Октомври месец по традиция фокусира вниманието към рака на гърдата. Медицината много напредна в лечението му, но все пак и профилактиката е от изключително значение. По темата разговаряме с проф. д-р Свилен Маслянков.
Визитка♦ Проф. д-р Свилен Маслянков, д.м., е хирург с над 25 години клиничен опит. Завършва медицина в МУ – София през 1997 г. Първоначален опит трупа в КОЦ - Велико Търново, където придобива специалност по Обща хирургия (2005). През 2012 г. става преподавател в Катедрата по хирургия „Проф. Александър Станишев“ при МУ – София и болница „Александровска”. Специфичните научно-практически интереси на проф. д-р Маслянков са в областта на хирургията на млечната жлеза, както и на други онкологични локализации (колоректална, стомашна, жлъчно-чернодробна и панкреатична), пластично-възстановителна и миниинвазивна хирургия. През 2015 г. под негова редакция излиза монографичен труд на тема „Рак на ректума – съвременни аспекти”. |
- Проф. Маслянков, според информация на СЗО случаите на рак в Европа се увеличават, но свързаната със заболяването смъртност намалява. Това важи ли за България и в частност при рака на гърдата?
- За съжаление, конкретен отговор на този въпрос ми е трудно да дам, защото в България имаме големи проблеми с регистрацията и статистиката на онкологичните заболявания, включително и на рака на гърдата. Но като цяло в публикуваната информация на СЗО има логика, защото наистина в цял свят се увеличава заболеваемостта, особено във високоразвитите индустриални държави, като тези от Европейския съюз и Америка, Австралия, Нова Зеландия.
Но там, за тяхна радост, се открива рано заболяването, още в първите стадии, когато то е лечимо и терапията може да доведе до висока успеваемост, а оттам – до намаляване на смъртността. Нещо, което, за съжаление, в България не е така – често откриваме заболяването в много по-напреднали стадии и на все по-млади жени.
- Защо се случва така в България според вас?
- Рискувам да се превърна в обвинител на държавата, но, за съжаление, смятам, че мерките, които се правят организирано в България, са неадекватни. За най-честата онкологична болест, каквато е ракът на гърдата, ние нямаме целенасочен скрининг. Това, което се прави с кампаниите през месец октомври, е много хубаво. Но то е с пожелателен характер и за да има реален скрининг, трябва да бъдат обхванати всички жени и той да е задължителен за тях. Това в България не се прави.
Има много общопрактикуващи лекари, които спазват вътрешните стандарти и си изпращат пациентките на всеки 2-3 години на мамография, но това не е задължително за всички. Няма и обратна връзка. Ако жената е влязла в рисковата възраст и трябва да бъде подложена на профилактична мамография, обаче по нейни съображения не я направи, трябва да има санкции. Само по този начин ще бъдат обхванати всички жени и реално ще се осъществи адекватен скрининг. Но това в България също не се прави. И този скрининг фактически не би трябвало да се изчерпва само с мамография. Много по-важно е цялостното мислене за болестта, да се обхванат рисковите контингенти, жените да минат през клиницист (хирург, образен диагностик или дори гинеколог).
Мамографията да не е само на 2-3 години, а според индивидуалния риск, с провеждане на ежегоден клиничен преглед, а при необходимост и с биопсия. Всичко това трябва да се прави, за да сме адекватни и да можем да поставяме диагнозата рак на гърдата в наистина много ранен стадий, когато успеваемостта е по-голяма, и вече да гоним това, което са постигнали колегите, и изобщо обществата в по-западния свят: Европа или пък в Америка. И там, въпреки че е висока честотата на заболяването, ракът на гърдата не е бич, той е едно лечимо заболяване.
- Посочвате, че лечението на рака е начин на мислене? Моля да обясните какво имате предвид?
- Ракът на гърдата е разнолика болест. Много често се намира една бучка в рамките на млечната жлеза, но тя може да бъде с абсолютно индивидуална характеристика и развитие. Това е важно да се осъзнае от хирурзите. Основно, защото много често ние, хирурзите, сме първите, които се срещаме с диагнозата. Това, че колеги от моето съсловие са хората, които променят прогнозата на заболяването на дадените пациенти с неадекватно поведение.
Определено има стадии, но и етапност в развитието. Това зависи най-вече от туморната биология, от типа на мутацията, която е станала в дадената клетка на млечната жлеза. И това е много важно да бъде установено още от самото начало и да се реагира адекватно – да се избере правилната лечебна стратегия, която ще бъде с най-добра успеваемост за всеки пациент. Точно това понякога не се разбира от колегите ми хирурзи и те смятат, че най-важното е да се махне, да се отстрани болестта и че това е достатъчно, едва ли не да се даде перспектива на пациентите. Оттам се обърква схемата на лечение.
