Проф. д-р Емил Паскалев е специалист по вътрешни болести и нефрология. Интересите му към нефрологията, хемодиализното лечение, трансплантациите, хроничните и редките бъбречни заболявания датират от началото на медицинската му практика. От 1999 г. досега е част от екипа на УМБАЛ “Александровска”, като в момента оглавява Клиниката по нефрология, трансплантация и диализно лечение в лечебното заведение.
До ноември 2020 г. е ръководител на Катедрата по нефрология на Медицински университет - София. Председател е на Българското дружество по нефрология. Специализирал е в областта на бъбречните трансплантации и нефрологията в Испания, Франция и Германия.
Проф. Паскалев има значим принос към окончателното приемане на измененията в Закона за донорството и трансплантациите, с които в България бе разрешено кръстосаното донорство. С д-р Емил Паскалев коментираме диагностиката и лечението на кардиореналния синдром.
- Проф. Паскалев, какво представлява кардиореналният синдром?
- Бъбречната функция е хемодинамично зависима от сърдечната. Това определя характеристиката, че бъбречната функция се влошава при прогресиращи сърдечни заболявания. Най-често това се наблюдава при сърдечна недостатъчност и продължителна артериална хипертония. Пациентите, които имат нарушена бъбречна функция, често са със съпътстващо сърдечно увреждане. Независимо коя функция е първоначално нарушена, тя води до увреждане на другия орган. Тази патофизиологична характеристика е в основата на кардиореналния синдром (КРС).
Както хроничната дисфункция, така и острото увреждане на единия орган води до остра или хронична дисфункция на другия. Най-често първичната дисфункция е на сърцето. Вероятно тези характеристики ще претърпят развитие и още по-точно дефиниране на промените чрез конкретни параметри с цел определяне тежестта на дисфункцията и характеризиране на нейната прогресия. Важно е да се отбележи, че при КРС има едновременно протичащи клинични изяви на увредена бъбречна и сърдечна функция.
Навици, които увреждат бъбреците
- Защо взаимодействието между бъбреците и сърдечносъдовата система е толкова тясно свързано?
- Съществуват важни хемодинамични взаимодействия между двата органа, които непрекъснато се изследват и характеризират. Към момента са известни обичайните механизми за контрол на екстрацелуларния (извънклетъчен) обем на течности в тялото от бъбреците и поддържане на системната съдова циркулация от сърцето. Един от първите изводи в резултат на проучванията е, че, ако не се променя бъбречното съдово съпротивление, не може да се повишава дълготрайно артериалното налягане.
Друг важен момент е, че при повишен прием на сол и/или течности при здрави хора периферното съдово съпротивление се увеличава за кратко, след което остава трайно нормално и не се развива хипертония. Особено важно значение в тази регулация има ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) в бъбреците. Освен нея влияние оказват и други фактори – възпаление, свободни радикали, азотен оксид, симпатикусова система.
- Кои заболявания най-често се проявяват при кардиореналния синдром?
- Най-често се установява нарушена сърдечна функция, особено сърдечна недостатъчност и дългогодишна артериална хипертония, а в по-редки случаи хронични сърдечни заболявания, като малформации и възпалителни заболявания.
От страна на отделителната система най-често се развива хроничен пиелонефрит и гломерулонефрит, системни заболявания, като васкулити, увреждане на бъбречната функция от хиперурикемия (подагра), медикаментозни увреждания на бъбреците от нестероидни противовъзпалителни средства и антихолестеролови медикаменти.
Доплерова ехография на бъбрек
- Бихте ли обяснили за подтиповете на кардиореналния синдром и с какво се характеризират?
- Кардиореналният синдром включва много и разнообразни остри и хронични болестни увреждания, в резултат на което първично се засяга функцията на единия от двата органа. Дисфункцията на първичния орган чрез директни и индиректни въздействия води до дисфункция на другия орган. В резултат на това настъпва по-бърза прогресия в хода на КРС.
Кардиореналният синдром се класифицира в пет основни типа.
