Недоносените бебета се нуждаят от много повече грижи, в сравнение с тези, които са се родили близо до термина. У нас има добри специалисти, но липсват важни елементи, за да се осигури най-качествената грижа за малките герои. По темата разговаряме с д-р Ралица Бекярова.
Визитка♦ Д-р Ралица Бекярова е специалист по неонатология, началник на Отделението по неонатология към МБАЛ „Св. София”. Има опит в реанимацията и интензивното лечение на новородени, включително и екстремно недоносени, както и в постоперавните грижи на бебета и деца в Отделението по анестезиология и реанимация в Клиниката по детска хирургия. Преминала е квалификационни курсове по апаратна вентилация на новородени, проследяване на рискови новородени деца, трансфонтанелна ехография (ехография на централната нервна система), абдоминална и белодробна ехография. Д-р Бекярова е отличена с наградата за най-добър клиничен случай на международен семинар по неонатология в Залцбург, Австрия. |
- Д-р Бекярова, какво се случва през „първите пет златни минути” след раждането на детето и каква е ролята на неонатолога?
- Всъщност, в неонатологията има два „златни периода“ – първата златна минута и първият златен час. Раждането е уникално по рода си събитие – не само емоционално за семейството, а най-вече от физиологична гледна точка – за бебето. С раждането трябва да се установи самостоятелното дишане на бебето, съпътствано с промени в кръвообращението и преминаване от вътреутробен фетален тип към извънутробен такъв. Двата процеса – дишане и промени в циркулацията са взаимнозависими.
Точно в този критичен момент ролята на неонатолога е ключова, за да окаже своевременни мероприятия и помощ на новороденото, за да бъде преходът от вътреутробен към извънутробен живот възможно най-сигурен за детето. За тази цел следваме определени протоколи за последователността на действията ни.
Най-важни моменти в грижите за бебетата са захранването, приложението на ваксини, профилактика с витамин К за хеморагична болест на новороденото.
- Кърменето ли е най-здравословното хранене за новороденото?
- Думите, които изричам абсолютно всеки ден многократно, са: „Няма по-добра храна за вашето дете от майчината кърма!“ И това е самата истина. Кърмата е уникална по своя състав. Тя променя състава си според времето от раждането (от коластра в първите дни, през преходно, до зряло мляко), часовете в денонощието, в началото на закуската на бебето и в последствие, което природата е съобразила с физиологичните нужди на новородените. Освен това, чрез кърменето храната се доставя стерилна и с идеална температура.
Неслучайно, наричат коластрата „течно злато“. Доказано е нейното изобилие от белтъци, антитела, имунни и растежни фактори – всичко това, концентрирано в малко количество, защото стомахът на новородените през първите дни е с малък обем.
Чрез коластрата бебето получава пасивен имунитет
Той идва директно от майката, а съдържащите се в коластрата растежни фактори и пробиотици спомагат за правилното съзряване на храносмилателната система, което се отразява на цялостното развитие на детето. Знаете ли, че кърмата на майка, родила недоносено бебе, се различава съществено от тази на жена, която има доносено бебе? Тя е с много по-високо съдържание на мазнини и есенциални мастни киселини, което я прави по-калорична – доставя голямо количество енергия в малко количество мляко, а и есенциалните мастни киселини са ключови за развитието на мозъка и зрението.
Именно затова, когато имаме недоносени бебета, особено под 32-ра гестационна седмица, съветваме майките, когато се изцеждат, да съхраняват т.нар. „предна порция“ от млякото чрез замразяване, а в неонатологичното отделение да ни предоставят „задната порция“ кърма, с която да храним недоносените им бебета. Разбира се, тук трябва да споменем, че съществуват, макар и малко, противопоказания за кърмене – някои остри инфекциозни заболявания на майката, прием на определени групи медикаменти. Така че кърменето е най-здравословното хранене за новороденото и кърмачето през първите месеци.
Освен хранителните характеристики, не бива да се подценяват и емоционалната, и психологична полза на кърменето – благоприятното му отражение както върху майката, така и върху детето и цялостната връзка помежду им.
- Как бъдещите родилки да се грижат за новороденото у дома?
- Преди всичко да вярват в себе си и в майчинските си инстинкти. Никой не може да се грижи по-добре за детето им, от самите тях! Апелирам всички бъдещи родилки да се възползват от престоя си в родилния дом, задавайки въпроси на медицинския персонал, обсъждайки своите тревоги и вълнения. Живеем в изключително затрупано от информация ежедневие, която обаче, за жалост, невинаги е достоверна. Затова, има препоръка към младите родители.
Доверявайте се на специалистите, не на прочетеното „някъде“
Обмисляйте спокойно необходимите покупки, преди появата на бебето, посъветвайте се с майки, преминали през този етап и не се затрупвайте с ненужни вещи. Поддържайте температурата вкъщи 22-23 градуса и малко по-топло покрай къпането на бебето; третирайте кожата само с медицинска бебешка козметика.
