Д-р Марлена Панайотова, д.м., е специалист по педиатрия и детска гастроентерология в болница “Тракия-Парк”, Стара Загора. Д-р Панайотова има следните специализации: ултразвукова диагностика на коремни органи; ендоскопско изследване на храносмилателния тракт; функционална диагностика; диетолечение. Специализирала е в Залцбург, Лондон, Амстердам и Атина.

През 2018 г. защитава дисертация на тема “Рецидивираща коремна болка у деца - клинични, диагностични и терапевтични проучвания”, с което придобива образователна и научна степен “Доктор”. Д-р Марлена Панайотова е преподавател в Катедрата по педиатрия на Тракийския университет в Стара Загора. 

Повод за това интервю е проучване, проведено от д-р Марлена Панайотова, продължило 5 години. Такова изследване се провежда за първи път в България, а резултатите от наблюдението показват ефекта от когнитивно-поведенческата терапия при деца с функционални коремни болки.

В края на юли тази година д-р Панайотова представи данните от изследването си на един от най-авторитетните световни форуми, проведен в Копенхаген - 43-та годишна среща на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене.

Събитието, което събра близо 3000 гости, се посещава предимно от детски гастроентеролози, педиатри и специалисти в областта на храненето и детското развитие от Европа, Америка, Азия и Австралия. Българското изследване с резултатите и изводите от него е предизвикало широк интерес и дискусии сред участниците. 

- Д-р Панайотова, какво ви провокира да проведете това проучване?

- Поводът да направим това проследяване в годините бяха най-честите причини, които водят децата на преглед при детския гастроентеролог, а именно рецидивиращите  коремни болки. Това са болки, които се повтарят в продължение на няколко месеца, няколко пъти седмично, с различна честота са.

И, разбира се, родителите се тревожат, защото това състояние не преминава спонтанно и те се опасяват от развитието на сериозно гастроентерологично заболяване. Обикновено децата нямат други оплаквания. Много рядко се случва да имат съпътстващо гадене или чести изхождания. 

Става дума за изолирани, повтарящи се болки в корема, които са проблем и повод всеки родител да заведе детето си на консултация. Най-често пациентите са на възраст между 4 и 17 години, като средната възраст на децата с повтарящи се болки в корема в нашето проучване е 9,3 години. Т.е., основно са деца в училищна възраст, с преобладаване на женския пол.

- А какви са причините за възникването на такива болки? 

- Тези повтарящи се болки обикновено са обект на изследвания в световен мащаб. Доста проучвания в чужбина, както и това, което аз проведох в България, показват, че при повечето от децата обикновените лабораторни, кръвни, фекални и инструментални изследвания не показват отклонения.

Това е интересното. Но въпреки, че всички изследвания са в нормални граници, детето продължава да се оплаква. Най-често като причина за тези повтарящи се болки е синдромът на раздразненото дебело черво. По-рядко коремните болки са израз на  функционална диспепсия или абдоминална мигрена. Синдромът на раздразненото дебело черво заема най-голям дял в тези повтарящи се болки.

Стана ясно, че сериозните органични заболявания с коремна болка при децата, от които родителите се опасяват (напр. язвена болест, рефлукс, хроничен гастрит, запек и др.), заемат  по-малък дял в структурата като причина за коремната болка. 

- Да припомним характерното за синдрома на дразнимото дебело черво.

- Това е много често заболяване, а проявите ги класифицираме като функционални състояния на стомашно-чревния тракт, защото при него не намираме структурна, метаболитна или хистологична причина за коремната болка. Стомашно-чревният тракт е здрав, но има висцерална хиперсензитивност. Което означава свръхчувствителност на нервните рецептори за болка в чревната стена. Болката е реална, детето не си измисля, но причината е свръхчувствителност на нервните рецептори в чревната стена. 

А тази свръхчувствителност от своя страна, се свързва най-често с тревожността и стреса, който децата по един или друг начин понасят в обкръжаващата или в семейната среда, понякога и в комбинация от двете. Затова съвременната наука причислява тези заболявания към функционалните. По тази причина повечето лекари не откриват някакви отклонения при лабораторните или инструменталните изследвания.

