Тревожни данни за затлъстяването сред българското население изнесе по повод 4 март - Световният ден за борба със затлъстяването - проф. Здравко Каменов, началник на Клиниката по ендокринология и болести на обмяната в Университетска болница “Александровска”. 

За ефектите на затлъстяването върху черния дроб пък говори проф. Людмила Матева от Клиниката по гастроентерология в Университетска болница “Св. Иван Рилски” в София. 

- Проф. Каменов, какви са последните данни за затлъстяването?

- Човечеството е преминало през различни епохи. Днес сме в епохата на затлъстяването и диабета. В каменната ера е имало малко храна, повече физическа активност и е било студено, което също провокира енергиен разход.

Трупането на запаси с мазнина е било животосъхраняващо, било е еволюционна привилегия. Днес трупането на мазнини се обръща срещу човечеството, защото има повече храна, физическата активност е минимална и се носят дрехи, които намаляват разхода на енергия. 

Във всички страни има тенденция за увеличаване на теглото. От 1975 г. досега хората със затлъстяване в света са се увеличили три пъти. По данни от 2016 г. с наднормено тегло са 1,9 милиарда души по света над 18-годишна възраст, като 650 милиона са със затлъстяване.

Изразено в проценти, 39% от възрастното население на света е с наднормено тегло, а 13% е със затлъстяване. Особено голям проблем е затлъстяването при децата - 41 милиона деца до 5 г. са с наднормено тегло или затлъстяване, а между 5 и 19 години са 340 милиона. 

Кой продукт предотвратява затлъстяването

По данни на Световната здравна организация за България 61,7% от населението на страната над 18 г. е с наднормено тегло, което значи, че двама от трима българи имат проблем с теглото. Със затлъстяване са 24,3% от жените, а с наднормено тегло - 54,4%.

При мъжете проблемът е по-голям: 25,5% от мъжете са със затлъстяване, а 68,9% са с наднормено тегло. Вижда се, че една четвърт от българите са със затлъстяване. България заема десето място в Европа по затлъстяване на населението с 25%. 

- Какво наричате нормално тегло и затлъстяване?

- Критерий за това е индексът на телесна маса - теглото се дели на ръста, повдигнат на квадрат. Нормално тегло е при индекс на телесна маса от 18,5 до 25. Не е добре по-ниско тегло от това, защото води до други здравословни проблеми. Немалка част от младите жени са с поднормено тегло.

За наднормено тегло говорим при индекс на телесна маса от 25 до 30. Нагоре следва затлъстяване първа (30 - 35), втора (35 - 40) и трета степен (40 - 50). Когато индексът е над 50, вече имаме суперзатлъстяване. 

Индексът на телесна маса (ИТМ) не може да бъде обективен критерий при прекалено мускулести хора, а също при много високи и много ниски хора. Проблем е, че ИТМ не може да разграничава различните типове затлъстяване, които носят различен риск за здравето. Например мъжкият тип затлъстяване при жените е свързан с много по-голям сърдечносъдов риск в сравнение с крушовидния класически дамски тип. 

Проф. д-р Здравко Каменов

- Какъв е здравословният риск за хората с наднормено тегло и затлъстяване?

- Самото затлъстяване вече е включено като болест в международната класификация на заболяванията с код Е66, защото нарушава нормалното функциониране на организма, има специфични признаци и симптоми, като причинява допълнителни увреждания (или коморбидност).

Затлъстяването увеличава риска за над 200 други хронични заболявания. Най-честите сред тях са: мозъчен инсулт, дислипидемия, хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, диабет и предиабет, сънна апнея, тромбоза, подагра, артроза, стерилитет, жлъчни камъни, бронхиална астма, психични заболявания.

При индекс на телесна маса от 29 до 31 рискът за диабет се увеличава 28 пъти; от 31 до 33 рискът скача 40 пъти; от 33 до 35 увеличението е 54 пъти; над 35 рискът от диабет се увеличава 93 пъти. Знае се също, че 40% от пациентите с карциноми имат някаква форма на затлъстяване.

Доказано е, че затлъстяването убива един на 14 души в света. Това е много повече, отколкото смъртността от пътнотранспортни произшествия, терористични атаки и алцхаймер, взети заедно. 

Хубавата новина след всичко това е, че затлъстяването може да се предотврати. А с редукцията на теглото намаляват и свързаните със затлъстяването усложнения. За да се стигне до значимо повлияване на диабета, затлъстяването трябва да намалее от 3 до 10%, а за да се стигне до ремисия на диабета, редукцията на теглото трябва да е 10 - 15%, понякога и повече.

За съжаление, редукцията на теглото и задържането му в оптимални граници не става толкова лесно. Само 10% от успелите да отслабнат запазват това тегло в дългосрочен план. Всъщност в много случаи е по-лесно да се редуцира теглото, трудното е да се запази ефектът. 