- С кои патологии при новородените се сблъсквате най-често и за какво родителите трябва наистина да се притесняват?
- Не мисля, че има „патология“, за която родителите не биха се притеснили. Всичко извън нормата, винаги е стресиращо за тях. Зачестяват рисковите бременности – в резултат на асистирана репродукция, на майки с диабет, напреднала възраст, прием на медикаменти, особено от групата на антидепресантите. Най-честите заболявания в неонаталния период са свързани предимно с недоносените новородени, като заболеваемостта и усложненията нарастват обратнопропорционално спрямо гестационната седмица при раждане. Колкото по-рано е родено едно дете, толкова по-недоразвити са както белите дробове, така и всички органи и системи като цяло, което го поставя в риск не само от дихателна недостатъчност, но и от сърдечносъдови усложнения, гастроинтестинални, неврологични усложнения.
При доносените новородени най-честата патология, налагаща лечение, са вродените инфекции, на първо място сред тях - вродените пневмонии.
- Казват, че недоносените бебета са най-беззащитни, но те показват и най-силна воля за живот.
- Това е самата истина. Неслучайно, ги наричаме „герои“. Веднъж докоснал се до недоносени деца, оставаш завинаги влюбен в специалността „неонатология“, защото ставаш свидетел на чудеса. Скрито за света навън остава това, че всяко действие в диагностичния и терапевтичен план на недоносеното бебе е съобразено с всички условия и особености както на детето, така и на средата, и решението кое действие да се предприеме се базира на години труд и „вагони с учебници“.
Също така не се обсъжда широко въпросът за социалните трудности на семействата на недоносени деца, защото напуснали неонатологичните отделения, родителите стават почти изцяло самостоятелен двигател на целия процес.
Д-р Ралица Бекярова
- Кога и на какви прегледи би следвало да минат недоносените бебета по време на престоя им в неонатология и след изписването им?
- Нуждата от изследвания, прегледи и проследяване са строго индивидуални, в зависимост от теглото и гестационната седмица при раждането, състоянието на детето и рисковите фактори от страна на майката и бременността. За щастие, в България на местата, където се раждат „най-малките“ недоносени бебета – тези с тегло под 1000 г, работят изключително добри специалисти, които успяват да осигурят немалък набор от изследвания още в родилния дом, което се извършва в определена последователност.
Това са: ултразвуковото изследване на централната нервна система, очен преглед за скрининг за ретинопатия на недоносеното, преглед от кардиолог и ехокардиография, коремна ехография. В страната все повече навлезе провеждането на ехография на белите дробове и на корема, практикувано от нас – неонатолозите. Преди за почти всички тези изследвания натоварвахме нашите добри приятели – тясно специализираните педиатри (кардиолози, нефролози, невролози, гастроентеролози). Разбира се, при съмнение от наша страна, те винаги са крайна инстанция.
Липсва регистър на недоносените в България
Няма единна програма за проследяване на тези деца, въпреки че се опитваме да спазваме единодушие в препоръките за наблюдение. Но често дори самите ние губим обратна информация за състоянието и развитието на детето. По отношение на изследванията и прегледите след изписването от неонатологичното отделение, също нещата са строго индивидуални, но у нас нямаме ясно изграден план за проследяване на различните групи новородени. Ако попитате който и да е родител на недоносено, особено екстремно недоносено дете, на колко прегледа или консултации има право само за първата година след изписването на бебето, със сигурност няма да може да ви отговори.
- Какво представлява сърфактант терапията, как се прилага и кога е животоспасяваща?
- Сърфактант терапията винаги е животоспасяваща. Сърфактантът е повърхностно активно вещество, което играе ключова роля за функционирането на нашите бели дробове чрез поддържане на алвеолите отворени, за да се осъществява газообмен. Синтезът му започва още вътреутробно, като бавно и постепенно се покачва неговото количество у фетуса, което означава, че колкото по-рано са родени децата (колкото по-недоносени са) – толкова по-малко количество сърфактант имат в белите си дробове. Съответно, дишането им е силно затруднено.
Има състояния с недостиг на сърфактант и при доносените новородени. На помощ тук идва фармацевтичната индустрия, успяла да създаде веществото сърфактант, с възможност за приложение в случаи на неговия недостиг при новородените. Прилага се строго интратрахеално (тоест вътре в трахеята), като за целта понякога се налага детето да се интубира и да бъде на механична вентилация за подпомагане на дишането, но все по-често се прилага сърфактант и без детето бъде интубирано.
- Достъпна ли е тази терапия у нас и как се финансира?
- За щастие, е достъпна в почти всички неонатологични отделения в страната (тези с второ и трето ниво на компетентност), но се прилага най-много в отделения с 3-то ниво на компетентност. Болниците сами закупуват медикамента, а финансирането на самото здравно заведение от страна на Националната здравноосигурителна каса е на база извършена дейност по съответните клинични пътеки. Следователно, не се заплаща от пациента/семейството.