Затова трябва да ви кажа, че в определени етапи от моето кариерно развитие съм бил в такова положение и съм правил операции, които не са били най-адекватните. Но начинът на мислене, който се променя с научаването повече за биологията на болестта, за различните и по-рисковите й форми, за необходимостта там да се атакуват със системно лечение предварително. Ето това е начинът на мислене, който трябва да се промени. И въпреки че хирургът е един от основните специалисти, които вземат решение в лечението на този тип пациенти, не трябва да бъде единственият – никой не бива да си мисли, че може самостоятелно да даде най-добрата перспектива.
Просто тук начинът на мислене е, че това заболяване трябва да бъде решавано комплексно и по-добре е да се посъветваш и да направиш онкологична комисия с повечко глави да мислят във всеки един случай, за да се определи най-добрата тактика и оттам да се получат най-добрите резултати.
Резултатите, които търсим, са: първо, пациентът да е жив колкото се може по-дълго; и второ, живеейки вече в 21-ви век, говорим и за козметика:
► да има жената гърда, да съхраним сексуалността,
► да съществува нормалния контур на тялото. Нещо, което всяка жена иска да има, за да се усеща като дама. Така че това е начинът на мислене за рака на гърдата. Просто, когато мислим, трябва да го правим комплексно с всички възможности, които ни дава времето, в което живеем.
- Какво може да увеличи шансовете за живот на човек, вече диагностиран с рак на гърдата?
- Най-важното е определянето на туморната биология. Това обикновено става със стандартен подход – дебелоиглена биопсия, която ни дава не само хистологичния субтип на заболяването, дали е дуктален или лобуларен карцином, но също така и цялостната прогностична характеристика. Изследват се имунохистохимично клетките дали експресират – т.нар. естроген-прогестерон рецептори, дали имат по повърхността си човешкия епидермален фактор. Това е много важният HER2 ген, който, когато е експресиран при пациентите, те са с много по-сериозна прогноза – клетките се делят много по-бързо и могат да дадат далечни метастази.
Но хубавата новина е, че има такъв специфичен таргетен агент, който би могъл да се свържи с този HER2 рецептор. Дори днес оперирах такъв тип жена. Този тип тумори понякога напълно изчезват и дават пълен клиничен отговор на предоперативната химиотерапия, съчетана с таргетна терапия. Така че определянето на туморната биология от правилната биопсия ще ни даде посоката.
Другото, което е важно, е стадирането на заболяването. Ако е в по-напреднал стадий, ще даде някакъв шанс да приложим т.нар. неоадювантна или предоперативна химиотерапия. Сега има една съвременна концепция за неоадювантна хормонална терапия, с която се атакуват точно рецепторите за естроген и прогестерон с антихормонални препарати – получава се частично свиване на туморите и овладяване на положението с последващата оперативна намеса.
Много често пациентите се тревожат от предоперативната химиотерапия заради страничните явления като опадане на косата, гастроинтестинални промени с диарии и ред други неща. Но всички те са преходни състояния, като много от тях, дори и гаденето, се компенсират с лекарства.
Докато ползата за пациентите от нея са овладяване на възможността да има микрометастази, които при по-напреднали случаи ние не виждаме, но биха могли да се проявят като далечни метастази в ранни срокове след откриването на заболяването. Заради това този подход е изключително важен и много съвременен. Той прави някак си заболяванията много по-лесно контролируеми. Важното е обаче пациентите да се доверят и да повярват, че това е правилният подход и да не се допуска, заради страничните ефекти, да бъде пропуснато лечението.
- Много жени с карцином на гърдата търсят помощ и лечение в чужбина. Има ли нещо, което вече съществува в другите страни като медицинска практика и апаратура, но у нас все още не се прилага?
- Въпросът е много деликатен. Днес имах и такъв тип консултация с жена, която беше диагностицирана и оперирана в Турция преди 3 месеца. Сега провеждаше следоперативна химиотерапия там, но ме потърси точно за евентуално профилактична реконструктивна операция. Страхуваше се от лъчетерапията и затова предпочиташе да й се махнат гърдите, за да сложим импланти.
Действително при махането на целия орган много често лъчетерапията не е необходима. И това, което й бяха направили в Турция, беше точно минималноинвазивното лечение, което аз също бих й предложил тук. Не видях реална причина, поради която да отиде там. Но действително много българи ходят за лечение в Турция като най-близка дестинация.
