Все повече хора приемат витамини, минерали, билкови екстракти, препарати за отслабване, спортни добавки и различни комбинации от активни вещества. Те са убедени, че щом даден продукт се предлага свободно и носи определението “натурален”, безопасността му е безусловна. Именно тази представа обаче започва да се оказва една от най-опасните заблуди. По темата разговаряме с д-р Петър Канев.
Визитка♦ Д-р Петър Канев завършва Медицинския университет Пловдив през 2015 г. с награда "Златен Хипократ" за пълно отличие. Специалност по гастроентерология придобива в периода 2015-2021 г. До 2024 г. практикува в МБАЛ „Парк Хоспитал“, а към момента преглежда пациенти и в ДКЦ 1 в Пловдив и е част от екипа специалисти на УМБАЛ и ДКЦ „Св. Каридад”. Има множество квалификационни курсове в страната и чужбина. Член е на Българския лекарски съюз, Българското дружество по гастроентерология и Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия. |
- Д-р Канев, всеки втори българин днес пие хранителни добавки, които в повечето случаи не са предписани от специалист. Може ли един такъв продукт, определян като безобиден, да увреди сериозно черния дроб и да отключи токсичен хепатит или чернодробна недостатъчност?
- Натрупаните през последните години клинични наблюдения показват, че зад немалка част от случаите на остро чернодробно увреждане стои не лекарство, а хранителна добавка, приемана без медицинска необходимост, без проследяване и без оценка на възможните взаимодействия.
Международните регистри за лекарствено и добавъчно индуцирани чернодробни увреждания показват устойчива тенденция към увеличаване на случаите, свързани с билкови и хранителни добавки, като особено внимание привличат продукти, съдържащи концентрирани екстракти от куркума, зелен чай, ашваганда, червен ориз с монаколин К, гарциния и многокомпонентни формули за отслабване или спорт. В значителна част от пациентите липсват предходни чернодробни заболявания, което означава, че увреждането може да се развие и при напълно здрав черен дроб. Най-големият проблем не е самото наличие на хранителни добавки, а убеждението, че ако нещо е природно, няма как да навреди.
В действителност всяка биологично активна молекула, независимо дали произхожда от растение, гъба, минерал или лаборатория, преминава през сложните системи на чернодробния метаболизъм, където се превръща в различни междинни продукти, част от които могат да проявят токсичен ефект върху хепатоцитите, да активират имунната система или да нарушат функцията на митохондриите – енергийните централи на клетката.
- Защо именно черният дроб поема най-тежкия удар от тези продукти?
- Той представлява най-голямата биохимична лаборатория на човешкия организъм, в която всяка минута протичат хиляди ензимни реакции, свързани с разграждането, трансформацията и обезвреждането на лекарства, алкохол, хранителни вещества, токсини, замърсители от околната среда и хранителни добавки.
Колкото повече активни вещества постъпват едновременно, толкова по-голямо натоварване се създава върху ензимните системи, които невинаги успяват да ги обработят безопасно.
Рискът нараства, когато няколко различни добавки се комбинират едновременно, особено ако към тях се прибавят медикаменти, алкохол или вече съществуващо метаболитно чернодробно заболяване (MASLD). Това е така, защото отделните вещества могат да се конкурират за едни и същи ензими, да увеличат образуването на токсични метаболити или да забавят елиминирането им.
- Как възниква токсичното увреждане в черния дроб?
- Новите изследвания показват, че чернодробното увреждане далеч не представлява един-единствен процес, а съвкупност от няколко механизма, които могат да се развиват едновременно.
Сред тях са директната токсичност върху хепатоцитите, образуването на реактивни кислородни молекули с изразен оксидативен стрес, както и нарушената функция на митохондриите с рязко намаляване на клетъчната енергия. Допълнително може да се наблюдава активиране на имунната система, която започва да атакува собствените си чернодробни клетки, нарушения в отделянето на жлъчката с холестатично увреждане и прогресиращо възпаление, което при продължително действие може да премине във фиброза, а при тежки случаи – в чернодробна недостатъчност. Най-опасната грешка е убеждението, че щом даден продукт се продава без рецепта или се рекламира като природен, неговият прием не изисква медицинска консултация.
Съвременната гастроентерология показва точно обратното – именно при хранителните добавки липсата на професионална оценка може да се превърне в причина за сериозно, а в отделни случаи и животозастрашаващо чернодробно увреждане.
- Кои хранителни добавки крият най-голям риск според най-новите научни данни?