- През последните години се заговори за кенгуру-грижата. Превръща ли се вече в рутинна практика и у нас?
- Първият контакт майка-бебе и ранното закърмяне са изключително важни за развитието на детето. Това важи с още по-голяма сила за недоносените бебета. Доказано е с много проучвания, че кенгуру-грижата подобрява състоянието на децата чрез подпомагане регулацията на нервната система на бебето, стабилизиране на дишането и сърдечната дейност, подобряване на циркадния ритъм, хранителния толеранс. За жалост, в България сме далеч от същината на кенгуру-грижата. Причината са притеснения за внасяне на инфекции, но най-вече заради липса на достатъчно персонал, който да има възможността да приложи персонализирано отношение и да отдели нужното време на всяка родителска двойка и тяхното бебе.
- До каква възраст проследявате състоянието на недоносените бебета и кога се смята, че за тях вече няма риск и ще могат да продължат съвсем нормално развитието си?
- Проследяваме ги през първите няколко месеца, първата година или две години. Дори здравото недоносено изисква значително по-стриктно проследяване, докато достигне в развитието си родените на термин връстници. На най-строго проследяване подлежат недоносените под 28-30-та гестационна седмица, особено тези с неврологични, сърдечни и белодробни заболявания, които ние, като неонатолози, проследяваме поне до 2-годишна възраст. При децата с някои от хроничните проблеми, споменати по-горе, усилията са не само от страна на родители и неонатолози. В целия процес е налице мултидисциплинарен подход, с участието на висококвалифицирани специалисти.
- Често оборудването на отделенията със съвременна апаратура става чрез благотворителни инициативи като „Българската Коледа”. Защо?
- Иска ми се държавата да влага повече в детското здравеопазване и нашите неантологични и педиатрични отделения да са еднакви с тези в Западна Европа, защото ви гарантирам, че нивото на специалистите ни не отстъпва по нищо. Вероятно заради професията ми, но дори и преди нея, винаги съм смятала, че детското здравеопазване и образование трябва да са приоритет в държавната политика. За жалост, проблемът с липса на кадри, оборудване и дори на базови условия е налице в някои неонатологични и педиатрични отделения в страната. Това, което крепи тези места, са хората с огромни сърца, работещи в звената.
- Къде има дефицит от кадри в неонатологията?
- Неонатологията е страхотна специалност, изключително динамична, непрестанно развиваща се, но и свързана със стресиращи ситуации, в които най-често нуждата от вземане на бързо решение е от огромно значение. Именно това психическо напрежение, от една страна, и финансовият стимул, несравнимо по-нисък с други специалности, от друга страна, прави неонатологията неатрактивна за младите колеги. За щастие, в последно време тенденциите за трудовото възнаграждение на специализантите във всички специалности се промениха към добро, но все още има какво да се желае в тази насока.
В големите областни градове определено не може да се каже, че има тежък дефицит на лекари-неонатолози, за разлика от по-малките населени места. Там дефицитът е огромен, дори в много градове няма неонатолози, но има педиатри, със сериозен опит в грижата за новородени. Голям проблем навсякъде остават обаче, профилираните медицински сестри и акушерки, искащи да работят в нашите отделения. А те са ни изключително необходими! Те са нашите очи, уши и ръце, и без тях сме загубени. Тук също може би трябва да се намеси държавата чрез стимулиране на студентите и увеличаване броя на обучаващите се.
- Раждането на нов живот е чудо, което не може да се сравни с нищо друго. Все пак, кой е най-вълнуващият случай в практиката ви?
- Със сигурност не мога да направя класация – всеки случай е вълнуващ сам по себе си, колкото и банално да звучи. Истински развълнувана съм се чувствала, когато за пръв път видях бебе с тегло 560 грама! Когато след дни и месеци, прекарани в тревоги и грижа над кувьозите на бебетата, ги предадеш в прегръдките на техните родители. Когато след това се върнат вече пораснали и видим страхотния резултат от всички усилия. Когато дори и най-тежко болните бебета са се оказали победители, въпреки всички статистики и са изписани вкъщи. Това са вълнения и радости, които не могат да се опишат с думи. Неслучайно, човек, веднъж докоснал се до неонатологията, мигновено се влюбва в нея – за цял живот!
Опасни практики в грижата за новороденото
• Т.нар. „осоляване“ на бебето – изключително опасно, но все още се практикува в някои семейства – предава се от поколение на поколение.
• Хранене не с кърма или мляко за кърмаче, а с други млека, като краве, козе, овче.
• Прегряването на детето чрез поддържане на стайна температура над 23-24 градуса.
• Третиране на кожата с масло/олио с растителен, животински или неясен произход и съдържание често води до алергична реакция при детето.
• Неизлизането от вкъщи поне 40 дни. От друга страна, контактът с прекалено много хора, особено в есенно-зимния период, когато честотата на респираторни инфекции е много голяма, също не е препоръчителна, що се касае до периода на новороденото.
Милена ВАСИЛЕВА
