
Всеки пациент от страната може да бъде прегледан и изследван, след като предварително се свърже с мен или проф. д-р Александър Оскар, в качеството ни на координатори на проекта за България.
На всеки пациент се осъществява и обстоен офталмологичен преглед с цел установяване на актуалното очно състояние, а генетичният материал за изследването се взема на място в клиниката. Биологичният материал, който се използва, е слюнка, което е изключително лесно и удобно, особено когато става дума за бебета и малки деца.
Самото генетично изследване се осъществява в лаборатория в чужбина, която е тясно специализирана в областта на наследствените ретинални дистрофии, като се използва панел, включващ 351 гена – гените, чиито мутации са отговорни за развитието на НРД.
- Какво заболяване е конгениталната амавроза на Лебер?
- Вродената или конгенитална амавроза на Лебер заема особено място в групата на наследствените дистрофии на ретината. Независимо от това, че се отнася към групата на т.нар. редки заболявания, със своята честота от 2-3 на 100 000 новородени тя се явява една от най-честите причини за слепота в ранна детска възраст и за наследствено обусловена детска слепота.
Характеризира се с тежко, генерализирано засягане на ретината още от раждането, което, за съжаление, има прогресивен характер и води до необратима загуба на зрителна функция – слепота скоро след раждането или в първите години от живота на детето. До този момент са описани 25 гена, чиито мутации са отговорни за развитието на конгенитална амавроза на Лебер, като най-често се наблюдават мутациите на пет гена.
Синтетични клетки възстановяват ретината
Идентифицирането на конкретната мутация е изключително важно с оглед различния ход на заболяването, което се наблюдава при отделните засегнати гени; честата асоциация на конгениталната амавроза на Лебер и с други увреждания, най-често на мозъка. И не на последно място, с възможността за провеждането на успешна, одобрена от FDA и EMA генна терапия при случаите, дължащи се на биалелна мутация на RPE65 гена.
- С кои характерни симптоми се проявява конгениталната амавроза на Лебер? До какви усложнения може да доведе, ако не се лекува?
- Вродената амавроза на Лебер се проявява веднага или скоро след раждането, като обикновено диагнозата се поставя между 3- и 6-месечна възраст. Това, което притеснява родителите и ги насочва към специализирана помощ, е липсата на „нормално зрително поведение“ на бебето
Детето не се заглежда, не търси зрителен контакт с близките около него; често се наблюдава наличието на нистагъм – неволево потрепване на очите или „блуждаене“ на погледа, както и изразен светлобоязън – детето се крие от светлината.
Много специфичен е и т.нар. окуло-дигитален симптом на Franceschetti, описан за първи път при деца с амавроза на Лебер – децата притискат с пръсти или юмруче „невиждащите си“ очи. При други форми на заболяването, често обозначавани като конгенитална амавроза на Лебер с късно начало или тежка наследствена ретинална дистрофия с ранна начало, след период от около 1 или 2 години след раждането започва влошаване на зрителните функции, като често първото нарушение може да е затруднения привечер и на тъмно, когато осветеността е намалена.
Независимо обаче какъв е генетичният дефект при амаврозата на Лебер и дали веднага след раждането, или в първите години се наблюдава развитието на заболяването, неговият ход е прогресивен и в ранна детска възраст се наблюдава тежко зрително увреждане, като постепенно настъпва пълна слепота.
- Колко са пациентите при вас, диагностицирани по проекта, с конгенитална амавроза на Лебер?
- В рамките на проекта са диагностицирани 4 деца с конгенитална амавроза на Лебер, като за щастие три от тях бяха с RPE65-асоциирана патология и са насочени за генна терапия. В момента проследяваме тези деца, като първоначалните резултати са повече от обнадеждаващи както за нас като специалисти, така и за самите деца и техните родители.
Тук е мястото да подчертая, че проектът не е насочен само към пациенти, които най-вероятно ще бъдат с тази мутация и ще могат да бъдат лекувани. Всички пациенти, независимо от клиничната си диагноза за наследствена ретинална дистрофия, могат и биват изследвани. Важно е да се знае, че и много пациенти, особено децата с НРД, са били изследвани досега извън рамките на проекта.
В България имаме изключително подготвени специалисти по клинична генетика, които работят по проблемите не само на наследствените ретинални дистрофии, но и на всички генетични очни заболявания, като част от тях в момента консултират нашите пациенти, след като получим готовия генетичен резултат.
- Какво включва клиничната и генетична диагноза при пациенти с наследствени ретинални дистрофии?
- Всички пациенти с доказана или суспектна наследствена ретинална дистрофия преминават обстоен офталмологичен преглед, който цели както потвърждаване на диагнозата, така и установяване на актуалното в момента състояние, което може да изисква терапевтични мероприятия, целящи повлияване на често наблюдаващите се при пациентите с НРД очни усложнения – оперативно отстраняване на катаракта, повлияване на макулния оток, корекция на наличните рефракционни аномалии – далекогледство, късогледство, астигматизъм; предписване на увеличителни пособия за улесняване на зрителната работа. Следва генетичното изследване, целящо откриването на подлежащата генна мутация.
- Какво е лечението на пациентите с конгенитална амавроза на Лебер и доколко е ефективно?
- До началото на 2018 г. ефективно лечение на нито една от наследствените ретинални дистрофии не бе налице, независимо от многобройните клинични проучвания, които се провеждат по цял свят. П
рез декември 2017 г. FDA, а по-късно през ноември 2018 г. и EMA одобриха първата генна терапия за лечение на пациенти с RPE65 биалелно-асоциирани наследствени ретинални дистрофии – конгенитална амавроза на Лебер, тежка дистрофия на ретината с ранно начало и пигментен ретинит.
Покрива ли изцяло НЗОК операцията при отлепване на ретината?
При тези заболявания в резултат на мутации на гена и липсата на RPE65 протеина се наблюдава увреждане на фоторецепторите на ретината (пръчици и конусчета). Този процес обаче е бавен, което позволява при замяната на увредения ген с функциониращ, да бъде възстановен нормалният процес на образуване на RPE65 ензима в пигментния епител на ретината и съответно - нормално функциониране на клетките.
Резултатите до този момент - не само тези от клиничното проучване, но и след него – сега, когато препаратът е одобрен, показват задържане на наличните зрителни функции, но и субективно и обективно подобрение на пациентите.
Въвеждането в клиничната практика и резултатите от първата одобрена генна терапия за НРД ни дават надеждата, че нелечимите до този момент наследствени ретинални дистрофии ще могат да бъдат лекувани в бъдеще, когато и други, проучвани в момента терапии, бъдат реализирани в клиничната практика. А такива не липсват за редица заболявания. Ние само можем да помагаме на нашите пациенти, докато заедно чакаме да се появи и тяхната „светлина в тунела на мрака”.
Какво представлява изследването OCT-технология?
„ОСТ е широко застъпена в ежедневната офталмологична практика технология.Тя ни дава възможност за детайлно и напълно безвредно изследване на отделните слоеве на ретината, като се прави „микроскопична“ оценка на отделните структури и слоеве на ретината и се визуализират много ранни промени, които със стандартните методики не могат да бъдат установени. ОСТ изследването има и ключово значение за преценка на подходящите за генна терапия пациенти – освен генетичния дефект, задължително условие за терапия е и наличието на достатъчен брой витални клетки, които да могат да започнат да функционират след „доставянето в окото на липсващия ген“, обясни лекарят.
Милена ВАСИЛЕВА
