Проф. д-р Мария Орбецова е началник на Клиниката по ендокринология при Университетска болница “Св. Георги” -Пловдив. Тя е и зам.-декан на Медицинския факултет в Медицинския университет в Пловдив, главен редактор на сп. “Ендокринология” - орган на Българското дружество по ендокринология.

Проф. Орбецова завършва висшето си образование в Медицинската академия в София. Работи първоначално по разпределение във вътрешното отделение на Районна болница - Бяла Слатина, област Враца, след което постъпва в Клиничния център по ендокринология на УСБАЛЕ “Акад. Иван Пенчев” в София.

От 2005 г. е началник на Клиниката по ендокринология на Университетската болница “Св. Георги” в Града под тепетата. Има специалности по вътрешни болести, ендокринология и болести на обмяната, както и магистратура по “Обществено здраве и здравен мениджмънт”. Специализирала е в Клиниката по ендокринология и диабет, Университет “Ню Касъл“, Англия; Диабетен център “Стино”, Копенхаген, Дания; Клиника по артериална хипертония, болница “Брусе”, Париж, Франция. Защитила е дисертация на тема: “Нарушения във въглехидратната и липидната обмяна при хипоталамо-хипофизарни заболявания с автономна хормонална свръхсекреция - акромегалия, болест на Cushing и пролактиноми” и има присъдена образователна и научна степен “Доктор”.

- Проф. Орбецова, на 14 ноември отбелязахме Световния ден за борба с диабета. Защо е нужно да има такъв ден, посветен на диабета?

- Световният ден за борба с диабета се отбелязва всяка година на 14 ноември по решение на Международната диабетна федерация и Световната здравна организация, за да насочва непрекъснато вниманието върху проблемите на милионите хора, страдащи от заболяването. Ден, посветен на това социалнозначимо заболяване, който се отбелязва в цял свят, във всяка страна, подчертава необходимостта от обединение на усилията на всички народи, правителствени и неправителствени здравни организации да предприемат спешни мерки за предотвратяване главоломното разпространение на диабета чрез въздействие върху рисковите фактори за възникване и контрола на вече развило се заболяване, както и за справяне с усложненията му.

Неслучайно за лого на Световния ден за борба с диабета е избран светлосин кръг, символизиращ небето, което е еднакво за всички нации. Нито една държава, нито един народ не може сам да се справи с диабетната пандемия, успехът ще дойде от обединените усилия на световната общност за удовлетворяване на нарастващите здравни нужди на диабетно болните.

- Продължава ли тревожната тенденция досега над 50% от диабетиците да не знаят, че са болни?

- Тази тенденция продължава и е тревожна, защото по обобщени данни от редица проучвания, до 2/3 от пациентите, приети в спешни звена по повод сърдечносъдова и мозъчносъдова симптоматика, се оказват със захарен диабет, като половината от тях не знаят това. Т.е. заболяването е открито късно - тогава, когато са се изявили вече неговите последици - нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, периферни артериални нарушения и др.

- Защо толкова много от хората не подозират, че имат диабет, след като и в задължителните годишни профилактични прегледи се изследва кръвна захар?

- Едната причина е, че не всички хора се подлагат на задължителните годишни прегледи, а понякога и самите прегледи са формални - не се отчитат налични рискови фактори и не се оценява нуждата от по-задълбочени и целенасочени изследвания. Обичайно се изследва кръвната захар на гладно, която при захарен диабет тип 2 се покачва в по-късни стадии на развитие на заболяването. Първо нараства т.нар. постпрандиална кръвна захар, т.е. тази след нахранване с поемане на храни, съдържащи  въглехидрати. Тя може да се отчете в рамките на стандартния тест за търсене на въглехидратни нарушения със 75 г глюкоза. Ако не се извърши тестване, нарушенията могат да се пропуснат. Освен това, леките отклонения в стойностите на кръвната захар се подминават и макар че стойности на кръвна захар на гладно над 7 ммол/л са диагностични за захарен диабет, не се вземат мерки, не се дават разяснения на пациента. 

Много пъти в практиката попадам на хора, които дълго време са имали измерени стойности на сутрешна кръвна захар 8-9 ммол/л, но не са диагностицирани правилно, и най-важно, не са насочени към лечение или към специалист ендокринолог с израза “Малко е по-висока кръвната захар, но нищо ти няма, трябва да не ядеш сладко...”.

Д-р Мария Орбецова

- Как може човек да разбере, че е в риск да развие заболяването?

- Основните рискови фактори за развитие на захарен диабет, освен генетичният риск, който може да бъде разпознат по повишен брой засегнати родственици във фамилиите, това са наднорменото тегло и затлъстяването, особено в областта на корема, нерационалното хранене, намалената физическа активност, стресът в ежедневието, при жените с родено дете с тегло >4 кг или повишена кръвна захар при предходна бременност. Рискови фактори, налагащи провеждане на скрининг, са също наличие на артериална хипертония и/или на друго сърдечносъдово заболяване, липидни нарушения (ниво на ХДЛ-холестерол <0.9 ммол/л, на триглицеридите >2.2 ммол/л), синдром на поликистозни яйчници или други заболявания и състояния, свързани с инсулинова резистентност, болести на панкреаса.

