Д-р Мария Недкова: Строгите диети могат да отключат подагра

Подаграта е болест, свързана с различни фактори и причини. Лечението й също невинаги е лесно и напълно успешно. Повече по темата разказа д-р Мария Недкова - ревматолог.

Д-р Мария Недкова е специалист-ревматолог. Завършва медицина в МУ – Плевен. Специализирала е във ВМА, гр. София, и УМБАЛ – Бургас. Член е на БЛС, Брългарското дружество по ревматология, Българското дружество по остеопороза. Има публикация в списание Inspiro и е част от авторския колектив на Ръководство по белодробни болести, в раздела Белодробен карцином, под редакцията на проф. д-р К. Костов. 

Д-р Недкова е сертифицирана към EULAR за мускулно-скелетна ехография. Представяла е постери на научни форуми с международно участие с връчена награда за клиничен случай на темата „Алгодистрофия на ходило като паранеопластичен синдром при белодробен карцином”.

Практикува в МЦ „Зорница” и УМБАЛ-Бургас.

- Д-р Недкова, каква е връзката между метаболитните заболявания и развитието на т.нар. кристални артропатии?

- Тази група заболявания на кристалните артропатии през последните години не се категоризират в пряка връзка с метаболитните болести. Дори вече не се наричат и обменни заболявания, а се говори за автоинфламаторни заболявания, при които има намеса на много клетки-медиатори на възпалението, генетични фактори, които все още се изследват, отговорни за заболяването.

Както е при подаграта например – има известни уратни транспортери, които определят движението на пикочната киселина от серума, през бъбрека и т.н. Така че изключително е сложен механизмът на патогенеза при тези заболявания.

Но специално на вашия въпрос, има такава връзка, но това е в графата асимптомни хиперурикемии. Тоест, завишената пикочна киселина се явява като част от общата констелация на метаболитния синдром. Тогава говорим не за подагра, не за кристални артропатии, а за асимптомна хиперурикемия, що се касае специално за пикочната киселина. Тя е част от тези метаболитни заболявания. 

Д-р Красимир Краев, д.м.: Все по-често наблюдаваме подагра и при жени

Затова е много важно при такива пациенти със захарен диабет, с високо кръвно налягане, с наднормено тегло, когато се установи завишена пикочна киселина, тя да бъде повлиявана адекватно. Има си таргетни нива и при тези пациенти. Но в случая се категоризират в отделна група, тоест тук трябва да различим асимптомната хиперурикемия при пациентите с метаболитни заболявания от подаграта, като част от кристалните артропатии. Има разлика между тези заболявания.

- Защо е толкова важно да се направи това разграничение?

- Защото през последните пет и повече години има много проучвания по темата, които доказват, че пикочната киселина е независим съдов рисков фактор. Тя е отговорна за оксидативния стрес и риска от прогресията на атеросклеротичната плака при тези пациенти. Затова, в зависимост от това, дали пациентът има или не подагра, пикочната му киселина е висока, в рисковата група е – с наднормено тегло, основно с диабет, с предшестващи сърдечносъдови и мозъчно-съдови заболявания, и хронични бъбречни болести, трябва да приема медикаменти, които да намаляват нивото на пикочната киселина.

А таргетните, прицелните нива при тези пациенти са около 330-340 микромола/литър, защото тя допълнително увеличава риска от инсулт, инфаркт, при тези, които са с букет от метаболитни заболявания. Затова пикочната киселина е рисков фактор при тях и трябва да се провежда лечение. И пак казвам, че това е различно от подаграта.

Д-р Мария Недкова

- А кога имаме подагра? Всяко повишаване на пикочната киселина ли е подагра?

- Не всяко повишаване на пикочната киселина е подагра. Пикочната киселина може да е 800 при пациент с бъбречна недостатъчност например. Тези стойности са в контекста на това хронично заболяване. Но, ако имаме регистрирана криза на подагра – внезапно, остро зачервяване, подуване, оток на някоя става – най-често голямата палецова става, самоограничаващ се ход, дори и без лечение в рамките на 7-10 дни, тогава имаме критерий да поставим диагнозата подагра.

Разбира се, най-добре е по отношение на диагностиката изолирането на кристали в ставна течност или в биопсия от тофата – образувание при пациенти с хронична подагра. Но това изследване се прави рядко, тъй като изисква специална техника – електронна микроскопия. За детекция на кристалите може да се използва и светлинен микроскоп, задължително от обучен специалист. Обикновено разчитаме на клиниката, за да установим дали пациентът има подагра. С най-голяма честота са кристалите от мононатриев урат, тоест пикочна киселина. 

