Болката е задължителен симптом при ревматологичните заболявания. Нестероидните препарати от всякакъв клас оказват едновременно противоболков, протитемпературен и противовъзпалителен ефект. Това каза в интервю за в. “Доктор” д-р Емил Димитров - специалист по ревматология и вътрешни болести в частна болница в София. 

Какви са причините за появяване на болка при ревматологичните заболявания? Как най-ефективно се овладява тя? Защо нестероидните противовъзпалителни средства нямат алтернатива в лечението на възпалителните ревматологични заболявания? Има ли профилактика за тези болести? Защо ревматизмът вече е екзотично и изключително рядко срещано заболяване? Отговор на тези и още въпроси ще откриете в интервюто с д-р Димитров.

- Д-р Димитров, болката ли е симптомът, заради който повечето страдащи от ревматологични заболявания се обръщат за първи път към вас? 

- Общо взето, почти всички пациенти, които идват при нас, го правят заради болка. Т.е., малко са заболяванията, които могат да протекат без болка, а с някакви други прояви. Така че болката е задължителен симптом. По отношение на ревматологичните заболявания има прекалено много причини за поява на болка. Освен това, зависи какъв е видът на болката, зависи каква е нейната локализация.

- Т.е., има различни разновидности на ревматологичната болка?

- Много са видовете болка при ревматологичните заболявания, но може да се каже, че има две големи разновидности. Едната е механичната болка, която е резултат от триене на сухо, както се казва, на някои участъци от ставите. А другата е възпалителната болка, която се явява в резултат на възпаление на определена зона, най-често на лигавицата на ставата, т.нар. синовия. Болката може да бъде, разбира се, и костна, която е особен вид. А костната болка може да е остеопоротична. Тя е много интересна, тази болка е предимно нощна, но може да бъде и целодневна. Остеопоротичната костна болка е непрекъсната, мъчителна, трудна за локализация, защото човек не може да каже: боли ме ето тази част от тялото. Той обикновено казва: нещо ме боли, върти ме, минава отдясно, по гърба, по ръцете, по краката. Ето това е характерно за костната болка. 

Продължавам с мекотънната болка, която също е много интересна. Тя си има своите причини за възникване, има своето лечение. Но характерното и за мекотъканната, и за костната болка е това, че те не се лекуват със стандартните болкоуспокоителни противовъзпалителни медикаменти. Въпросните лекарства не могат да повлияят този тип болка. Нито костната болка, нито тази, която е в резултат на мекотъканно възпаление, преминават след употребата на аналгетици и нестероидни противовъзпалителни препарати. За тях си има специфично лечение, което помага и болката много бързо отстъпва. 

- А към коя група се отнася болката в ставите при коксартроза и от какво се повлиява?

- В тези случаи говорим за т.нар. изразена или по-скоро - излъчена болка. Именно тя е характерна за пациентите с коксартроза, като болката при тях се излъчва към колянната става. Такива хора идват при мен от оплаквания за болки в коленете

И нерядко на коленни стави на такива пациенти са правени многократни снимки, правени са им даже локално инжектирания на кортикостероиди и хиалуронова киселина. А те се учудват защо не им минава. Просто защото болката, излъчена там, в колянната става, се усеща, но източник е не колянната става, например тазобедрената. 

Има и т.нар. висцерална болка,  тази, която изхожда от вътрешни органи, но се усеща в други части на тялото. Съвсем частен вид е и раковата болка. И стигаме до неврологичната болка, която също е много интересна. Става дума за болка, изхождаща от нервните коренчета на гръбначния стълб, което най-често е в резултат на болест на междупрешленните дискове. Т.нар. дископатия нерядко дава дегенеративни промени на диска. Дискът се смалява, изсушава се, напуква се, нацепва се и част от него влиза в канала - там, където се намира гръбначният мозък. Притиска нервни коренчета и дава определен тип характерна болка, която наричаме радикулерна, т.е., изхождаща от нервно коренче. Тя се излъчва по дерматома на съответния крайник, т.е., там където нервът инервира този участък от ръката или крака - или тялото, най-общо казано. 