- Ако допреди няколко години вниманието на гастроентеролозите беше насочено основно към медикаментозно индуцираните чернодробни увреждания, днес световните регистри показват категорична промяна – все по-голям дял от случаите на остър токсичен хепатит се свързват именно с хранителни добавки.
Така е и с билкови екстракти и многокомпонентни продукти, рекламирани като средства за детоксикация, отслабване, повишаване на имунитета или подобряване на спортните резултати. Тревожната особеност е, че значителна част от тези продукти съдържат десетки активни вещества, чието комбинирано действие никога не е било оценявано в добре контролирани клинични проучвания.
Съвременната хепатология вече разглежда хранителните добавки като една от най-бързо нарастващите причини за така наречения Herb and Dietary Supplement-Induced Liver Injury (HDS-DILI) – форма на токсично чернодробно увреждане, която нерядко протича по-тежко от класическия медикаментозен хепатит.
Причината е, че диагнозата се поставя със закъснение, а пациентите дълго време не предполагат, че именно натуралният продукт стои в основата на проблема.
- Какво показва практиката за най-често използваните екстракти като куркума, ашваганда и зелен чай?
- Куркумата безспорно притежава противовъзпалителни свойства и остава ценна част от разнообразното хранене, но съвременните публикации показват, че концентрираните екстракти с висока бионаличност, особено комбинирани с пиперин, могат при определени хора да предизвикат имуномедиирано чернодробно увреждане.
Причината са многократно по-високите концентрации, които достигат до черния дроб чрез капсули и стандартизирани екстракти, спрямо кулинарната подправка. Допълнителен проблем е, че пиперинът потиска активността на определени чернодробни ензими, вследствие на което се забавя разграждането както на самия куркумин, така и на редица медикаменти, което увеличава вероятността от токсични взаимодействия
При ашвагандата, която се превърна в една от най-продаваните добавки срещу стрес, тревожност и умора, през последните години се натрупаха десетки добре документирани случаи на остър холестатичен и смесен токсичен хепатит след прием на високи дози или продължителна употреба. Особено внимание тук изискват пациентите с вече съществуващи чернодробни или автоимунни заболявания и хората, приемащи няколко добавки едновременно.
При зеления чай парадоксът е, че докато напитката се свързва с благоприятни метаболитни ефекти, концентрираните екстракти в капсули за отслабване съдържат многократно по-високи количества епигалокатехин галат (EGCG), който проявява изразена хепатотоксичност. Рискът нараства още повече при прием на гладно, в комбинация с интензивни физически натоварвания, restrictive диети или продължително гладуване.
Д-р Петър Канев
- Как стоят нещата с червения ориз и масово рекламираните фитнес добавки?
- Много хора приемат червен ориз с убеждението, че той е естествен заместител на медикаментите за холестерол, но реалността е значително по-сложна, защото основното му активно вещество – монаколин К, е практически идентично с ловастатина и носи сходен профил на нежелани реакции, включително възможност за чернодробно увреждане и мускулна токсичност.
Особено рисково е комбинирането му със статини, някои антибиотици, противогъбични препарати и медикаменти, които потискат системата CYP3A4. От друга страна, най-тежките случаи на токсичен хепатит, които постъпват в специализираните центрове, все по-често са свързани с препарати за отслабване, покачване на мускулна маса и спорт
Това са добавки, закупени свободно през интернет. Проблемът далеч не се изчерпва със съставките върху етикета, тъй като анализите на множество продукти показват наличие на недекларирани анаболни стероиди, стимуланти, синтетични производни, хормонални субстанции и фармакологично активни вещества.
Именно тези скрити компоненти стоят зад част от случаите на тежък холестатичен хепатит, продължителна жълтеница, изразен сърбеж, чернодробна недостатъчност и необходимост от трансплантация.
- Защо не всички хора реагират еднакво на една и съща хранителна добавка?
- Един от най-интересните акценти в научните публикации е ролята на персонализираната медицина. Все повече доказателства показват, че развитието на токсично чернодробно увреждане зависи не само от приетата добавка, а и от индивидуалните генетични особености и състава на чревния микробиом, активността на ензимите CYP450, митохондриалната функция и начина, по който имунната система разпознава отделните вещества. Именно поради тази причина една и съща хранителна добавка може да бъде понесена без никакви оплаквания от един човек, докато при друг да отключи тежко възпаление само след няколко седмици прием.
- Какво се случва, когато човек реши да комбинира няколко различни добавки наведнъж?