За мъжете физиологичният праг на разтворимост е над 420, за жените – над 460. Над този праг на разтворимост, при наличие на рискови фактори, киселината изкристализира в меките тъкани, отлага се там и по особен начин води до криза. Няма да навлизам в подробности за развитието й, тъй като, както ви казах, това е автоинфаматорен процес – включват се много медиатори, клетки на възпалението, които поглъщат кристалите и се развива локална възпалителна реакция.

- Кои са рисковите фактори за изкристализиране на киселината в меките тъкани?

- Най-често се засягат големи палецови стави при носене на тесни, свити обувки, повече при мъже. Създават се условия за локална ацидоза на мястото на притискане. И това е един от рисковите фактори, както и продължително ходене, стоенето прав. Наблюдаваме го често при строителни работници и при други професии, които са свързани с механично претоварване. 

Обезводняването също е рисков фактор

Често се наблюдава напоследък и при пациенти, които провеждат строги диети, дори и белтъчни такива. При тях може да се отключи подагра, защото рязко се повишава нивото на пикочната киселина – гладуване, обезводняване, механично претоварване. 

Инфекция и диетични грешки също може да отключат подагра. Но пациентите отдават най-голямо значение на диетата като рисков фактор, въпреки че не е доминиращ. Само около 10% от серумното ниво на пикочната киселина се определя от това какво консумираме – от вноса на хранителни вещества. То е важно, разбира се, защото и диетичните грешки провокират криза. Затова пациентите с подагра трябва да знаят кои храни са забранени, кои – с по-лек режим и по-свободно могат да консумират. 

Абсолютно забранени са храните с високо съдържание на пурини: червени меса, особено дивечовото, средиземноморски дарове и алкохол в периода, в който се лекува кризата и се поддържа таргетното ниво. След това диетата може да се разгърне, да се разшири. Пациентът трябва да знае и да спазва хигиенно-диетичен режим, при който да няма претоварване, да има достатъчен прием на алкални минерални води.

- Кои са най-честите грешки, които допускат пациентите с подагра?

- Най-честите грешки, които наблюдаваме, са в две посоки. Първо, пациентите не трябва да спират по време на криза урат-понижаващата терапия, ако в момента приемат такива лекарства. И второ, ако вече са я спрели, по време на криза не трябва да я започват веднага.

Първо е нужно да се проведе противовъзпалителна терапия, а на следващ етап да се включи и урат-понижаващата. Проблемът е, че ако рязко се понижи нивото на пикочната киселина с тези лекарства, защото някои от тях са много мощни, това ще доведе до мобилизиране на кристали от меките тъкани и съответно - до обостряне на кризата. Тоест, състоянието на пациента се влошава и кризата продължава по-дълго време.

Доказани рецепти за облекчаване болката при подагра

Продължителността на противовъзпалителната терапия преценяваме по тежестта на кризата.

- Подаграта ли е най-често срещана от кристалните артропатии?

- От кристалните артропатии подаграта е най-честата. По-рядка е т.нар. хондрокалциноза или калциево-пирофосфатна депозитна болест. Тъй като заболяването си има определен рентгенологичен образ, обикновено го диагностицираме по този начин.

Често ангажира големите стави, с отлагане на кристали на менискалните структури. Те са предпоставка за чести кризи, тоест обостряния с образуване на синовит – подуване на коляното, със събиране на абнормно количество течност в него, което ограничава движенията на пациента и трябва да предприемем обикновено пункция и други противовъзпалителни мероприятия.

Много често хронифицира. Тези пациенти са проблем в терапевтично отношение, защото няма средство, което дефинитивно да реши проблема, а поведението е симптоматично. Пирофосфатни кристали могат да се отложат и в областта на меките тъкани, например около гривнените стави, да имитират прояви на ревматоиден артрит.

Друг вид са оксалатните кристали, които също се наблюдават по-рядко, както и хидроксиапатитните. Тяхното отлагане е свързано с областта на раменната става, например с много тежки деформации. Засяга и меките тъкани при тези пациенти. Обикновено се диагностицира при по-възрастни пациенти.

Има и холестеролови кристали, които се срещат също по-рядко. Но пациентите трябва да имат познания по отношение на подаграта най-вече, защото тя е най-честата от кристалните артропатии.

Милена ВАСИЛЕВА