Доц. д-р Стефан Найденов, д.м.: Никой не е „застрахован“ от хипертония, дори при ниско кръвно на младини

Хипертонията е бич на съвремието - все по-млади хора започват да вдигат кръвното. Не са много обаче тези, които се лекуват правилно и постоянно. За диагностиката и терапията при тази болест разговаряме с доц. д-р Стефан Найденов, д.м.

Визитка

♦ Доц. д-р Стефан Найденов, д.м., завършва Медицински университет – София през 2001 г. с отличен успех. От 2003 г. работи в Кардиологичното отделение към КПВБ „Проф. Ст. Киркович“ и в УМБАЛ „Александровска“ последователно като клиничен ординатор, асистент, главен асистент, а от 2019 г. – като доцент. Придобива образователна и научна степен „Доктор по медицина“ през 2007 г., а клинична специалност по „Кардиология“ през 2012 г. През 2023 г. придобива магистърска степенен по „Обществено здраве и здравен мениджмънт.“

♦ Доц. д-р Стефан Найденов има над 80 публикации в национални и международни специализирани научни издания. Съавтор е на учебници и учебни помагала за студенти по медицина и стоматология (на български и английски език) и специализанти по кардиология. Участвал е с доклади и постери в над 120 национални и международни научни събития. Рецензент е на редица международни научни издания: Journal of Clinical Medicine, Sensors, International Journal of Environmental Research and Public Health, Medicina, Clocks & Sleep, Biomolecules, Asian Journal of Medicine and Health, General medicine и др.

♦ Член e на Дружеството на кардиолозите в България (ДКБ), Българската лига по хипертония (научен секретар от 2008-2014 г.), Работната група „Жени и сърдечносъдов риск“ към ДКБ (научен секретар от 2016 г. до момента), Европейското кардиологично дружество (ЕКД), Международното дружество по хипертония (МДХ), Асоциацията за спешна сърдечносъдова помощ, Работната група по вродени сърдечни заболявания при възрастни пациенти към ЕКД, Асоциацията по сърдечна недостатъчност към ЕКД, Европейската асоциация по сърдечносъдова профилактика и рехабилитация.

♦ Доц. д-р Стефан Найденов е удостоен пет пъти с наградата на в. „24 часа“ „Лекарите, на които вярваме“ (2016, 2017, 2018, 2019 и 2022 г.).

- Доц. Найденов, защо се налага по-специфичен подход при лечението на хипертонията при стари хора?

- Пациентите в напреднала възраст често имат не само артериална хипертония, но също така и редица други придружаващи заболявания – исхемична болест на сърцето, мозъчносъдова болест, сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно увреждане и др.

От друга страна, с напредването на възрастта механизмите, регулиращи хомеостазата и артериалното налягане често се нарушават, поради което възниква риск от изразена хипотензивна реакция (понижаване на АН) при прием на медикаменти. Нерядко възникват епизоди и на постурална (ортостатична) хипотония: изразено понижаване на артериалното налягане (АН) при изправяне.

Рязкото и по-изразено понижаване на АН, потенцирано от антихипертензивната терапия, може да доведе до хипоперфузия (нарушено кръвоснабдяване) на мозъка, сърцето, бъбреците и други органи и възникване на исхемични съдови инциденти/усложнения - исхемичен мозъчен инсулт, когнитивни (паметови) нарушения, миокардна исхемия, влошаване на бъбречната функция и др., особено на фона на напреднала атеросклеротична съдова болест. 

Много от по-възрастните хипертоници приемат и други медикаменти по повод на придружаващи заболявания, които също могат да понижат АН. Ето защо се налага ние, лекарите, да бъдем особено внимателни, когато назначаваме антихипертензивна терапия при по-възрастните хипертоници – тези пациенти се нуждаят от по-често проследяване и внимателно титриране на дозите на медикаментите.

Важно е да се уточни, че напредналата възраст не е причина за непровеждане на антихипертензивна (АХ) терапия. Дълги години на напредналата възраст се гледаше като на „препятствие“ за лечение на артериалната хипертония поради опасения от лоша поносимост и дори от вредни ефекти на медикаментите при такива пациенти. Оказа се, че тези опасения са неоснователни. Редица големи клинични изпитвания показаха, че при възрастни и много стари пациенти (≥80 год.) антихипертензивното лечение намалява сърдечносъдовата заболяемост и смъртност, както и при по-младите хипертоници, и се характеризира със сравнително добра поносимост, когато медикаментите и дозовите режими са внимателно подбрани.