- В ежедневната практика все по-често се срещат пациенти, които приемат едновременно мултивитамини, витамин D, витамин А, омега-3 мастни киселини, куркума, ашваганда, магнезий, пробиотици, препарати за стави, колаген, добавки за отслабване и фитнес продукти, без никой да е оценил дали подобна комбинация е необходима, безопасна и съвместима с останалите медикаменти. Именно тук се крие един от най-големите рискове на съвременната суплементация – допълването на храненето днес.
Всяка отделна добавка може да изглежда безопасна сама по себе си, но когато в черния дроб едновременно постъпят десетки биологично активни молекули, механизмите му за детоксикация започват да работят над пределния си капацитет, което увеличава вероятността от оксидативен стрес, митохондриална дисфункция, нарушено отделяне на жлъчка и възпалителна реакция, която в отделни случаи прогресира до тежък токсичен хепатит.
- Колко време след започване на приема могат да се появят първите симптоми и за какво да следят хората, които приемат хранителни добавки?
- Една от най-големите опасности при токсичните чернодробни увреждания е фактът, че патологичният процес може да бъде в ход седмици, а в отделни случаи и месеци, преди да се появят достатъчно ясни симптоми, които да накарат пациента да потърси медицинска помощ.
Поради това значителна част от хората продължават да приемат добавката, причинител на проблемите, докато възпалителният процес постепенно обхваща все по-голяма част от чернодробния паренхим. Първите прояви на добавъчно индуцираното увреждане нерядко наподобяват банално неразположение, което създава фалшиво усещане за безопасност. Ранните предупредителни симптоми са необяснима отпадналост намалена физическа издръжливост, загуба на апетит, ранно засищане, гадене след хранене, постоянен дискомфорт в горната част на корема, тежест или болка в дясното подребрие, подуване на корема без ясна причина и сърбеж по кожата, особено вечер. Също така се наблюдава промяна в цвета на урината към по-тъмен оттенък.
Има изсветляване на изпражненията, пожълтяване на склерите и кожата или просто необяснимо влошаване на общото състояние след започване на нова добавка. Когато към тези симптоми се добавят жълтеница, изразена слабост, нарушения в концентрацията, сънливост или склонност към кървене, ситуацията вече може да бъде белег за сериозно увреждане на чернодробната функция и изисква незабавна оценка от специалист.
- Как поставяте диагнозата и кои изследвания имат най-голямо значение?
- Една от най-сериозните диагностични трудности е фактът, че не съществува единичен лабораторен тест, който категорично да докаже, че определена хранителна добавка е причинила чернодробното увреждане. Поради тази причина диагнозата представлява сложен процес на клиничен анализ.
При него съпоставяме времето на прием на добавката, появата на симптомите, лабораторните отклонения, образните изследвания и всички останали възможни причини за чернодробно заболяване. Именно затова анамнезата остава едно от най-важните ни оръжия – пациентът трябва подробно да съобщи не само медикаментите, но и всички витамини, билкови продукти, спортни добавки, препарати за отслабване и детокс формули, приемани дори и преди няколко месеца
Най-голямо значение имат лабораторните показатели като ALAT (ALT), ASAT (AST), GGT, алкална фосфатаза (ALP), общ и директен билирубин, албумин, протромбиново време и INR, пълна кръвна картина, вирусологични маркери за хепатит B и C, както и автоимунни и метаболитни показатели.
През последните години все по-голямо значение придобиват и неинвазивните методи за оценка на чернодробната структура, включително съвременната еластография, която позволява прецизна оценка на степента на фиброза и проследяване на пациентите без необходимост от инвазивни процедури.
- Какво всъщност представлява токсичният хепатит и кои са имуномедиираните му форми?
- Токсичният хепатит не е самостоятелно заболяване, а възпалителна реакция на черния дроб, предизвикана от въздействието на химични вещества, лекарства, алкохол, билки, хранителни добавки или други токсини.
Тежестта на увреждането може да варира от преходно повишаване на чернодробните ензими до масивна некроза на хепатоцитите и остра чернодробна недостатъчност.
Особено внимание през последните години привличат имуномедиираните форми на токсичен хепатит, при които дадена субстанция не уврежда директно чернодробната клетка, а предизвиква неправилен имунен отговор, вследствие на който организмът започва да атакува собствената си чернодробна тъкан.
Именно тези форми могат да протекат особено агресивно и да наподобят автоимунен хепатит, което изисква висока диагностична прецизност и внимателно проследяване.
Милена ВАСИЛЕВА