- Защо е трудно да се запази редуцираното тегло?

- Когато се започне хранителен и двигателен режим, организмът е свикнал с килограмите си и започва да ги защитава. Увеличава се апетитът и се затваря енергийният разход. Проблем при редуцирането на теглото е също мнението на пациентите, че отслабването е изцяло тяхна отговорност.

Само 55% от затлъстелите са получили формална диагноза затлъстяване от техния лекар, а от получилите диагноза само на 24% е назначена проследяваща визита. Това неглижиране на затлъстяването от пациентите и от лекарите трябва да се промени. Друг проблем е поставяне на нереалистични цели за отслабване. Когато лекарят каже, че пациентът трябва да свали 20% от теглото си, това изглежда непостижимо. 

Черно злато предотвратява затлъстяването

Ефективността на промяната в стила на живот като метод за отслабване поради вече изброените причини е само 3 до 10%. Същата ефективност има и фармакотерапията. Най-ефективна е бариатричната хирургия.

В Александровска болница работи единственият в страната сертифициран (от Европейската агенция за изследване на затлъстяването) център за комплексно лечение на затлъстяването, включително и оперативно. Затлъстяването може да се избегне, да се контролира и изобщо да се премахне. 

- Какви са резултатите от бариатричната хирургия във вашата болница? При какви пациенти тя се прилага? 

- До момента на бариатрична хирургия са се подложили малко повече от 100 пациенти. По принцип показаните за такава хирургия трябва да имат индекс на телесна маса над 40 или над 35, придружен със сериозни сърдечносъдови рискови фактори.

След операцията продължаваме да следим пациентите на всеки три месеца през първата година и на всеки шест месеца през втората година, а после - веднъж годишно. Тези пациенти имат нужда от продължително мониториране, тъй като често стигат до дефицити на макро- и микронутриенти. 

Редукцията на теглото зависи от изходното тегло. Колкото по-голямо е то, толкова по-изразен е ефектът. Някои пациенти са намалили теглото си наполовина, например са били 180 - 190 кг и след бариатричната хирургия са свалили до 90 кг. Обикновено теглото се редуцира 30 - 40%, ефектът е изключително добър.  

- Връща ли се теглото при някои от тях?

- Тази операция не е чисто механично преместване на червата и намаляване обема на стомаха. Настъпва генерална промяна в начина на хранене на пациентите. Те вече не са толкова гладни. Принос за това е промяната в секрецията на чревните хормони.

От момента, в който се сложи нещо в устата, до момента на неговото усвояване, мозъкът получава обратна връзка за количеството приети калории 

Това е “оперативният контрол”. Но мозъкът получава информация и за запасите от мастна тъкан в организма. Хормонът лептин, открит през 1994 г., се секретира от мастната тъкан и непрекъснато информира мозъка какво е количеството мастна тъкан.

След бариатричната операция се увеличава секрецията от чревните клетки на хормоните глюкагонподобен пептид 1, оксинтомодулин, пептид YY и др. Отивайки в мозъка, те постъпват в центровете на хипоталамуса, които управляват апетита и го потискат. Впрочем ние даваме и фармакологичен агент, който действа на този принцип. Той е аналог на човешкия глюкагонподобен пептид 1 и се използва за потискане на апетита. 

Така че нашите пациенти си връщат теглото в съвсем минимална степен - след 50-процентна редукция на теглото то може да се върне максимум 5%. Пациентите се научават да се хранят както трябва и не изпитват нужда от големи количества храна. 

- Тези пациенти имат ли придружаващи заболявания?

- Това са хора с трета степен на затлъстяване, с индекс на телесна маса 50 - 60. На тази операция се подлагат само хора, които наистина имат нужда от екстремна редукция на теглото си. Тъкмо те имат асоциирани много заболявания. Налага се дълго да обмисляме дали изобщо да ги подложим на бариатрична хирургия, защото това все пак е операция и носи своите рискове. 

Най-често тези пациенти са с диабет. За радост, след операцията те спират терапията за диабет. Просто, защото вече имаме хирургично излекуване на диабета или поне дълготрайна и пълна ремисия. Хипертонията и дислипидемията също се повлияват положително след операцията. 

- Каква е ролята на некачествената храна за наднорменото тегло и затлъстяването?

- Качеството на храната е много важен фактор. Една от причините за епидемията от затлъстяване днес е масовото приемане на висококалорични храни, съдържащи много мазнини или въглехидрати. Тези храни дават удоволствие.

Например от изяждането на една краставичка удоволствието не е толкова голямо, колкото от един шоколадов бонбон с много въглехидрати и мазнини. Но след шоколадовия бонбон човек огладнява много по-бързо, защото се стига до максимално бързо изхвърляне на инсулин, което води до спад на кръвната захар. Включва се друг хомеостатичен механизъм, който контролира кръвната захар. 