Д-р Емил Димитров

- Има ли ревматологично заболяване, което може да бъде напълно излекувано?

- Единственото ревматологично заболяване, при което постигаме тотално и пълно излекуване, това са реактивните артрити. Те са цяла група заболявания, които са в резултат на възпаление - бактериално, вирусно, гъбичково или някакво друго. Но това възпаление се намира далече от ставата, която боли. И когато с помощта на медикаменти - говоря за най-обикновени антибиотици, противогъбичкови или противовирусни средства, излекуваме възпалението и то стихне, тогава изчезва и артритът. Това е напълно излечимо заболяване.

- Най-“хубавият” артрит образно казано - кой е?

- Един от най-старите артрити, които слава Богу отдавна не се срещат, това е ревматизмът, който е типичен пример за стрептококов реактивен артрит. Стрептококи, намиращи се някъде далече от ставите, например най-често в носоглътката, кожата и зъбите, биха могли да предизвикат и в течение на векове са водели до големи проблеми. Тъй като този тип артрит, както казваха старите лекари, “ближе” ставите, но “хапе” сърцето, т.е., нанася трайни сърдечни поражения. 

И неслучайно в продължение на векове ревматологията е била част от кардиологията, т.е., ревмокардиология. Защото ревматичните заболявания са предизвиквали появата на сърдечни проблеми, които са лекувани от кардиолози през целия живот на човека. Т.нар. ревматични сърдечни пороци ги е имало да кажем преди 30-40-50 години и са били основната причина за развитието на сърдечна недостатъчност. Това, от което са умирали хората, от слабо сърце, както се казва. 

- А сега е много рядко или въобще не се среща - така ли?

- Да, аз през моята практика съм видял преди години 2 случая на ревматизъм. Това означава, че е изключително рядко заболяване и слава Богу, че е така. И то поради една проста причина. Стрептококът, причинителят на тази наистина страшна болест, се влияе прекрасно от пеницилин - първият синтезиран антибиотик и широко разпространен и в момента, както и от неговите деривати. Те са изключително успешни в лечението на този вид инфекции. Когато излекуваме, когато убием причинителя, изчезва и артритът. Лечението с пеницилин и пеницилинови деривати и употребата на кортикостероиди и нестероидни препарати са довели до това през последните 30-40 години ревматизмът да се превърне в едно изключително рядко и екзотично заболяване, за което почти никой не мисли в момента.

- Т.е., не са толкова страшни страничните явления на кортикостероидите, както сме свикнали да смятаме?

- Кортикостероидите изобщо не са страшни, аз изписвам всеки ден такива медикаменти. И, слава Богу, нямам нито един умрял от лечение с кортикостероиди. По-скоро обратното - има умрели, които не са използвали кортикостероиди навреме. Важното е следното: когато докторът използва подходящ медикамент в подходящо време и не го оставя до края на живота на пациента, този медикамент си върши работата, след което вече става излишен. 

Аз например, винаги казвам на моите пациенти, че максималният срок за лечение с кортикостероиди при тежки ревматологични заболявания, при които то не може да започне, без кортикостероиди, е 3 до 6 месеца. Т.е., никога не оставям пациент с артрит на много продължително и да не кажа вечно лечение с кортикостероиди. За съжаление, има такива пациенти, които по една или друга причина, най-често поради грешка, незнание и прочее, са употребявали кортикостероиди в течение на десетилетия - 5, 6, 10 и повече години. Те се превръщат в наркомани. Защото когато човек получава всеки ден кортикостероид, надбъбречната жлеза, която произвежда кортизола у човека, атрофира. Нейното производство спада постепенно и стига до нула. Тя фактически се стопява, буквално изчезва физически. И когато човек започне да прави опит за спиране на такъв медикамент, просто няма кой да поеме неговата функция. Такива пациенти са правили 2, 3 и повече неуспешни опита, но получават зверски болки, скованост, вдигат температура, измъчват се. Затова горе-долу след 3-та година на употреба на кортикостероид никой не е успял да го спре напълно. Може и да го е намалил, но не може да спре. 

