8 камъка с големината на едри маниста, извадени от жлъчните канали, ще отнесе за спомен в родния си Бургас 48-годишна пациентка, която беше приета по спешност в гастроентерологичното отделение на Университетската болница в Стара Загора.
Често срещани ли са случаите с толкова много камъни в жлъчните канали и с какви методи разполагат специалистите за успешното им отстраняване, разговаряме с д-р Иван Сираков, началник на отделението по гастроентерология.
Той завършва медицина в Медицинския университет в Стара Загора през 1995 г. Работи в Клиниката по гастроентерология и хепатология на ВМА от 2001 г. Понастоящем е главен асистент. Има специалности по вътрешни болести и гастроентерология, както и проведени курсове и специализации в Холандия, Австрия, Швейцария, Германия, Испания. Понастоящем се занимава с инвазивна гастроентерология и хепатология. За времето 2001-2007 г. е защитил и придобил сертификати I, II и III ниво по гастроинтестинална ендоскопия и ултразвукова томография.
Член е на Българското дружество по гастроентерология, на Българския клуб по гастроентерология, хирургия и онкология, на Българската асоциация по ехография, на Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия.
- Д-р Сираков, какъв метод на лечение приложихте при пациентката с осем камъка в жлъчката?
- Отстранихме камъните не оперативно, чрез инвазивна манипулация под рентгенов контрол, известна като ЕРХПГ - ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография. Пациентката постъпи в увредено общо състояние, с болки в корема, гадене и коремен дискомфорт. Била лекувана и с билки, препоръчани от билколечител - без ефект. Правилната диагноза - запушване на жлъчните пътища, поставя лекар-гастроентеролог в Бургас, който насочва пациентката за лечение в нашата болница. Отделението ни е единственото в Югоизточна България, където се извършват инвазивни диагностични и терапевтични процедури на жлъчните пътища и панкреаса.
- Защо се образуват камъни в жлъчката?
- Причините на жлъчно-каменната болест се коренят в изменения състав на жлъчката и на механизмите на нейното изливане в червата. Нормалната жлъчка представлява преситен воден разтвор, съставките на който се задържат в разтворено състояние благодарение на определено съотношение помежду им. При промяна в жлъчката тези съставки могат да образуват ядро за отлагането на камъни. От отделните съставки на жлъчката холестеринът и солите на жлъчните киселини играят най-голяма роля за поддържане на нейния стабилитет. Образуването на камъни в жлъчния мехур се благоприятства и от смущения в оттичането на жлъчката в червата вследствие притискане на жлъчните пътища (например при бременност, застоял живот, нервни и психични напрежения). Застоялата в жлъчните пътища и жлъчния мехур жлъчка се сгъстява, променя химичния си състав и стабилитет, което обуславя лесното образуване на камъни. Честа и важна причина за образуването на жлъчните камъни е и инфекцията на жлъчните пътища. Инфекция може да настъпи при някои заболявания на червата, апендицит, възпаление на женските полови органи, хронични възпалителни заболявания на сливиците и зъбите, някои общи инфекции на организма.
Образуването на жлъчните камъни
става най-често в мехура. Камъни обаче могат да се образуват и по цялото протежение на жлъчните пътища - във и извън черния дроб. Броят им е различен - от един до няколко хиляди. Те имат различна големина - от просено зърно до ябълка, и неправилна форма - сферична или многоплоскостна.
- Имали ли сте и други такива случаи или това е своеобразен рекорд за вас?
- Имали сме пациент, от чийто жлъчен канал извадихме 12 камъка. Във Военномедицинска академия в София сме вадили и по повече, но не броят на извадените камъни е важен. Важно е, че тази инвазивна манипулация дава възможност пациентите с усложнена жлъчно-каменна болест и камъни в жлъчните пътища да бъдат лекувани не оперативно. Запушване на жлъчните канали може да предизвика и един-единствен камък. И ако се е вклинил неподвижно в папила фатери - структура в дванадесетопръстника, където се отварят жлъчният и панкреатичният канал - ще предизвика остри болки, пожълтяване на кожата, потъмняване на урината и температура. В случая с пациентката от Бургас въпросните 8 камъчета са се движили нагоре-надолу по жлъчните канали, без да ги запушват напълно. По тази причина жената не е получила типичното манифестно пожълтяване на кожата и болките са били по-търпими.
Нейната EРХПГ е 177-ата, която сме извършили тук в отделението. Работя в болницата от началото на тази година и през тези месеци извършването на инвазивната манипулация се превърна в абсолютно рутинна процедура, което се дължи на обучеността и сработването на целия екип. Това е инвазивна процедура, изискваща наистина работа в екип - двама лекари, две ендоскопски сестри, използване на рентгенов апарат, анестезиологичен екип, специално оборудвана операционна и т.н. И, разбира се, да влагаш душа в това, което правиш, което идва отвътре...
- Често ли се случва пациентите да идват при вас толкова късно?
- Обикновено “жълтите” пациенти в България са драматични пациенти. Често те идват късно - когато кожата им вече изглежда не само жълта, а почти оранжева и видът им е доста стресиращ за околните.
- Какви са причините за това според вас?