Първият е остър КРС и се характеризира с остро бъбречно увреждане в резултат на остра сърдечна недостатъчност, като и двете се проявяват за първи път. Вторият тип има хроничен характер и се изявява чрез прогресиращо хронично бъбречно заболяване в резултат на хронична сърдечна болест.
Тип три и четири са съответно остър и хроничен ренокардиален синдром със сърдечна дисфункция вследствие на първично бъбречно заболяване. Петият тип е комбинирана сърдечна и бъбречна дисфункция като резултат на системно заболяване с остър и хроничен характер.
- Има ли изявена ясна симптоматика, при която пациентите могат да се ориентират към какъв специалист да се обърнат първо?
- При водеща сърдечна дисфункция най-честите симптоми, които правят впечатление на пациентите, са: по-лесно заморяване при обичайни физически натоварвания, изразено учестяване на сърдечния удар/пулс, недостиг на въздух, поява на отоци по краката, повишаване на артериалното налягане, гръдна болка. В началото се изявява един от тях, но на по-късен етап те се комбинират.
При водеща бъбречна дисфункция са характерни следните симптоми: поява на отоци по краката, по-често нощно уриниране – от два до четири и повече пъти, повишаване на артериалното налягане над обичайното, загуба на апетит и главоболие.
Много често поради взаимовръзката между бъбречна и сърдечна дисфункция симптомите с напредването на кардиореналния синдром се комбинират. Затова пациентите е добре да се обърнат и към двата вида специалисти.
- Тези състояния винаги ли се разглеждат като взаимносвързани?
- Кардиореналният синдром е взаимно обусловена патология на двата органа, независимо от това дали първичното увреждане е сърдечно или бъбречно. Когато на преден план изпъкват проявите на увреда на една от двете функции, винаги трябва да се обследва състоянието на другия орган. Това е правилният подход при характеризиране на КРС.
- Колко често се диагностицира кардиореналният синдром в България?
- Честотата му е доста висока. Това се предопределя от следната значима характеристика – честотата на болните с хронично бъбречно заболяване (бъбречна дисфункция) в България е всеки 8-и човек. Най-честата причина е захарният диабет – при 35% от случаите, и артериалната хипертония – при 28%. Честотата на пациентите с артериална хипертония в България е неопределено точна, но висока.
Важна демографска характеристика у нас е намаляването на „младото население“ и увеличаването на „възрастното“, при което се среща по-често бъбречната и сърдечна дисфункция. Това предполага, че честотата на КРС е висока. Изводът е, че трябва да се мисли за кардиоренален синдром винаги, когато са налице данни за сърдечна и бъбречна увреда, особено при хората в напреднала възраст.
- Защо понякога синдромът се определя като рядко разпознаваем?
- Това може да се получи, когато субективните оплаквания на пациентите са слабо изразени и не се търси лекарска оценка. Също така при налични други сериозни заболявания, които маскират проявите от страна на сърцето и бъбреците, а бъбречните оплаквания в началото на КРС са слабо изявени.
- Чрез какви изследвания се диагностицира кардиореналният синдром?
- Кардиореналният синдром се открива с изследвания за сърдечната функция – клиничен преглед, ЕКГ, ЕхоКГ и лабораторни проби. Изследването на бъбречната функция се осъществява чрез клиничен преглед, лабораторни изследвания за бъбречната функция – креатинин, гломерулна филтрация, урея, пикочна киселина, индекс на телесна маса, както инвазивни и образни изследвания.
- Какво включва терапията при КРС и покрива ли се от НЗОК?
- Терапията при кардиоренален синдром включва голям брой мерки. Лекарствена терапия е многообразна и в голям процент се покрива от Здравната каса. Прилагат се и инвазивни методи на лечение на база клинични пътеки, диетичен и двигателен режим.
- До какви усложнения е възможно да доведе кардиореналният синдром, ако не се лекува комплексно?
- В този случай се ускорява развитието на сърдечната и бъбречната недостатъчност, които се характеризират с повишена и ранна смъртност. Лечението на КРС към момента е сравнително успешно и удължава преживяемостта на пациентите. В близко време се очакват нови лекарствени терапии, които подобряват прогнозата при сърдечна недостатъчност и при хронично бъбречно заболяване.
Деляна УЗУНОВА