Това обикновено изисква сериозен финансов ресурс. При положение че човек си плаща осигуровките и има възможност да бъде лекуван в България, никакъв смисъл няма от такова нещо. Поне по отношение на рака на гърдата като техника и като възможности, дори и в много трудни диагностични случаи, няма нещо, което да не мога да приложа тук, в нашата практика. Истина е, че в чужбина, в частност в Турция, е много добре направено като организация.
Организацията в България ни куца
А там посрещат пациента, изпращат на летището кола за него, менажират го в хотел, създават му наистина такива условия, които го карат да се чувства човек в този много стресиран момент. Много бързо се правят и доста от специфичните изследвания.
За разлика от България, където, ако не попаднеш на необходимия специалист или организирана система, това може да отнеме много време и най-вече нерви. Но чисто в медицински, в професионален план аз специално за рака на гърдата не знам да има някакво лечение, което да може да бъде приложено в чужбина, а тук да го няма.
- Можем ли спокойно да кажем, че ракът на гърдата е лечим или трябва да продължим с едно „но”?
- Ще ми се да мога да го кажа, но нека да бъдем обективни. Ракът на гърдата е лечим в началните стадии и колкото по-рано бъде открит, толкова шансовете за излекуване са по-добри. Но няма стадий, в който да не можем да направим нещо, за да подобрим състоянието на болните, да променим изобщо прогнозата. Понякога дори и в най-тежките стадии има светлина в тунела, така да го кажа. Но истината е, че трябва да се борим за ранна диагноза, защото тогава ракът на гърдата може да бъде излекуван.
Правят ли се генетични тестове
„Това е една от болезнените ми теми. Да, правят се такива тестове, но не са организирани от държавата. Тук, доколкото има някаква организация, тя е между нас, лекарите, заедно с малката роля на някои от фармацевтичните фирми, които определено явно имат някакви интереси, свързани с пациентите с BRCA мутация. Известна е в по-широкото пространство като мутацията на Анджелина Джоли и води до 98% риск да се развие рак на гърдата.
Тук пак държавата не взема никакво отношение, няма финансиране и никаква организация. Контингентът, който трябва да бъде изследван целенасочено в тази посока, е приблизително 300 жени на година в България предвид честотата на тази мутация спрямо общата заболеваемост. На тях ще е подходящо да им се направи профилактична мастектомия, преди да са развили заболяването, т.е. да им се даде перспективата ракът въобще да не се случи. Имам няколко такива пациентки, които са ми се доверили и съм оперирал, преди да са се разболели
Но, за съжаление, съм оперирал и доста млади жени, които първо развиха карцином на гърдата и впоследствие, след като вече се знаеше, че имат диагнозата, им доказахме BRCA мутацията. След това имахме възможност да планираме при тях съвсем друг тип оперативна намеса, онкопластична, т.е. в по-голям обем, с премахване и на двете гърди. А това би могло да се прави съвсем целенасочено, пак под формата на скрининг, с вземане на кръвна проба и да не се стига до развитие на рака въобще. Наблягам на тези неща, защото хората остават с впечатлението, че като се махат гърдите, няма да остане нищо и едва ли не осакатяваме една такава жена. Но това въобще не е вярно. Понякога дори успяваме с една реконструктивна техника да направим млечната жлеза да изглежда по-добре
Да се замени тъканта, която се видоизменя и става на рак, с един имплант, е само въпрос на технически умения и на планиране.
И за тази техника си има определени показания. В днешно време много често диагностицираме жени с множествени тумори в гърдата. И днес прегледах една жена с два тумора. Понякога се е случвало дори да има пет огнища в една и съща млечна железа. Когато диагностирам такъв случай, където малигнизацията тръгва много екстензивно от различни места, рискувам, ако правя локални резекции, които да застъпват повече сегменти. Правейки една онкопластична операция, при която се маха целият орган, давам много, много по-голяма онкологична сигурност. По този начин отстранявам всичко, което може да се махне, и би могло потенциално да стане на рак. Така че, от тази гледна точка, въпросните операции са по-онкологично издържани.
От друга страна обаче, да правим на абсолютно всеки рак такъв тип хирургия не е оправдано, защото в съвременните стандарти, дори при инвазивен карцином, на нас ни трябва един милиметър чиста резекционна линия – не е необходимо да махаме кой знае какъв обем от гърдата. И това не би вдигнало кой знае колко риска, защото при частични операции винаги има и последваща лъчетерапия, която може и интраоперативно да се направи.
Важното е, че тези операции доказано са достатъчно онкологично сигурни. Да, винаги при частична операция броят на локални рецидиви или пък новопоявили се тумори в същата млечна жлеза ще е по-голям, защото ще го има органът и от него може нещо да тръгне. Но все пак на този етап не е оправдано този метод да се прилага поголовно“, категоричен е проф. Маслянков.
Милена ВАСИЛЕВА