Калифорнийски учени: Затлъстяването може да бори рака

Другият проблем е, че, когато си гладен и започнеш да ядеш подобен тип храни, от които получаваш удоволствие, изяждаш много голямо количество за единица време. Чак след 15 - 20 минути идва чувството за ситост, но дотогава си погълнал прекомерно много калории. Затова винаги съветваме пациентите да ядат бавно и моментът на насищане да дойде преди да са изгълтали голямо количество храна. 

Друг съвет е да не се хранят късно вечер, за да се избегне този ритуал да се яде, докато се гледа сериалът по телевизията. След това хората обикновено си лягат, без никакъв разход на енергия. Вечерята трябва да се редуцира максимално и да е в по-ранните часове.   

- Прави ли се нещо в България за превенция на детското затлъстяване?

- Мога да кажа какво трябва да се прави. А неговото изпълнение е ангажимент на цялото общество и на родителите. 70% от момчетата и 90% от момичетата в България имат ниска физическа активност. Така че първото, което трябва да се направи, е да се увеличи физическата активност при децата.

Много често седенето пред компютъра се съчетава с похапването на джънк фуд. Често в лавките срещу училищата тези храни се продават, а в самите школа не се предлага особено полезна за детското здраве храна. Ако се промени това, може да очакваме превенция на детското затлъстяване.

Затлъстяването има и генетични причини. При двама родители със затлъстяване с 13,6% се увеличава рискът за детето да бъде с наднормено тегло и затлъстяване, когато достигне зрелост. Но не са виновни само гените. Те са само една макрорамка, а къде ще се позиционира човек в нея, зависи от начина му на живот. 

Важни са традициите в семейството. Ако и двамата родители в семейството са затлъстели, явно начинът им на хранене не е добър и са обездвижени. Това са битови епигенетични фактори.  

Проблемът е, че голяма част от родителите нямат навици за правилно хранене и за физическа активност. А когато се допусне затлъстяване при децата, след това в зряла възраст те трудно ще овладеят наднорменото тегло. 

Проф. д-р Людмила Матева: Натрупаните мазнини на корема са в тясна връзка с чернодробната стеатоза 

- Проф. Матева, как се отразява затлъстяването върху черния дроб?

- Коремното затлъстяване е в тясна връзка с неалкохолната стеатоза на черния дроб. Тя се дължи на натрупването на триглицериди в черния дроб. В част от случаите възниква и възпаление с фиброза (при неалкохолен стеатозен хепатит) и прогресия на заболяването, до чернодробна цироза и дори до първичен рак на черния дроб. 

Затлъстяването засилва фиброзата в черния дроб и при други хронични чернодробни заболявания, например алкохолно увреждане, хронични вирусни хепатити С и В. 

- Как се диагностицира чернодробната стеатоза?

- Повишеното отлагане на мазнини в дроба се доказва чрез ехографско изследване на корема. Необходимо е изключване на друго чернодробно заболяване и повишен прием на алкохол.

Най-често стеатозата на черния дроб протича безсимптомно. Но при съмнение за прогресивно заболяване се обсъжда вземане на чернодробна биопсия с хистологично изследване.

- Как може да се справим със стеатозата?

- Намаляването на телесната маса поне със 7% може да намали натрупването на мазнини в черния дроб. На пациентите се препоръчва повишена двигателна активност с аеробно натоварване (тичане, каране на колело) поне 240 - 350 минути седмично и ходене пеша минимум по един час дневно. Анаеробното статично натоварване във фитнеса намалява притока на кислород в черния дроб и влошава функциите му. 

Препоръка за начина на хранене е да се намали калорийният внос с 500 - 1000 ккал на ден, да се намали също приемът на животински мазнини и въглехидрати, да се избягват бързите храни, сладкишите, колбасите, полуфабрикатите, генномодифицираните храни, безалкохолните напитки с фруктоза. За сметка на тях трябва да се увеличи приемът на храни, богати на фибри, на антиоксиданти и омега-3 мастни киселини. 

Най-подходяща е Средиземноморската диета.

Невинаги обаче движението и здравословното хранене са достатъчни за редуциране на затлъстяването при хората с индекс на телесна маса над 25. В тези случаи може да се включи медикаментозна терапия и бариатрична хирургия. 

- Какви медикаменти се използват?

- Медикаментите са два основни типа - които повлияват централната нервна система и намаляват апетита и които действат периферно и влияят на стомашно-чревния тракт. 

Що се отнася до бариатричната хирургия, тя се използва само при пациенти с екстремно затлъстяване и представлява редуциране обема на стомаха или свързването на хранопровода и червата. Това води до намаляване на апетита и на количеството приемана храна. 

Мара КАЛЧЕВА