- Какви са последните данни относно заболеваемостта у нас? Увеличава ли се или спада?

- Заболеваемостта от захарен диабет в нашата страна следва световните тенденции и се увеличава. По данни на последното 8-о издание на Световния диабетен атлас от 2017 г., честотата на захарния диабет в България е 7.9% (6.3 - 10.4%). Със захарен диабет във възрастта от 20 до 79 години са 424 300 души, а с недиагностициран - 137 900 души. В света понастоящем има около 425 милиона диабетици, тенденцията е през 2045 г. броят им да достигне 629 млн. За Европа тези цифри са съответно 58 млн. и 67 млн. 

- Кое състояние се определя като предиабет и кое като диабет?

- Оформят се две допълнителни състояния между нормалния глюкозен толеранс и изявения захарен диабет:

► Нарушена гликемия на гладно (НГГ) - плазмена глюкоза на гладно от 6.1 ммол/л до 6.9 ммол/л;

► Намален глюкозен толеранс (НГТ) - плазмена глюкоза на 2-рия час в хода на орален глюкозо-толерансен тест (прием на 75 г глюкоза, разтворени във вода) между 7.8 ммол/л и 11.0 ммол/л. 

И двете нарушения (НГГ и НГТ) понастоящем се наричат “предиабет”. Те са рискови фактори не само за развитие на захарен диабет, но носят риск от развитие на сърдечносъдови заболявания в бъдеще, сходен на този при изявения захарен диабет, особено, когато са в съчетание - НГГ + НГТ. 

- В кои случаи се прави изследването гликиран хемоглобин и кога натоварване с глюкоза? Еднакво ефективни и информативни ли са двете изследвания?

- Двете изследвания са високо информативни и ефективни, но носят различна информация.

Оралният глюкозо-толерансен тест (ОГТТ) представлява основен метод за определяне степента на толеранса към въглехидратите и е изключително точен. Към него се прибягва, когато кръвната захар на гладно е горно-гранична, дори и нормална, но човек попада в рисковите за захарен диабет тип 2 групи, където по-важно е да се установи доколко се покачва кръвната захар след нахранване, в случая след стандартизирано глюкозно натоварване със 75 г глюкоза. Този тест отразява въглехидратния толенс в момента на изследването. 

Докато измерването на гликирания хемоглобин - HbA1c (част от молекулата на хемоглобина, която е подложена на неензимно гликиране), наречен още “кръвно-захарна памет”, дава информация за средното ниво на кръвната захар за период от около 3 месеца назад (колкото е продължителността на живот на еритроцитите). Диагностични за захарен диабет са нива над 6.5% (измерени в сертифицирана лаборатория с определен метод). Нива на HbA1 c 5.7-6.4% налагат проследяване, тъй като отразяват вероятно предиабетните състояния, необходимо е да се извърши ОГТТ. С помощта на  гликирания хемоглобин се разграничава едно моментно покачване на кръвната захар (т.нар. стресова хипергликемия) от трайно повишените нива на кръвната захар за по-дълъг период. 

Така че диагностичните критерии за захарен диабет са 4: случайно измерена кръвна захар над 11.1 ммол/л, кръвна захар на гладно над 7.0 ммол/л, кръвна захар на 2-ри час след ОГТТ над 11.1 ммол/л и гликиран хемоглобин над 6.5%.

Гликираният хемоглобин се използва и като показател за цялостен гликемичен контрол при наличие на захарен диабет и извършване на терапевтични промени.

- Колко често трябва да си правят изследвания хората, които са в рисковата група - веднъж годишно или по-често? Освен кръвната захар, кои други изследвания са важни при профилактиката на диабета?

- Препоръките при рисковите контингенти са да се извършват скринингови изследвания на кръвната захар веднъж годишно. Но, ако настъпи някаква промяна в общото състояние на организма с поява на оплаквания, изява на сърдечносъдово или мозъчносъдово заболяване, значителна промяна в теглото и телесните пропорции, със или без изменение на апетита и други, трябва да се потърси консултация и да се проверят отново показателите. 

Понякога, също по лекарско предписание, изследванията могат да се извършат през по-кратък интервал, в зависимост от оценения индивидуален риск. Изключително важни са нивата на липидите - холестерол с неговите фракции - високоплътностен (ХДЛ) холестерол, т.нар. добър и нископлътностен (ЛДЛ) лош и триглицеридите. Добре би било да се изследват също пикочната киселина и чернодробните ензими.

- Какъв е правилният път, който трябва да измине един новодиагностициран пациент с диабет?