- По-различни ли са нормите и на артериалното налягане при тях?

- Стойностите на артериалното налягане, при които дефинираме „Артериална хипертония“ при хора в напреднала възраст, са същите,  както и при по-млади пациенти: АХ е налице при поддържане на систолно АН ≥140 mmHg и/или диастолно АН ≥90 mmHg, установени от различни измервания по време на две или повече визити в лекарския кабинет, многократни измервания у дома (при спазване на съответните изисквания за правилно измерване на АН) и при необходимост – потвърждаване чрез Холтер-АН мониториране. 

Лечение на хипертония при хора на възраст 65-79 г. се започва при стойности на АН ≥140/90 mmHg. А при тези на възраст на и над 80 г. – да се започне лечение при стойности на систолното АН ≥160 и/или на диастолното АН ≥90 mmHg, независимо от придружаващите рискови фактори и заболявания.

В последните указания на Европейското дружество по хипертония от 2023 г. се препоръчва да се обмисли започването на лечение при по-възрастните хипертоници дори при систолно АН в границите 140-150 mmHg. Терапевтичните цели, към които трябва да се стремим при хора на възраст 65-79 г., е първоначално понижаване на АН <140/90 mmHg, а в хода на проследяването – и до 130-139 mmHg за систолното, и 70-79 mmHg за диастолното налягане. 

Ако пациентите се чувстват добре от терапията и са в приемливо клинично състояние, може да опитаме да понижим АН дори под 130/80 mmHg (но не и под 120/70 mmHg). Според последните препоръки на Европейското дружество по хипертония при пациенти на и над 80 г. систолното АН трябва да бъде понижено първоначално в рамките на 140-150 mmHg и ако те толерират добре терапията, да целим понижаване и поддържане на този показател в рамките на 130-139 mmHg. За диастолното налягане, прицелни стойности са 70-79 mmHg.

- Битува мнението, че, ако сме имали през целия си живот досега ниско кръвно налягане, сме „застраховани” от хипертония в по-късна възраст? Това факт ли е в практиката ви или опасна заблуда?

- Както споменах, с напредването на възрастта честотата на артериалната хипертония нараства. Никой не е „застрахован“ от развитието й, дори при стойности на артериалното налягане 90/60 mmHg в по-млада възраст. Според данни от епидемиологични проучвания във възрастовата група под 60 г. приблизително 60% от хората в европейските държави, Северна Америка и други региони по света са хипертоници. Причините за повишаването на артериалното налягане с напредването на възрастта са комплексни: 

• Генетични: наследствено предразположение към развитие на хипертония, особено при двама родители хипертоници.

• Физиологични: стареене на съдовете и атеросклеротични промени в съдовата стена, водещи до намалена еластичност; намалена продукция на субстанции със съдоразширяващ ефект (например азотен оксид) поради увреждане на съдовия ендотел, повишена продукция на субстанции със съдосвиващ ефект.

• Фактори, свързани с начина на живот – наднормено тегло и затлъстяване, намалена физическа активност, нездравословен хранителен режим – повишена консумация на готварска сол, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, хроничен психосоциален стрес и др.

Особено важно значение за повишения риск от развитие на хипертония с напредването на възрастта имат факторите, свързани с начина на живот! Контролът им може да предотврати или поне да забави за дълъг период от време развитието на заболяването. Нарастващото разпространение на посочените фактори, свързани с нездравословен начин на живот сред по-младото население, обяснява и „подмладяването“ на хипертонията и други сърдечносъдови заболявания.

Заблудата, че хората с нормално и особено с ниско АН в по-млада възраст са „застраховани“ срещу развитие на хипертония, е опасна. Хипертонията често няма никакви клинични прояви за дълъг период от време. Хората, които не проследяват артериалното си налягане, мислейки си, че ще е винаги в границите на нормата, нерядко биват диагностицирани в напреднал стадий на заболяването, при възникнали усложнения от редица органи и системи (мозъчносъдови и сърдечносъдови инциденти, сърдечна недостатъчност, аритмии – предсърдно мъждене, хронично бъбречно увреждане и др.).

- Как се реализира на практика индивидуалният подход при лечението на хипертонията в старческа възраст?

- Индивидуалният подход при възрастните хипертоници включва: снемане на подробна анамнеза за придружаващите и минали заболявания, рисковите фактори, медикаментите, които приемат в момента и опита им с предишни медикаменти (дозови режими, ефективност, възникнали странични ефекти), оценка на сърдечносъдовия риск, който най-често е висок или много висок.