- Много хора прибягват до различни чекръкчии, мануални терапевти, масажисти и прочее, без да си дават сметка за състоянието си...

- За съжаление, това е така. Но такива “специалисти” са безскрупулни хора. Те се подиграват с проблемите на пациента, вземат му парите и го оставят да се измъчва. Искам да подчертая, че първото правило за изпълняване на физически упражнения и рехабилитация е пациентът да няма клинични и лабораторни прояви на възпаление

Рехабилитация означава да раздвижим една става и да увеличим нейния обем и възможности за движение. Но това не може да се случи, ако пациентът е с болка, скованост, оток, възпалена става и прочее. В такава ситуация всяко движение е силно болезнено и ограничено, и ако се натовари, се получава обратният резултат. 

Вместо да намалим възпалението, ще го увеличим, защото насилваме една болна става да се движи. Така че движението наистина е задължително, ние съветваме такива пациенти да запазят подвижността на ставата. Например чрез плетене на една или две куки - това е чудесно упражнение за малките стави на ръцете. А също и бродиране, шиене. 

За долните крайници, разбира се, препоръчваме разходка поне 45 минути ежедневно, или поне 5 пъти в седмицата - на равен терен, но с променливо темпо. Това е нещо, което поддържа функцията на ставите, но освен това профилактира остеопорозата. Което е неизбежно при пациенти, приемащи кортикостероиди, или са с ревматични заболявания от типа на ревматоидния артрит.

Винаги трябва да има фамилна обремененост, за да се отключи ревматологично заболяване. Което означава по клетките да има патологични рецептори, които в един момент се активират, най-често от определени вируси. Ако приемем например, че на клетката на пациента се намира образно казано сложна ключалка, този, който отключва болестта и тя плъзва нагоре, е вирусът, който носи характерния специфичен за тази ключалка ключ. Винаги трябва да са налице и двата компонента. Това е едно. 

И второ, при такива пациенти заболяването рядко е само едно. В смисъл, автоимунните заболявания най-често биват последвани от развитието на дегенеративни промени и на остеопороза. Така че като дойде при мен пациент, болката, която описва, почти никога не е само от един произход. А добрият ревматолог трябва да успее да отграничи причините за появата на болката и изобщо на оплакванията на пациента. 

- Лятото може ли да допринесе за облекчаване на някои ревматологични заболявания? Или да влоши други?

- Лятото е сезон, който е благоприятен за пациентите с ревматологични заболявания, особено когато е по-устойчиво и по-сухо времето. Устойчивото време, високите температури, без да са прекалено високи, разбира се, това е полезно. Пациентите имат по-малко проблеми, по-рядко се влошават. Затова в държавите, където има сухо и горещо време, ревматологичните заболявания са по-малко в сравнение с тези, които живеят във влажни и студени места.

- Някъде прочетох, че слънце и лекарства могат да отключат лупус... 

- Лупусът не може да се отключи от слънцето, може само да се провокира от него. Това е автоимунно тежко заболяване. Иначе, да, слънцето, особено пролетното, оказва влияние. Пациентите, които страдат от лупус, знаят това добре. Те си слагат шапка, ръкавици, вземат си чадърчето, мажат се с 50 и по-висок фактор слънцезащитен крем при излизане и така си спестяват проблемите. Но това е най-малкият проблем при лупус.  

Физическите упражнения 

“Когато човек има активно възпаление, той дори и да иска, не може да прави физически упражнения. И второ, всеки физиотерапевт ще каже на такъв пациент, че активното възпаление е абсолютно противопоказание за физическо натоварване. Т.е., има ли спонтанна болка, скованост, оточност, повишена утайка, високи левкоцити, висок реактивен протеин, висок фибриноген - това са все критерии, че възпалението е сериозно, че е активно. И тогава не се прави нито физиотерапия, нито рехабилитация, нито активно раздвижване”, обясни д-р Емил Димитров.  

Яна Бояджиева