Доц. д-р Иван Чавдаров е специалист по физикална и рехабилитационна медицина и управител на Специализирана болница за рехабилитация на детска церебрална парализа “Света София”. Неотдавна доц. Чавдаров се завърна от Швейцария, където бе на обучение в в Академията на “Хокома” за роботизирана рехабилитация. Ето какво сподели той за съвременните тенденции в рехабилитацията и за проблемите и постиженията на профилираната болница “Света София”. 

- Доц. Чавдаров, какво от модерната рехабилитация се прилага във вашата болница?

- С помощта на Българската Коледа и на Норвежкия финансов механизъм разполагаме с 5 робота за рехабилитация, като всеки от тях струва над 150 000 лева. С помощта на тези роботи прилагаме робот-асистирана терапия за нашите малки пациенти с детска церебрална парализа - за горни и за долни крайници. Прилагаме вече и така наречената виртуална рехабилитация. При нея пациентът извършва различни движения, като се наблюдава на видеостена пред себе си и е включен в различни игри на екрана. За едно дете рехабилитацията чрез игра е много по-ефективна, защото играта го мотивира силно да продължава да се движи. В обикновената рехабилитация детето изпълнява само 2 - 3 пъти заръките на рехабилитатора, но след това му омръзва, не му е интересно. А нашите деца не са само за три дни, те са принудени ежедневно да се подлагат на рехабилитация, за да са в оптимално физическо състояние и да не се влошават. Ето защо с помощта на новите технологии подобрихме ефективността на рехабилитацията. Постарахме се да вкараме тази техника в България, за да не се изпращат децата в чужбина. 

- Колко струва роботизираната рехабилитация?

- Миналата година писах до Здравната каса и на Българския лекарски съюз, че е необходимо да се включи клинична пътека за високотехнологична рехабилитация за деца с церебрална парализа. Не може да се прави рехабилитация в минерален басейн, парафин и масаж, за която отпусканите пари да са толкова, колкото за високотехнологична рехабилитация, защото ползваните ресурси са коренно различни. Освен това тази примитивна рехабилитация не може да се сравнява по ефект с високотехнологичната рехабилитация с помощта на роботи, които са скъпи и които се износват. На първия ни робот отпреди 5 години - германски локохелп - се износиха различни амортисьори и балансиращи вериги. Един от амортисьорите се счупи и сега ни искат 10 000 лева за ремонт които болницата няма откъде да извади при цена на клиничната пътека 600 лева. Тези, които провеждат рехабилитация в топла вода с масаж и парафин взимат също 600 лева, а нещата са несравними с роботизираната рехабилитация. Писах за това на Министерството на здравеопазването, като дадох всички сметки и направих обосновано финансово предложение за цената на клинична пътека за роботизирана рехабилитация, в която да влиза и амортизацията на устройството. Модерната рехабилитация е много скъпа и за съжаление Касата все още не я заплаща. 

Цената на пътеката би трябвало да се качи от 600 на 1500 лева, когато се включи и амортизацията на робота. 

Доц. д-р Иван Чавдаров

- В Детската болница “Проф. Иван Митев” стачкуваха срещу лимитите и слабоплатените детски клинични пътеки. При вас има ли такива проблеми?

- Да. При това сме единствената профилирана специализирана болница за рехабилитация на детска церебрална парализа в България. Налага се да връщаме пациенти, защото ни ограничиха дейността през тази година с лимит. А имаме капацитет да приемаме повече деца. Намалили са ни парите от миналата година с около 60 000 лева. При 600 лева средно за една клинична пътека това означава 100 деца по-малко за годината. Ние бяхме без лимит, подобно на клиниките по неонатология и детска онкология. Сега всички рехабилитационни болници ни сложиха под един знаменател. 

Чухме по телевизията, че ще се качват цените на някои детски клинични пътеки. Ако нас са ни забравили, може да излезем на протест, да се вдигне шум в пресата, за да ни обърнат внимание. Да, мога да блокирам и булевард “Възкресение” с децата с количките, но смятам, че това не е начинът да се решават проблемите. Смятам, че трябва да има диалог между институциите и сега чакам да излезе постановлението в Държавен вестник за цените на детските клинични пътеки, за да преценя как да реагирам.

- Ами ако са забравили клиничните пътеки за рехабилитация на деца?

- Винаги рехабилитацията е била последната дупка на кавала на българското здравеопазване. За съжаление от това страдат всички пациенти, но най-много децата, на които им се отнема правото на социализиране и равностоен живот.

- По какъв повод бяхте в Швейцария и какво видяхте там?

- Бях на обучение в Академията на “Хокома” за роботизирана рехабилитация.  Последното ни дарение от благотворителната кампания “Българската Коледа” беше робот “Андаго” за наземно ходене. За сравнение имаме и роботи за ходене в организирано пространство - върху пътека за ходене, която може да си променя параметрите, докато роботът за наземно ходене е устройство, което ви контролира и ви помага да се придвижвате. Или пък вие го придвижвате, но устройството ви стабилизира крайниците и тялото

Нещата са различни в зависимост от степента на увреждането. 

Роботът “Андаго” е съвсем ново устройство, което затваря кръга на обучението на децата с церебрална парализа в ходене, и болницата ни го получи като дарение. Затова от фирмата производител ме поканиха да участвам в Академията, на която ни дадоха допълнителна информация и инструкции как да се работи с роботизираното устройство. На базата на тази информация дадох указания на лекарите ми как да изписват рехабилитация с този робот и на терапевтите какви занимания да правят с негова помощ.  

- За какви увреждания е предназначена рехабилитацията с робот “Андаго”?