Трябва да се извърши подробен физикален статус, включващ и измерване на налягането в седнало и изправено положение за изключване на ортостатична хипотония, както и оценка на периферните артериални и венозни съдове. Необходимо е внимателно да се прегледат резултатите от инструменталните и лабораторните изследвания, особено показателите за чернодробна и бъбречна функция, тъй като някои медикаменти се метаболизират в черния дроб и се излъчват с жлъчния сок, а други – с бъбреците.

Редица лекарства, приемани по повод на други заболявания, могат да повлияят фармакокинетиката и/или фармакодинамиката на антихипертензивните средства и това да се отрази на ефективността на терапията или да възникнат странични ефекти.

Всички тези фактори трябва да бъдат взети предвид при определянето на лечението на пациентите с хипертония, особено на по-възрастните. Дали и как се реализира този индивидуален подход в реалната клинична практика, трябва да попитате не само лекарите, но и пациентите.

- Доста от читателите ни споделят, че имат предписано лечение, което се сменя няколко пъти, но въпреки това кръвното им налягане не влиза в норма. В такива случаи какво препоръчвате, трябва ли да се правят някакви изследвания или отново на принципа проба-грешка е лечението?

- Хипертонията е заболяване с комплексна етиопатогенеза, включваща различни нарушения в регулацията на налягането. 

Чрез медикаментите и медикаментозните комбинации, с които разполагаме, ние можем да повлияем голяма част, но не всички механизми, довели до повишаване на налягането. Няма идеални медикаменти и медикаментозни комбинации. Все пак на базата на резултати от клинични проучвания има създадени методични указания и препоръки, улесняващи терапевтичния избор. 

В тези документи са посочени медикаментозни класове на първи избор, с които шансът за повлияване на хипертонията е най-голям. Но дори и те не водят до 100% ефективност. Съвременните методични указания препоръчват да започнем двойна медикаментозна комбинация при повечето пациенти – тази стратегия постига терапевтичните цели при приблизително 60% от тях. При необходимост може да преминем към тройна комбинация (в една таблетка), която ще има ефективност до 90%. При някои пациенти са необходими и повече от 3 медикамента от различни класове, за да овладеем хипертонията.

Сред по-често срещаните причини за недостатъчна ефективност на терапията са:

• Субдозиране (ниски дози на медикаментите).

• Неправилен избор на медикаменти/медикаментозни комбинации.

• Неправилен прием на назначената терапия от пациента/пропускане на дози.

• Консумация на храни, съдържащи големи количества готварска сол, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене.

• Прием на медикаменти и субстанции, които повишават АН (нестероидни противовъзпалителни средства, глюкокортикоиди, витамин D във високи дози, контрацептиви и други хормонални медикаменти, кокаин, амфетамини и др.).

• Придружаващи заболявания, които водят до вторична хипертония, трудно повлияваща се от 3 и повече медикамента (хронично бъбречно увреждане, обструктивна сънна апнея, ендокринни заболявания и др.).

• При някои пациенти може да се касае за псевдорезистентност в резултат на неправилно измерване на налягането или некачествени/некалибрирани устройства за следене на кръвното.

Моят съвет към пациентите, които считат, че лечението за хипертония, което провеждат, е неефективно, е да се консултират с лекар кардиолог, който да провери и уточни дали това наистина е така, включително чрез провеждането на 24 ч. Холтер-АН мониториране. Ако се потвърди, че хипертонията не е в рамките на желаните стойности, трябва да се потърсят възможните причини – ако се установят, те трябва да бъдат коригирани, ако е възможно.

При необходимост трябва да се потърсят други терапевтични решения. На всяка терапия трябва да се даде достатъчно време, за да подейства – поне 2 седмици, по-добре – 4, за да се прецени дали е достатъчно ефективна. Само при тежки форми на хипертония е оправдано по-ранна корекция на терапията, но най-добре е тези пациенти да бъдат хоспитализирани в кардиологично отделение или клиника.

- Ще имаме ли скоро ваксина и срещу хипертонията?

- Идеята за създаване на ваксина, предпазваща от развитие на хипертония, не е нова. Всъщност опитите за създаването й датират от около 20 г. До момента има няколко създадени ваксини, които все още са във фази I и II на клинични изпитвания. Много е вероятно в близкото бъдеще някои от тях да бъдат внедрени и в практиката.

Милена ВАСИЛЕВА