Д-р Марлена Панайотова

Но, както вече споменах, болката е реална. Тогава възниква въпросът как да повлияем на това състояние. Защото нараства родителската тревожност, децата спират да ходят на училище, трупат отсъствия, третират ги като болни, започва серия от консултации с педиатър, хирург, гастроентеролог, но това не допринася за подобряване на състоянието им. 

- Стигнахте ли и как до отговор на въпроса „как може да се повлияе на това състояние“? 

- До голяма степен, да. Защото потърсихме съвременния подход, който редица европейски центрове докладват: това е психологическата терапия. Ние си поставихме за цел да я приложим на нашите пациенти, при които действително сме диагностицирали, че тези повтарящи се болки в корема са  израз на функционално заболяване, т.е., най-често синдром на раздразненото дебело черво.

На останалите малки пациенти, при които сме установили друга причина (язвена и рефлуксна болест, ГЕРБ), които са по-малко на брой, сме провели съответното лечение. Но при децата с функционално заболяване такава терапия не дава резултат 

Повечето от тях имат някакво предложено от семейните лекари лечение, но без резултат. Това е вече поводът да се срещнат с гастроентеролога. И всъщност, липсата на ефект от обичайното лечение (спазмолитична терапия, Н2 блокери, противовъзпалителни медикаменти, които използваме в детска възраст), ни провокира да търсим нов поход. И тъй като повечето школи и чужди автори свързват тази висцерална хиперсензитивност със стресовите фактори в обкръжаващата среда, научната общност се обръща към психологическата терапия. 

Тя се изразява в среща на пациента и неговото семейство с психотерапевт. Той има за цел първо да проведе индивидуална или семейна диагностика, да открие кои са стресовите фактори в средата, в която живее и се развива детето. Като техниките, които използва, са различни за отделните възрастови групи.

Малките пациенти рисуват рисунки или участват във въображаема ситуация, докато при учениците и подрастващите, техниките и похватите са други. Но целта е една, чрез своите техники психологът може да открие откъде идва тревожността при конкретния малък пациент и как това дете възприема заобикалящия го свят.

- Какви са вашите наблюдения и изводи след прилагане на тази психологическа терапия? Разкажете по какъв начин я осъществихте?     

- Ние с нашите пациенти се свързахме с трима психолози: проф. Мирослава Петкова, д.п. от Тракийския университет, която даде начални насоки на лечението и проучването;  Радост Овагимян, д.п. от болница „Тракия“ в Стара Загора и Александра Димитрова – психолог в „Дом майка и дете“ – лечебно заведение в Стара Загора.

Препоръки при тревожност

Децата посещаваха тези трима психолози, като всяка психотерапевтична сесия продължаваше по един час. Важно беше цялото семейство, заедно с детето, да присъстват при психолога, като понякога той решаваше дали да продължи психотерапевтичните сесии само с родител или с детето. При 68% от децата болката изчезна в рамките на 3 месеца от когнитивно поведенческата терапия, при 23% от тях тя значително намаля и само при 9% от малките ни пациенти остана непроменена за този период.  

- Може би някои изискват по-продължителна терапия?

- При последния, макар и малък процент деца, се натрупват много рискови фактори, което изискваше по-голям брой посещения.  Аз обаче, искам да отбележа още интересни данни. Например, ако направим сравнение на ефекта от когнитивно-поведенческата терапия спрямо лечението само с диета, се установява, че само 3 от 32 деца са постигнали подобряване на тези симптоми с диетолечение.

Разбира се, обикновено родителите, семейният лекар и другите специалисти съвсем добросъвестно са прилагали диета, с идеята да повлияят на болките в корема, но става ясно, че тя не е подходящото лечение на функционалните коремни болки при децата. Направихме и още едно сравнение. 

Сравнихме ефекта на психологическата терапия с този на обичайните средства за повлияване на стомашно-чревни заболявания с болков синдром:  спазмолитици, пробиотици, хомеопатични медикаменти, билкови екстракти и д. Процентът на повлияване от тях също е много малък. В крайна сметка, се оказа, че когнитивно-поведенческата терапия има най-добър ефект при тези деца с функционални коремни болки. И за щастие, при много деца доведе до пълно излекуване. 

