Гинекологията е една от основните области, в които се прилага роботизираната хирургия. С нея могат да бъдат лекувани пациентки както с доброкачествени, така и със злокачествени гинекологични заболявания. Роботизираната система е предпочитан хирургичен метод при рак на ендометриума, на маточната шийка, на яйчника в начален стадий, някои доброкачествени състояния, като ендометриоза, миома на матката, свличане на женските полови органи и други гинекологични интервенции.
За предимствата на робота “Да Винчи” в акушер-гинекологията разговаряме с д-р Лъчезар Танчев, д.м., хирург в Отделението по обща и онкологична гинекология, тазова хирургия и акушество в “Аджибадем Сити Клиник болница Токуда”.
Акушер-гинекологът д-р Лъчезар Танчев е с над 10-годишен опит в роботизираната хирургия и е участвал в повече от 1000 операции с робота “Да Винчи”. Той концентрира професионалните си интереси в областта на минималноинвазивната хирургия (роботизирана, лапароскопска и хистероскопска), онкогинекологията и урогинекологията. Защитава дисертация на тема “Лапароскопска и роботизирана анатомия на малък таз при онкогинекологични операции” в Медицински университет - Плевен, където последователно е докторант, асистент, главен асистент и началник на Отделение по онкогинекология.
Д-р Танчев е член на екипа, въвел роботизираната хирургия в България през 2008 г. в Медицински университет - Плевен, където работи до 2017 г., когато става част от екипа на “Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда” при стартирането на роботизираната програма в болницата. Преминал е сертификационни курсове по роботизирана хирургия в Страсбург, Франция и Истанбул, Турция. Има квалификационни курсове по лапароскопия, хистероскопия, колпоскопия, ехографска диагностика, оперативна урогинекология (Дрезден и Aйхщет, Германия; Виена, Австрия).
Д-р Танчев има над 60 публикации в български и чуждестранни научни списания и повече от 70 доклада от конгреси и конференции. Член е на национални и международни професионални дружества.
- Роботите навлизат все повече във всекидневието на хората, но как функционират те в хирургията, д-р Танчев?
- Роботизирана хирургия всъщност, е минималноинвазивно лечение, при което през отвори на коремната стена - около 7-8 милиметра, се прониква с тръбички, през които преминават инструменти и камера. С камерата се гледа в оперативното поле, а инструментите се движат посредством микроманипулатори. Те имат много голяма свобода на движение, с което всъщност, превъзхождат лапароскопската хирургия и имат несъразмерни предимства, особено за такива зони, които са трудно достъпни и изискват по-голяма прецизност.
- За какви гинекологични заболявания е подходящ роботът “Да Винчи”, с който работите?
- На практика, този вид хирургия е подходящ както за доброкачествени, така и за злокачествени заболявания. По-често я използваме при малигнените (злокачествените) заболявания, тъй като там се налага да се работи в пространства, които са съвсем малки като обем, има жизненоважни структури, кръвоносни съдове, нерви и т.н.
В България роботизираните операции на раковите състояния се поемат от Националната здравноосигурителна каса - това са рак на ендометриума, на маточната шийка, ранните стадии на рак на яйчника... За съжаление, по-често пациентите с рак на яйчника се диагностицират по-късно и радикалното оперативно лечение е обект на отворена хирургия.
- За какви случаи не е подходяща роботизираната хирургия?
- Неподходящи за метода са злокачествени овариални тумори след втори стадий, както и сарком на матката. При много голяма миоматозна матка (достигаща на нивото на пъпа) минималноинвазивната интервенция също е трудно изпълнима и предпочитаме отворен достъп. Всички тези ситуации трябва да се оценят от хирурга в предоперативното планиране.
- Голям проблем при дамите са миомите. Роботизираната хирургия подходяща ли е за тяхното отстраняване?
- Миомните възли са доброкачествени тумори на матката и едно от най-честите патологични състояния, които срещаме в практиката. Лечението на миомите, когато обсъждаме оперативно лечение, има няколко варианта. Те могат да бъдат оперирани отворено, с лапароскопски или роботизиран достъп. Всеки тип достъп има своите предимства при конкретната ситуация и следва да се избере най-подходящият след разясняване на предимствата и недостатъците на всеки един от тях.
Може да бъде извършена органосъхраняваща операция - т.е. да се отстрани само миомният възел или възли, или по-радикална такава, при която се отстранява цялата матка - т.нар. хистеректомия. Това е една от най-честите операции в гинекологията, поради факта, че миомните възли обикновено са множествени и се развиват във възрастта след приключване на репродуктивните планове на жената. Ако се използва роботизирана хирургия, предимства са по-добрият шев, благодарение на по-голямата манипулативност на инструментите и по-сигурното, и бързо отстраняване на по-големи възли, в сравнение с лапароскопска хирургия.