- Обичайната практика е пациенти с жълта кожа и потъмняла урина да
се изпращат в инфекциозна болница,
за да бъдат изследвани за хепатит. Това може да им бъде спестено, ако личният лекар съобрази и ги изпрати първо на преглед от гастроентеролог и ехография на коремни органи. Един добър ехографист ще установи без затруднение, ако някъде по жлъчния канал има запушване. Редно е да бъдат направени и кръвни лабораторни изследвания. Пациентите трябва бързо да бъдат насочени към гастроентерологичен център, в който има възможност да се извърши описаната инвазивна манипулация. За съжаление това в България рядко се случва.
- Споменахте за инвазивната гастроентерология. Разкажете ни нещо повече за възможностите й?
- Инвазивна гастроентерология означава работенето на методики, предимно свързани с преодоляване на стеснения по хранопровода, жлъчни, панкреатични канали, отстраняване на доброкачествени тумори, поставяне на стентове, третиране на усложнения от злокачествени тумори. Ние работим върху пациенти, които имат заболявания, изискващи ендоскопска диагностика и ендоскопско лечение, инвазивна ехография - биопсии и дренажи под ехографски контрол. Класическата гастроентерология, която беше модерна, докато бях студент през 80-те години на миналия век, вече дори за България в известен смисъл е отживелица. Инвазивната гастроентерология дава възможност за извършване на такива изследвания, които освен диагностичнен резултат дават възможност и за лечение по неоперативен път. Инвазивната гастроентерология много често е алтернатива на хирургията. Спестява на пациента отиването на операционната маса.
- Прилага ли се хирургично лечение, т.нар. отворена операция, все още на пациенти с камъни в жлъчните пътища у нас? Какво е вашето впечатление?
- В България запушването на жлъчните пътища продължава да се лекува предимно хирургично, в много случаи - без да е прецизно диагностицирана причината за запушването на жлъчните пътища.
Предприемането директно на отворена операция в тези случаи излиза извън утвърдените европейски и световни стандарти за поведение при такива пациенти.
При пациенти с камъни в жлъчните канали, които изваждаме при ендоскопската ретроградна холангио-панкреатография, клиничното подобрение настъпва буквално няколко часа след манипулацията.
- Ако пациентът има и камъни в жлъчния мехур, може ли да се отстранят и те със същата неоперативна процедура, заедно с камъните в жлъчните пътища?
- За съжаление това не може да стане. От десетилетия в медицинското изкуство поведението в такива случаи е недвусмислено - хирургично отстраняване на жлъчния мехур. При около 10% от хората с вече отстранен жлъчен мехур продължават да се образуват камъни в жлъчните канали. Клиничната картина при тях е подобна като при жлъчна криза въпреки отсъствието на жлъчен мехур.
- Има ли все пак случаи, в които се налага да се приложи хирургично лечение на камъни в жлъчните пътища?
- В последните години ЕРХПГ-процедурата се превърна в алтернатива на хирургичното лечение при заболявания на жлъчните пътища, но когато тя не успее да се справи с проблема (при много тежки и напреднали стеснения на жлъчните канали, при много големи камъни в жлъчните пътища и т.н), лечението е хирургично. Затова е и толкова важна колаборацията с хирургичен екип. В обект на хирургично лечение понякога, макар и много рядко, се превръщат и пациентите с усложнения по време или след ЕРХПГ - тежко, неовладяемо кървене, перфорация и т.н. Качеството, което това високоспециализирано лечение е дало на вече лекуваните тук близо 180 пациенти, може лесно да бъде оценено. Когато пациент, който е дошъл в тежко състояние със запушени жлъчни пътища, след няколко дни вече
се чувства добре и е изписан
или е в значително подобрено състояние и е подготвен за следващия етап от лечението си, ние се чувстваме щастливи и горди с работата си. Въпреки че отделението ни разполага само с 15 легла, броят на извършените тук ERCP-процедури скоро ще достигне средния брой манипулации, извършени в по-големите центрове не само в България, но и в Европа.
Центрове като този в нашата болница дори в Европа не са чак толкова много. Причината е в многото изисквания за провеждане на тези инвазивни процедури, огромната финансова инвестиция за създаването на такъв център - операционна с оловно покритие на стените, специален рентгенов апарат C-рамо, поне 2 броя дуоденоскопи, десетки видове ендоскопски консумативи, анестезиологичен екип и висококвалифициран ендоскопски екип. От значение е и дългият период на обучение, който отнема години. Обикновено това са големи болници III ниво, които поемат насочени пациенти от цели области.
- Моторите и рокерското братство остават голямата ви страст след гастроентерологията. Кога намирате време за мотора и какво ви дава той?
- Карането на мотор не е просто изживяване - то е философия, идеали, начин на живот! Усещането за свобода, взаимност, удоволствието да караш със своите братя, страхотният звук на моторите, мирисът на бензин и усещането за сила и мощ на това, което си яхнал, хоризонтът, към който караш и, разбира се, тежката hard and heavy музика, която винаги сме слушали, прави тази моя страст неповторима и толкова желана от мен!
А честта и мъжката дума, които са всичко за истинските мъже, са условията за всеки, който иска да стане член на мотоклуба ни. Всяка свободна минута през пролетта, лятото и есента съм на мотора! За щастие и на приятелката ми Ана това много й харесва и в това хоби също сме заедно. Засега само я возя, но тя иска някой ден да кара собствен мотор. Разбирам я - това е непреодолима страст. През годината си правим мототурове с моите верни приятели, a през лятото си правим европейски мототур, отивайки да гледаме и рок-концерт в някой град - изживяването е уникално!
Милена ВАСИЛЕВА