- Д-р Панайотова, как ще опишете ефекта от проведеното проучване и прилагането на когнитивно-поведенческата терапия?

- Това проучване се провежда за първи път в България при деца с функционални коремни болки. Съответно, то първо съобщи резултатите от наблюдението и отрази ефекта от когнитивно-поведенческата терапия. А тази терапия наистина даде чудесни резултати.

За първи път въведохме този подход с пожелание все по-често и повече да можем да се възползваме от консултациите с психолози. Методът е утвърден и от чужди автори, а сега вече със самочувствие можем да заявим, че той работи и при деца в България с такива проблеми. 

И второ, доказахме, че в сравнение с другите методи – диетолечение и фармакологична терапия, нашият метод има значителни предимства. Но, разбира се, работата с квалифициран психолог е малко трудна. Така че имаме намерение да работим за това психолозите да осъществяват по-често срещи с децата, т.е., да можем регулярно да ползваме техните консултации. 

Функционалните коремни болки заемат също голям дял в структурата на заболяванията и при възрастните пациенти. Когнитивно-поведенческата терапия е чудесно средство за повлияване и лечение, със съществени предимства пред фармакологичната терапия и диетолечението.

Психологическата консултация е полезна и при тях. По този начин можем да повлияем на качеството живот на децата и техните семейства, на връщането на учениците в час и намаляване на родителските отсъствия от работа. Разбира се, най-вече да повлияем коремната болка при тях. Това всъщност, е първостепенна задача. 

- А какво следва оттук-нататък, как ще се популяризира този нов подход в лечението на функционалните коремни болки при децата? Как да мотивираме родителите да търсят консултация в психолог например?

- Има психолози в почти всички училища, както и на свободна практика, към различни институции и медицински центрове. Хубаво е и родителите, и семейните лекари, заедно със специалистите по педиатрия, да имат възможността по-непосредствено и лесно да търсят тяхната консултация. Тя е наложителна. Особено през последните две години тревожността ескалира както при възрастните, така и при децата. Имам предвид заради всички притеснения и тревоги около ковид-пандемията.

Хапвайте тези 3 растения през лятото и забравете стреса завинаги

Между другото, моето изследване започна много преди епидемията, просто сега го приключихме и обобщихме. Трябва да си дадем сметка, че ще имаме все по-голяма нужда от тези специалисти. А те са достъпни, от нас се изисква да ги търсим по-непосредствено и да им се доверяваме, разбира се.  

- Имате ли конкретни препоръки към родителите или към здравните институции и училищните власти?

- Желателно е по-често да се прилага този подход, защото всички тези психологически консултации, които проведохме в Стара Загора, бяха подкрепени от Тракийския университет, от ръководствата на специализираната болница в Стара Загора „Дом майка и Дете“ и болница „Тракия“.

Тези лечебни заведения отвориха врати за пациентите и така много семейства получиха специализирана помощ и психо-социална рехабилитация. Психологическата консултация трябва да бъде по-достъпна. Работата на психолозите е много значима и действително е необходима. Трябва да се работи в тази посока, тъй като още не сме свикнали, нямаме тази здравна култура, да търсим психологическа консултация.

Кои са рисковите фактори?

„В нашето проучване отделихме две групи рискови фактори:  едната – от семейната среда, другата - от училищната. Свръхпротективните родители и съперничеството между братя и сестри бяха най-честите фактори от семейната среда, както и затруднения с учебния материал, голямата училищна ангажираност и конфликт с друг ученик. Следваха в по-малка степен и други рискови фактори: в семейството - разделени родители, загуба на родител, наличие на инвалидизиран член на семейството. 

Освен затруднение с учебния материал, върху състоянието на детето може да окаже влияние и конфликт с преподавател или с друг ученик. А също така изолиране от групата и набедени, че не се справят деца. Въобще, различни усещания и изживявания, като всичко това рефлектира в коремно-болкови оплаквания“, обясни специалистът. 

Яна БОЯДЖИЕВА