- Засега го използваме само за деца с церебрална парализа, защото профилът на нашата болница е детска неврорехабилитация. Можем също да го ползваме за деца със спина бифида, с травматични мозъчни или гръбначни увреждания. Иначе роботът може да се използва и за рехабилитация на възрастни пациенти с двигателни увреждания.

- Обяснете какво се случва с дете с ДЦП, което не получава рехабилитация, и с детето, когато то редовно прави рехабилитация?

- При нас децата започват рехабилитация още като бебета. Има уточнени рискови състояния за церебрална парализа при новородени и кърмачета - недоносени бебета с ниско тегло, близнаци, деца, получили тежки инфекции или тежка асфикция (задушаване) при раждането. Тези деца ни се изпращат, за да преценим кои само ще наблюдаваме и на кои ще започнем веднага рехабилитация. Понякога до година и половина - две се колебаем дали да поставим диагноза ДЦП. Установи ли се обаче церебрална парализа, то това е състояние за цял живот с увреждания на моториката и говора. Имаме квалифициран персонал, който обслужва тези бебета. При някои от тях достигаме определени нива на развитие, но не можем да стигнем до самостоятелното прохождане. Те се движат с помощни средства или с помощта на определени устройства. Но ако спрем да ги рехабилитираме в един момент, те започват да губят уменията си.

- Защо?

- Ще направя едно съвсем грубо сравнение, за да стане ясно на масовия читател. Нека си представим един здрав, добре организиран мозък на здрав човек, на който надстройваме умения за спорт. Не се ли практикува този спорт обаче, уменията му за този спорт се губят. При ДЦП имаме структурно и функционално увреден мозък

С рехабилитацията надстройваме умения за придвижване в пространството - ходене или ходене с помощни средства. Ако тези умения не се поддържат, детето ги губи и се връща назад в развитието си. Ако детето е в състояние да учи в  училище или в университет, намалявайки или спирайки рехабилитацията му, ще се влошат моторните умения (мускулите му ще станат по-спастични, ще се получат контрактури, както и деформации на крайниците) и така на практика то няма да има възможност да ходи на училище, да се социализира. Затова рехабилитацията при деца с ДЦП е непрекъснат процес. В началото имаме активна рехабилитация, която надгражда умения до определено ниво. След това имаме рехабилитация, която поддържа тези умения. 

- При вас само най-тежките случаи ли правят рехабилитация?

- Имаме различни по тежест случаи. Имаме и чакащи пациенти - средно двама или трима за едно място. По-леките пациенти идват при нас обикновено по време на ваканциите от училище или когато имат някакво влошаване на състоянието. Ние сме обучили и родителите как да работят с децата си вкъщи, за да поддържат функцията на мускулите им в прилично състояние.

- При лимит на дейността това означава ли, че децата над лимита трябва да си плащат за рехабилитацията?

- Касата ограничава финансирането, което се полага на болницата, като определена структура със съответния персонал. Например НЗОК ми казва, че ще работя за 100 лева. Но аз имам персонал, който е в състояние да изкара 120 лева. Какъв е смисълът да съкратя персонал, който все по-трудно се намира и трудно се обучава?! Ето защо осигурявам работа на персонала до максимума, като това е за сметка на платените услуги. 

В условията на лимит обаче ще се наложи да върна тежки пациенти, които са на постоянна рехабилитация, към стандартното обслужване, защото нямам основание едни деца да обслужвам почти непрекъснато, а други от време на време. 

Сега започват преговорите на БЛС със Здравната каса за Националния рамков договор през 2020 - 2023 г. Това ще бъде тригодишен рамков договор. В тази връзка ръководството на специализираната болница заедно с Асоциацията по физикална и рехабилитационна медицина ще подадем нашите предложения до Министерството на здравеопазването. Отделно ще настоявам специализираната болница, която е юридическо лице, да получава повече пари чрез съответната клинична пътека за високотехнологична рехабилитация, за да може да подържаме в изправност скъпата техника. 

Няма друга рехабилитационна болница, която да обслужва пациентите си с толкова много разнообразни устройства за роботизирана и виртуална рехабилитация, и затова ние сме най-ощетените в заплащането от НЗОК. Трябва ли всичко да се изпочупи, за да се сети някой, че скъпоструващата техника има нужда от поддръжка и ремонт?! Или пак да пращаме децата в чужбина и да плащаме с държавни пари десеторно.

Закачаш се за робота и вървиш с него

Съществуват различни видове роботи. Локоматът е екзоскелетон (изпълнява ролята на външен скелет на пациентите). Локохелпът е ендактюейтър (крайноцелеви) - задава се определена крайна цел, за която се работи. Има също така меки (софт) роботи, кейбъл-драйвън (роботи с кабелно насочване) и много други модификации. Наличието на различни видове роботи не означава, че едни са по-добри, а други по-лоши. Не означава също, че един от тях е най-добрият. Просто те са нужни за целите на рехабилитацията. Част от роботите са стационарни както локомат и локохелп. Те се инсталират в болнични заведения и се ползват за рехабилитация на много пациенти през деня. Други роботи са подвижни - с тях пациентът се движи в пространството, закачат ви за робота и той тръгва с вас. 

Техническите новости в роботите за рехабилитация толкова напредват, че в един момент и тежко обездвижени хора могат да седнат в робота и да отидат с него на пазар, включително да изкачват и да слизат по стъпала. В момента такива роботи се ползват от здрави хора за пренасяне на големи тежести. Това са роботи за персонална употреба - човекът се закача за робота и може да ходи с негова помощ.

Мара КАЛЧЕВА