- Напоследък все повече млади момичета се диагностицират с ендометриоза. Могат ли те да бъдат оперирани с робота “Да Винчи”?
- Ендометриозата е заболяване, което има много различен и непредсказуем ход - при голяма част от пациентите се изявява ограничено в яйчника, докато при други наблюдаваме засягане на структурите на таза, черва, пикочен мехур и т.н. Заболяването има различни стадии и тежест, и може да се изравни по степен на сложност с онкологичната хирургия.
Роботизираната хирургия е особено полезна при случаи с дълбока ендометриоза, когато се налага дисекция на структурите в малкия таз, поради по-добрата визуализация, както и възможност за свобода на движения на инструментите, наподобяващи тези на човешката ръка.
- Какви са предимствата на роботизираната пред другите видове хирургии?
- Сравнение по-скоро може да направим между минималноинвазивните методи - ако обединим лапароскопските и роботизираните интервенции, и отворената хирургия, където има чувствителна разлика. Възстановяването след лапароскопски и роботизирани интервенции протича по сходен начин. Разликата е в по-голямата прецизност на хирургията с “Да Винчи”. Разбира се, лапароскопията се използва от 80-те години на миналия век, така че 40 години са доста време за нейното усъвършенстване и усвояване.
Но пред отворената или т.нар. конвенционална хирургия предимствата са много - бързото възстановяване, козметичният ефект, по-малък риск от хернии. При отворената хирургия кръвозагубата е по-голяма, докато в лапароскопската стремежът е да има малко или никакво кървене. Предимството на минималноинвазивната интервенция е, че виждаме увеличени структурите и съдовете, и можем да ги коагулираме, преди да сме нарушили целостта им, което предизвиква кървене. Освен това, при този вид операции, травмата върху коремните органи е по-малка и в последствие има и по-малко сраствания.
- А какви усложнения могат да настъпят при интервенция с “Да Винчи”?
- Най-общо, усложненията са общите за всички видове хирургия, като честотата и сериозността им са в пряка зависимост от опита на екипа. Те са свързани основно с кървене, с травма на някои съседни структури и органи, с анестезията. По отношение на техниката производителят е помислил за различни системи, които да предпазят от неволно движение или от технически проблем.
Поддръжката на системата “Да Винчи” включва подмяна на работните компоненти през определен период от време и експлоатация, така както се прави и при самолетите. От началото на тази година (бел. ред. 2021 г.) имаме възможност да работим с най-съвършенния модел роботизирана система към момента - DaVinci Xi. Тази система притежава принципни предимства пред предшествениците си “Si” и по-бюджетния модел “Х”.
С нея лесно можем да работим в различни зони на коремната кухина и така да извършваме по-големи по обем интервенции, когато е необходимо, както и лесно да сформираме интердисциплинарни екипи. Това може да се изпълни в рамките на една операция, когато пациентът има заболявания, които са обект на различни специалности. Така често в интерес на пациента в рамките на една интервенция успяваме да разрешим няколко хирургични състояния.
- Преди интервенцията пациентката нуждае ли се от някаква специална подготовка, необходима ли е следоперативна терапия?
- Преди роботизираната хирургия трябва да има консултация с хирурга, който ще оперира. След това в подготовката няма нещо по-специално, освен в случаите, когато пациентката е кървяла дълго време и трябва да се възстанови хемоглобинът в нормални граници, както и железните депа в организма.
При всички онкологични заболявания задължително се прави предварително образно изследване - скенер или магнитен резонанс. Назначава се дата за операция, пациентката постъпва ден по-рано в отделението, където се извършват всички необходими лабораторни изследвания, както и почистване на червата. Вечерта преди операцията пациентката не се храни, а от полунощ не приема течности.
В първия ден след операцията пациентката е в покой, ако е необходимо се дават и обезболяващи средства, въпреки че болката е с по-слаб интензитет от тази при операциите с разрез. Раздвижването и захранването се случват на втория ден след операцията. Реално на третия ден пациентката може да се прибере вкъщи, но поради изискване на Здравната каса за изпълнение на минимален болничен престой, се изписва на четвъртия ден след операцията.
- Какво е финансирането на роботизираните операции за злокачествени и доброкачествени заболявания? Поема ли се от Здравната каса?
- Здравната каса има клинични пътека за роботизирана хирургия при онкогинекологични заболявания и в някои случаи - при доброкачествени образувания и затлъстяване. Към момента има въведен разрешителен режим и за всички случаи представяме документи пред комисия в Здравната каса (образно изследване - скенер, магнитен резонанс; решение от онкокомисия, гинекологичен преглед, информирано съгласие и писмо от болничната администрация). При пациентите с доброкачествени заболявания, роботизираните операции в повечето случаи се дофинансират от пациента.
Румяна СТЕФАНОВА