- Един новодиагностициран диабетик трябва да бъде насочен от семейния лекар към специалист-ендокринолог за първоначална пълна оценка на състоянието му, включваща типизиране на диабета, оценка наличие на микро- и макросъдови усложнения, полиневропатия. Разбира се, това става с помощта на лабораторни изследвания, преглед и консултация с очен лекар, невролог, кардиолог и др. специалисти, според състоянието. Тази комплексна оценка ще определи по-нататъшния подход на лечение и наблюдение. Ако диабетът се е изявил с висока кръвна захар и поява на ацетон в урината, е необходимо пациентът да бъде оценен в условията на болнично лечение в специализирано звено. В медицинската документация (епикриза) ще бъде очертан пътят на лечение и проследяване на пациента.

- Може ли човек, който вече има в семейството си и други роднини с диабет, да избегне болестта и как? 

- Заболяването би могло да се избегне в някои случаи, а ако се развие - да се установи навреме и да се забави развитието му и появата на усложнения. Тук скептичното отношение няма място, напротив. Когато семейството е информирано, могат да се вземат мерки за укрепване на имунната система на децата с редовно спортуване на открито, прием на здравословна и витаминозна храна, избягване на стрес и претоварване, своевременно и правилно лекуване на вирусни инфекции. Децата трябва да се наблюдават активно за поява на  симптоматика, характерна за тип 1 захарен диабет (повишена жажда, често уриниране, отслабване на тегло при повишен апетит и пр.). 

За профилактика на тип 2 захарен диабет не трябва да се допуска наднормено тегло. Установено е, че редуцирането на теглото и редовната физическа активност могат да намалят риска от прогресия на предиабетните състояния в захарен диабет тип 2. Разбира се, и приложението на някои медикаменти може да намали този риск. Така че профилактиката е абсолютно необходима при всички хора и, най-вече, при наличие на генетично предразположение.

- Ако захарният диабет се открие рано, може ли да се овладее и без лекарства?

- Зависи от типа на захарния диабет. Това няма да е възможно при автоимунния инсулинозависим тип 1 диабет, лечението с инсулин е задължително. Ако тип 2 се открие рано и е свързан с наднормено тегло или затлъстяване, промяната в начина на живот (нормализиране на теглото с редовна физическа активност и диетично хранене) може да доведе до подобряване на инсулиновата чувствителност  и нормализиране на кръвната захар, така че да няма нужда от медикаменти, дори първоначално те да са включени в лечението (напр. метформинов препарат). Т.е. една част от хората със захарен диабет тип 2 могат да останат само на диетолечение и двигателен режим.

- Какво “куца” в профилактиката на диабета у нас? 

- Считам, че в профилактиката на захарния диабет “куца” възможността за здравословен начин на живот на хората. Ако започнем от децата и юношите в училище - няма ги предишните училищни столове с хранителни порциони, няма го организираният масов спорт, заниманията на открито, програмите са претоварени и времето за движение и спортуване е ограничено за сметка на часове пред компютри, таблети и телевизори. В миналото една от задачите на училищните лекари беше да провеждат периодичен скрининг, да насочват към профилактични мерки. Сега започва да нараства честотата на захарен диабет тип 2 в детска възраст поради разпространение на наднормено тегло и заседнал начин на живот.

Същото касае и възрастното население. Храненето не е здравословно, повечето хора не спазват правилен хранителен режим, нямат време за движение. Не случайно данните показват, че броят на случаите с метаболитен синдром и захарен диабет тип 2 нараства с увеличаване на броя коли в домакинството и прекараните часове пред телевизора. А също така е доказано, че ежедневна умерена физическа активност от 30 минути може да поддържа теглото и да намали риска от развитие на диабет.

Как се определят препоръчителните нива на кръвната захар?

Препоръчителните нива на кръвната захар принципно трябва да се доближават до нормата при хора без диабет. Например, плазмена глюкоза преди хранене 3.9-7.2 ммол/л, а 1.5-2 часа след хранене < 10.0 ммол/л. Препоръчителните нива на кръвната захар, също както и на гликирания хемоглобин, могат да бъдат по-строги или по-либерални в зависимост от характеристиката на пациента.

Има ли нови, обещаващи методи и лекарства за лечение на болестта? 

“Има много класове антидиабетни средства, добре познати и по-нови, включително за парентерално приложение (каквито са GLP-1 рецепторните аналози).  Има все повече комбинирани медикаменти - метформин с представители на по-новите класове - DPP-4 инхибитори и SGLT2-рецепторни блокери. Някои от новите класове медикаменти показват и допълнителни благоприятни ефекти извън гликемичния контрол. 

Например подобряване на сърдечносъдовия риск, общата и сърдечносъдовата смъртност, подобряване на бъбречната функция (като емпаглифлозин, лираглутид). И други медикаменти сега се изследват в тази насока и вероятно групата ще се увеличи.

Разработени са инсулинови аналози, включително в готови смеси, с подобрен механизъм на действие и намалени странични ефекти. Навлиза лечението с инсулинови помпи, което е най-близко до физиологичното. Има вече комбинации от инсулин и GLP-1 рецепторни аналози”, обясни топспециалистът.

 Милена ВАСИЛЕВА